Lespoints forts de notre solution. Des missions collectives de quelques jours Ă  12 mois, ciblĂ©s selon vos besoins de dĂ©veloppement L’expertise terrain de nos Ă©quipes Ă  l’étranger et de nos partenaires pour concrĂ©tiser les opportunitĂ©s business locales; Nos chiffres clĂ©s. 20 missions internationales rĂ©alisĂ©es par an (en moyenne) Les spĂ©cialistes sont lĂ  pour vous aider en direct. Toute l'actualitĂ© sur Samsung Galaxy Core Prime Value Edition dans nos articles. Les experts sont Ă  votre disposition pour vous aider. Trier ou enlever simplement les icĂŽnes de votre Samsung Galaxy Core Prime Value EditionRetirer des icĂŽnes de votre Samsung Galaxy Core Prime Value EditionLa solution radicale dĂ©sinstaller l’application de l’icĂŽneDĂ©placer une icĂŽne sur votre Samsung Galaxy Core Prime Value EditionAjouter des icĂŽnes sur votre Samsung Galaxy Core Prime Value EditionCrĂ©er des dossiers pour vos icĂŽnes et applicationsOptimiser au mieux ses icĂŽnes sur les diffĂ©rents Ă©cransInstaller un nouveau systĂšme de dĂ©marrage sur Samsung Galaxy Core Prime Value Edition Comment trier et enlever les icĂŽnes sur Samsung Galaxy Core Prime Value Edition Que ce soit pour trier vos icĂŽnes, les enlever, ou encore gĂ©rer votre Ă©cran Ă  vos souhaits, nous vous guidons dans cet article comment procĂ©der. Vous souhaitez peut-ĂȘtre trier ou enlever des icĂŽnes sur l’écran principal ou l’écran secondaire de votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition. Trier ou enlever simplement les icĂŽnes de votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition Une fois la mĂ©thode acquise, il est assez trĂšs simple d’ajouter, retirer ou dĂ©placer des icĂŽnes Ă  souhait depuis les Ă©crans par dĂ©faut de votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition. Retirer des icĂŽnes de votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition Pour retirer une icĂŽne, il vous faut la maintenir appuyĂ©e quelques secondes avec votre doigt, puis de la dĂ©placer dans l’onglet Retirer’ ou Supprimer’ en bas de votre Ă©cran. Il peut ĂȘtre difficile d’effectuer cette opĂ©ration les premiĂšres fois, aussi nous vous conseillons de maintenir fermement votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition de l’autre main. Faites-vous Ă©pauler en cas de soucis. La solution radicale dĂ©sinstaller l’application de l’icĂŽne Une solution radicale peut consister Ă  dĂ©sinstaller l’application reliĂ©e Ă  l’icĂŽne non ce faire, vous pouvez passer par le menu ParamĂštres’, puis aller dans le Gestionnaire d’applications’. Une maniĂšre plus rapide de le faire est encore est de maintenir l’icĂŽne longuement appuyĂ©e puis de la dĂ©placer vers l’onglet DĂ©sinstaller’ en haut Ă  gauche de l’écran de votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition. Attention, toutes les versions d’Android ne proposent pas cette derniĂšre fonctionnalitĂ© cependant. N’hĂ©sitez pas Ă  vous rapprocher d’un expert en cas de difficultĂ©s. DĂ©placer une icĂŽne sur votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition Pour dĂ©placer une icĂŽne correspondant Ă  un lien ou une application, il vous suffit de la maintenir enfoncĂ©e quelques secondes comme prĂ©cĂ©demment. Cependant, au lieu de mettre l’icĂŽne dans le dossier Supprimer’, il vous faudra la faire bouger lĂ  ou vous le souhaitez. Si vous voulez qu’elle apparaisse sur un autre Ă©cran, alors amenez lĂ  sur la frontiĂšre gauche ou droite de l’écran. Puis, relĂąchez l’icĂŽne une fois le bon Ă©cran atteint. Ajouter des icĂŽnes sur votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition Pour ajouter des icĂŽnes, le mieux est d’aller sur l’écran de votre choix, puis de maintenir longuement appuyĂ© avec votre doigt un espace libre de l’écran. Vous aurez alors la possibilitĂ© d’ajouter une icĂŽne de Widget, Raccourci internet, ou encore d’Apps. CrĂ©er des dossiers pour vos icĂŽnes et applications CrĂ©er des dossiers vous permettra de gĂ©rer au mieux les icĂŽnes sur le Samsung Galaxy Core Prime Value Edition. Maintenez appuyĂ© quelques secondes un espace libre de votre Ă©cran d’accueil. Une option va alors apparaĂźtre pour crĂ©er un dossier. SĂ©lectionnez cette option. Une fois le dossier créé, vous pourrez glisser et dĂ©poser vos icĂŽnes entre vos Ă©crans et vos dossiers. Des applications sont mises Ă  disposition sur le Play Store de votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition pour gĂ©rer les mieux est de taper une requĂȘte correspondante dans la barre de recherche du Play Store, puis de lire les nouvelles applications sortent rĂ©guliĂšrement sur ce thĂšme. Optimiser au mieux ses icĂŽnes sur les diffĂ©rents Ă©crans Pour une meilleure optimisation de votre Samsung Galaxy Core Prime Value Edition, nous vous recommandons d’avoir le maximum d’icĂŽnes par Ă©cran. Ceci vous permettra d’obtenir le minimum d’ lĂ  vous pourrez naviguer plus vite entre les diffĂ©rents Ă©crans et icĂŽnes. Installer un nouveau systĂšme de dĂ©marrage sur Samsung Galaxy Core Prime Value Edition Des applications vous permettent de gĂ©rer vos icĂŽnes par un autre moyen en crĂ©ant un systĂšme de applications disponibles dans le Play Store vous permettent de crĂ©er des barres de navigation, des accĂšs personnalisĂ©s et une meilleure gestion des icĂŽnes. Toutes les Ă©quipes d'experts sont Ă  votre disposition si besoin de plus de renseignements. Retrouvez tous nos articles sur Samsung Galaxy Core Prime Value Edition pour vous aider. En cas de panne, la garantie pourrait finalement vous ĂȘtre d'un bon secours. Ilfaut ĂȘtre abonnĂ© Ă  l'offre Amazon Prime (5,99 euros par mois ou 49 euros par an) ; Rendez-vous sur le site connectez-vous ; Dans l'onglet Des jeux, du butin, partez Ă  la pĂȘche aux contenus offerts. See other formats ÂŁĂȘÂŁ^ FcAtr CoUege of ÇfjpsfĂźcianĂźf anb ĂȘ>urfleons; Hibrarp TRAITÉ PRATIQUE DES HERNIES. ti, DE L'IMPRIMERIE DE GELLOT, ^ - -W-J /^^^-tf ^/p-^^^'Z^.^^-^^^Z.^^' '3 PRÉFACE DU TRADUCTEUR. L'ouvrage dont Je publie la traduction parut en Italie j^endant les annĂ©es i8og et 1810, sous le litre modeste de MĂ©moires ana-^ iomiques et ehirurgĂźcaujo sur les Her-^ nies ij chacune des livraisons Ă©toit com- posĂ©e d'un cahier ou fascicule y de format in-folio atlantique , imprimĂ© avec le plua grand soin Ă  l'Imprimerie Royale de Milan y et ornĂ© de superbes gravures reprĂ©sentant les objets de grandeur naturelle. On aime avoir lesbeaux-arts concourir avec la typographie Ă  rĂ©pandre et Ă  embellir les ^productions du gĂ©nie, surtout lorsque celles- \ ci joignent au mĂ©rite littĂ©raire le mĂ©rite- 1 bien plus prĂ©cieux d'Ă©tendre et de perfec-» rtionner nos connoissances sur un sujet qui ^,.;, — - - . — I - . . ^^ I _ — I III ^1 M II ' »- S » i SuWernie Memorie anatomico-chirurgiche di Astq,* Ă» f - V} PRÉFACE se rapporte directement Ă  la conservation ou au bonheur des hommes. Aussi je regrette de n'avoir pu faire passer dans notre langue l'ouvrage de l'illustre Professeur de Pavie avec toute la magnificence de l'Ă©dition ita- lienne. Je n'ai conservĂ© de ce luxe d'impres- sion et de gravure que ce qui pouvoit se concilier avec l'intention que j'avois , de mettre Ă  la portĂ©e des Ă©tudians un livre qui ne leur sera pas moins utile cpi'aux praticiens les plus exercĂ©s. Si, pour atteindre Ă  ce but, il a fallu supprimer ou rĂ©duire quelques ornemens des planches , j'ose espĂ©- rer que ce lĂ©ger inconvĂ©nient se trouvera compensĂ© par plusieurs avantages. L'Ă©dition française sera moins belle, sans doute, que l'originale; mais elle sera tout aussi com- plĂšte , et d'un usage bien plus commode pour l'Ă©tude , ne fĂ»t-ce que par la diffĂ©- rence du format. J'y ai ajoutĂ© des sommaires en tĂȘte de chaque paragraphe , des notes marginales ^ DU TRADUCTEUR. rij des titres courans , et une table les matiĂšres aussi Ă©tendue que le comportoit la nature de l'ouvrage. Plusieurs supplĂ©mens qui avoient paru sous le titre Ă ' appeiidice Ă  la fin du dernier fascicule y ont Ă©tĂ© refondus dans les diverses parties du texte auxquelles ils avoienl Ă©tĂ© destinĂ©s par l'auteur, quia bien voulu me faire connoĂźtre ses intentions Ă  ce sujet* L'Ă©rudition mĂ©dicale est aujourd'hui un cliamp immense, dans lequel il est presqu'im- possible de ne pas s'Ă©garer, si ion n'est conduit dans ses recherelies par des indications bien sĂ»res et bien prĂ©cises. On doit donc exiger l'exactitude la plus scrupuleuse dans les cita- tions. Celles qui se trouvent dans l'ouvrage de M. Scarpa Ă©tant trĂšs-nombreuses et trĂšs- importantes 5 je me suis imposĂ© l'obligation de les vĂ©rifier toutes , dans la crainte de co- pier quelques erreurs qui pouvoient s'y ĂȘtre glissĂ©es. Lorsque j'ai trouvĂ© des passages d'au- teurs français traduits littĂ©ralement dans le texte italien, au lieu de les traduire une ynj PRÉFACÉ seconde fois , j'ai transcrit avec des guĂźl- lĂ©mets les propres expressions des auteurs citĂ©s et comme les travaux des chirurgiens français sur les hernies ont Ă©tĂ© rais Ă  con- tribution par M. Scarpa bien plus que ceux des chirurgiens d'aucune autre nation ^ il en rĂ©sulte que , dans ma traduction ^ la plupart des faits citĂ©s par Fauteur Ă  l'appui des nouvelles thĂ©ories qu'il Ă©tabht^ sont racontĂ©s par ceux mĂȘme qui les ont observĂ©s , ce qui est , je pense , un avantage rĂ©el. Quelquefois , en coUationnant des pas- sages citĂ©s textuellement , avec les ouvrages d'oĂč ils Ă©toient extraits ^ j'ai trouvĂ© des phrases supprimĂ©es que j'ai cru devoir rĂ©ta- blir. Lorsqu'au contraire les suppressions toient peu importantes , je les ah laissĂ© sub- sister , en ayant soin de les indiquer par quelques points suspensifs. Toutes les planches ont Ă©tĂ© conservĂ©es , et rĂ©duites Ă  des dimensions proportionnĂ©es au format que nous avions adoptĂ© pour le texte^ DU TÏlÂDtrCTETlĂźl. Ăź* Celles qui reprĂ©sentent les diffĂ©rentes enve- loppes des hernies inguinale et crurale , et les principaux rapports de ces espĂšces de her- nies, soit avec l'artĂšre Ă©pigas trique , soit avec les vaisseaux spermatiques , sembloient d'a- bord ne pouvoir se prĂȘter Ă  une pareille rĂ©- duction 5 sans perdre une grande partie de leur mĂ©rite. En effet , n est-il pas trĂšs-impor- tant pour le chirurgien qui consultera ces planches avant d'entreprendre une opĂ©ration des plus dĂ©licates , d'y voir dans leur situa- tion et dans leur grandeur naturelles les par- lies qu'il se propose de diviser , et les vais- seaux qu'il doit Ă©viter ? J'ai prĂ©venu une objection aussi solide, en faisant calquer ces planches sur celles de l'Ă©dition originale pour les rĂ©duire aux dimensions convena- bles 5 il a suffi d'en retrancher les drape- ries et quelques autres accessoires qui ajou- toient 5 il est vrai , Ă  la beautĂ© de la gra- vure, mais qui Ă©toient inutiles pour l'intelli- gence de l'objet principal. Les autres plan- ches ont Ă©tĂ© entiĂšrement rĂ©duites , et elles X PRÉFACÉ pouvoleiit rĂ©tre saris rien perdre de leur utU litĂ«. La beautĂ© de lexĂ©cution supplĂ©era Ă  la grandeur des figures 5 et je ne crains pas d'assurer qu'on distinguera sans peine jus- qu'aux moindres dĂ©tails des parties qu'elles reprĂ©sentent. Au reste , cette assertion sera d'autant plus facile Ă  vĂ©rifier, que j'ai con- servĂ© exactement, dans le texte et dans l'expli- cation des planches, toutes les lettres qui ren- voient aux figures, dans le mĂȘme ordre oĂč l'auteur lui-mĂȘme les a placĂ©es ; de sorte qu'en lisant la traduction , on pourroit indif- fĂ©remment se servir des planches qui l'ac- compagnent , ou de celles de l'Ă©dition ita- lienne. Les dĂ©tails dans lesquels je viens d'entrer* pourront paroi tre minutieux ; mais je devois compte au public des changemens que j'ai faits dans un ouvrage qui ne m'appartient pas si, malgrĂ© tous mes soins, j'ai mĂ©ritĂ© quelques reproches , il est juste qu'ils retom- bent uniquement sur moi , et que mes fautes BU Ăźj ne puissent ĂȘtre imputĂ©es Ă  l'illustre auteur que j ai traduit. Plusieurs personnes ont cru que la traduc- tion que je publie Ă©toit une rĂ©impression de celle qui a paru par fragmens dans la Biblio- thĂšque mĂ©dicale ^ et dont Tauteur , homme de beaucoup de mĂ©rite , que j'ai l'avantage de connoitre personnellement , dĂ©sire garder l'a- nonyme. Ne voulant pas m'attribuer le travail d'autrui , je dĂ©clare que je n'ai eu aucune part Ă  cette derniĂšre traduction. Les personnes qui prendront la peine de la comparer avec la mienne , se convaincront aisĂ©ment qu'il n'y a aucun rapport entre l'une et l'autre. On trouvera Ă  la suite de l'ouvrage de M. Scarpa une Note sur une nouvelle espĂšce de hernie y qui m'a Ă©tĂ© communiquĂ©e par M. Laennec , membre de la sociĂ©tĂ© de la fa- cultĂ© de mĂ©decine. J'y ai joint aussi un MĂ©- moire sur une terminaison particuliĂšre de la gangrĂšne dans les hernies ^ que j'ai lu Ă  la mĂȘme sociĂ©tĂ© au commencement de cette iĂźj PrĂ©facĂ© Dti traditcteuĂš. annĂ©e il est accompagnĂ© d'une planche des* ^ sinĂ©e d'aprĂšs nature, et gravĂ©e au pointillĂ© par un habile artiste* Ces deux MĂ©moires, qui renferment quelques faits nouveaux ^n a- voient pas asse^ d'Ă©tendue pour ĂȘtre publiĂ©s isolĂ©ment» On a j ugĂ© qu ils pourroient deve- nir plus utiles Ă©tant placĂ©s Ă  la suite d'un ouvrage que son importance et la grande cĂ©lĂ©britĂ© de lauteur feront rechercher de tous les chirurgiens. TstĂźs , i i*' noyembre i^iu / PRÉFACE DE L'AUTEUR. J-JES brillans progrĂšs que la chirurgie a faits de nos jours, ne sont, Ă  proprement parler, que les rĂ©sultats des observations d'anatomie pathologique , c est-Ă -dire, des comparaisons exactes de l'Ă©tat naturel de nos organes avec leurs diverses maladies , qui peuvent dĂ©- pendre d'une altĂ©ration de texture , d'un dĂ©rangement de fonctions, d'une solution de continuitĂ©, ou d'un changement de situation. C'est de ces rĂ©sultats importans que se dĂ©dui- sent , comme autant de corollaires , les mĂ©- thodes curatives le^ plus rationnelles dont s'est enrichie la chirurgie moderne ; mĂ©- thodes auxquelles nous devons aussi le per- fectionnement des opĂ©rations. Il existe , Ă  la vĂ©ritĂ© , un certain nombre d'opĂ©rations chirurgicales, qui ne demandent, pour ĂȘtre exĂ©cutĂ©es avec promptitude et sĂ»- retĂ©, que des connoissances purement anato- miques j mais, dans beaucoup d'autres, le chi- rurgien ne peut se promettre du succĂšs , lors mĂȘme qu'il seroit trĂšs-iustruit en anatomie, ĂŻ PRÉFACE s'il 11 a pas fait une Ă©tude particuliĂšre des nom- breux changemens de position , et des altĂ©ra- tions de texture dont sont susceptibles les parties sur lesquelles il doit opĂ©rer s'il n'est pas Ă©clairĂ© sur tous ces points, de fausses ap- parences pourront Ă©garer son jugement, et le faire tomber dans des erreurs, quelquefois trĂšs-graves et irrĂ©parables. Veut-on une preuve bien convaincante de cette vĂ©ritĂ©, il suffit de jeter les yeux sur les diffĂ©rentes espĂšces de hernies , et sur leurs nombreuses complications. AssurĂ©ment au- cun anatomiste ne croiroit que l'intestin cƓ- cum, naturellement fixĂ© dans le flanc droit y et la vessie urinaire , situĂ©e dans le fond du bassin , puissent Ă©prouver , sans se dĂ©chirer , un dĂ©placement assez considĂ©rable pour sor- tir par l'anneau inguinal , et descendre j usque dans le scrotum; que le mĂȘme intestin cƓ- cum vienne de la rĂ©gion iliaque droite se por- ter jusqu'Ă  Tombilic , franchir cette ouver- ture , et former une hernie ombilicale; qu'on ait vu le colon droit sortir du ventre par TanneĂ u inguinal gauche , et le colon gauche par l'anneau droit ; que le foie , la rate, l'ovaire soient quelquefois les parties DE L'AUTEUR. 3 contenues dans les hernies ombilicale , ingui- nale, et fĂ©morale ; que l'intestin cƓcum puisse s'invaginer dans le colon, et ĂȘtre expulsĂ© par Tanus 5 quereslomac , poussĂ© Ă  travers le dia- phragme , forme une hernie Ă  l'intĂ©rieur de la poitrine; que l'Ă©piploon ou l'intestin, ou ces deux parties ensemble, s'ouvrent quelquefois une issue hors du ventre , parle trou sous-pu- bien , ou par l'Ă©chancrure sacro-ischiatique ; qu'une anse de l'intestin grĂȘle, aprĂšs s'ĂȘtre en^ gagĂ©e dans l'anneau inguinal, ou au-dessous de l'arcade fĂ©morale , ait souffert un Ă©trangle- ment des plus violens , sans intercepter le cours des matiĂšres dans le canal intestinal; que Ton trouve enfin, dans c[uelques circonstan- ces, l'intestin et l'Ă©piploon en contact immĂ©- diat avec le testicule, Ă  l'intĂ©rieur de la tunique vaginale, sans qu il y ait eu la moindre dĂ©chi- rure de cette tunique. Ces faits , et plusieurs autres analogues, sont tellement surprenans, qu'on les regarderoit encore comme incroya- blesj s'ils n'avoient Ă©tĂ© constatĂ©s, par de nom- breuses observations, sur les individus affectĂ©s de hernie leur possibilitĂ©, j'aime Ă  le rĂ©pĂ©- ter, n'eĂ»t pas mĂȘme Ă©tĂ© soupçonnĂ©e par l'ana- tomiste ni par le physiologiste. 4 PRÉFACE Si les anciens chirurgiens n'avoient que des idĂ©es trĂšs-bornĂ©es, inexactes, ou mĂȘme abso- lument fausses, sur la nature des hernies, cela tenoit, sans doute , au dĂ©faut d'observations pathologiques, bien plus qu'Ă  l'imperfection des connoissances anatomiques ; mais il n'en rĂ©sultoit pas moins que leurs mĂ©thodes cura- tives ne pouvoient ĂȘtre qu'imparfaites et dĂ©fec- tueuses sous tous les rapports. Ils connois- soient, par exemple , assez bien les diffĂ©rentes enveloppes du testicule ; mais ils ne savoient pas dĂ©terminer avec prĂ©cision de quelle ma- niĂšre la hernie inguinale descend dans le scro- tum, et sous quelles tuniques elle se dĂ©ve- loppe. Ils ne connoissoient pas mieux les rap- ports de situation et de connexion qui s'Ă©ta- blissent entre les viscĂšres dĂ©placĂ©s, le cordon sperma tique , et le sac herniaire proprement dit. Dans cette incertitude , n^ pouvant garan- tir la conservation du cordon spermatique et du testicule, ils n'employoient, pour guĂ©rir la hernie inguinale, d'autres procĂ©dĂ©s que la liga- ture , la cautĂ©risation , ou la castration ; et tandis qu'ils avoient recours Ă  ces opĂ©rations cruelles , pour la cure de la hernie inguinale simple, ils laissoient pĂ©rir sans secours les DE L'AUTEUR. 5 individus chez lesquels cette mĂȘme hernie venoit Ă  s'Ă©trangler. A mesure que les obser- vations pathologiques se sont multipliĂ©es , et qu'on a fait des recherches exactes sur les cadavres des sujets affectĂ©s de hernie, on a reconnu les vĂ©ritables rapports de l'anneau inguinal avec le sac herniaire , et de cekii-ci avec les viscĂšres qu'il contient, de mĂȘme qu'avec les enveloppes propres et communes du testicule et du cordon spermatique. DĂšs lors la castration a Ă©tĂ© rejetĂ©e on a substituĂ© Ă  ce procĂ©dĂ© violent , dans la hernie ingui- nale simple , un moyen mĂ©canique fort doux, qui est le bandage ; et dans ces cas extrĂȘmes et terribles , oĂč les symptĂŽmes de l'Ă©trangle- ment rendent l'opĂ©ration indispensable , on s'est contentĂ© de faire rentrer dans le ventre les viscĂšres dĂ©placĂ©s, aprĂšs avoir dĂ©truit fĂ©- tranglement au moyen d'une incision , faite avec les prĂ©cautions convenables pour laisser intacts le cordon spermatique et le testicule» MalgrĂ© ces grands progrĂšs delĂ  science, dans la thĂ©orie comme dans le traitement des hernies , nous sommes obligĂ©s de convenir que cet important sujet n'a pas Ă©tĂ© appro- fondi avec le mĂȘme soin dans toutes ses par- 6 PRÉFACE lies. En chirurgie , comme dans toutes les sciences fondĂ©es sur l'observation , il y a cer- tains points surlesc[uels il reste, pendant long- temps , de l'incertitude et de TobscuritĂ©. On ne parvient Ă  ]es Ă©claircir entiĂšrement qu'Ă  l'aide d'observations et d'expĂ©riences faites Ă  plusieurs reprises, souvent rĂ©pĂ©tĂ©es, et modi- fiĂ©es de diverses maniĂšres. En suivant une pa- reille marche, en multipliant les comparaisons et les reclierclies, avec un vif dĂ©sir de perfec- tionner ses coniioissances , on parvient Ă  dĂ©- couvrir, dans le sujet dont on s'occupe, quel- ques circonstances qui avoient Ă©chappĂ© Ă  l'attention des observateurs , ou qui avoient Ă©tĂ© nĂ©gligĂ©es comme peu importantes Ă  con- noitre. Ces circonstances , souvent trĂšs-mi- nutieuses en apparence , contribuent singu- liĂšrement Ă  porter dans les dĂ©tails de la science la dĂ©monstration et l'Ă©vidence. C'est , en gĂ©nĂ©ral , ce qui est arrivĂ© pour la pathologie des hernies , et particuliĂšrement de celle qu'on nomme inguinale et scro- tale. Je suis portĂ© Ă  croire que, dans la des- cription de cette maladie , on a nĂ©ghgĂ© comme inutiles plusieurs circonstances qui Ă©toient nĂ©anmoins trĂšs-propres Ă  rĂ©pandre du jour DE L'AUTEUR. 7 sur sa vĂ©ritable nature ; et voici les raisons qui me le persuadent. i^.Les auteurs les plus dis-^ lingues n'emploient que des expressions vagues et obscures , lorsqu'ils indiquent les diffĂ©rentes enveloppes qui renferment la hernie inguinale et scrotale. 2^. Ils tĂ©moi- gnent la plus grande incertitude sur le nombre de ces enveloppes, et sur leur densitĂ© plus ou moins considĂ©rable , selon que la hernie est petite et rĂ©cente , ou volumineuse et ancienne. 3°. Les uns admettent , et les autres nient que le cordon spermatique se trouve quelquefois situĂ© sur la face antĂ©rieure du sac herniaire. 4''^. Tous gardent le silence^ sur les principales causes qui font que, le plus souvent, l'artĂšre Ă©pigastrique change de position par rapport Ă  l'anneau ingui- nal et au col du sac herniaire , et que , d au- tres fois 5 elle reste dans sa position naturelle. 5^. Ils ne parlent point des causes de cer- taines adhĂ©rences de l'intestin avec le sac herniaire , qui ne sont formĂ©es par aucun lien contre nature , quoique les apparences indiquent prĂ©cisĂ©ment le contraire ^ij. 1 L'auteur fait ici allusion Ă  l'adhĂ©rence charnue natu^ B PRÉFACE Enfin 5 II est une foule d'autres objets qui ne sont connus qu'imparfaitement , ou qui ne sont pas assez bien dĂ©montrĂ©s. Ces divers points de doctrine , ainsi que plusieurs autres 5 ne poiivoient ĂȘtre Ă©claircis qu'Ă  l'aide de nouvelles recherches faites avec la plus grande exactitude, sur les cadavres des individus affectĂ©s de hernie. Je me suis livrĂ© Ă  ce travail; et bientĂŽt j'ai reconnu qu'indĂ©- pendamment des lacunes qui se trouvent dans l'histoire pathologique de la hernie inguinale, nous manquons encore de bonnes planches sur le mĂȘme sujet. Celles qui existent ne sont pas faites avec assez de soin pour donner aux Ă©tudians une idĂ©e exacte et prĂ©cise de la maladie , et de ses diverses complications. Aussi je ne me suis pas bornĂ© Ă  prĂ©senter des descriptions trĂšs-dĂ©taillĂ©es , et tirĂ©es de mes propres observations sur le cadavre ; mais il m'a paru utile , et mĂȘme indispensable , d'y joindre des figures de grandeur natu- relle 5 qui pussent reprĂ©senter fidĂšlement les parties lĂ©sĂ©es, et leurs rapports avec les par- relle , dont il sera parle fort au long dans le deuxiĂšme mĂ©- moire , §. XXIX et suivans. Note du Trad, BE L'AUTEUR. 9 lies voisines. Dans nn siĂšcle oĂč Fart du dessin est employĂ© journellement Ă  publier les richesses de la zoologie , de la botanique et de la zootomie , il n'y aura , j'espĂšre , aucune personne sensĂ©e qui ne voie avec plaisir cet art sublime coopĂ©rer aux progrĂšs de la pathologie. Quelle autre science seroit plus digne d'une pareille association , que celle d'oĂč dĂ©pendent les moyens conserva- teurs de la santĂ© et de la vie de l'homme ? Je commence par mettre sous les yeux du lecteur les planches relatives Ă  la hernie scrotale appelĂ©e simple ^ cette espĂšce devant servir de terme de comparaison ponr mieux faire connoĂźtre la hernie scrotale compli- quĂ©e 5 et celle qu'on a nommĂ©e congĂ©nitale elle me sert Ă©galement Ă  indiquer au jeune chirurgien la marche qu'il doit suivre pour mettre Ă  dĂ©couvert ^ avec autant de sĂ»retĂ© que de promptitude , les viscĂšres Ă©tranglĂ©s. Je reprĂ©sente successivement , sinon toutes les complications de la hernie scrotale , du moins les plus importantes, qui sont rela- tives 5 les unes aux causes immĂ©diates de l'Ă©- tranglement , et les autres aux diffĂ©rentes espĂšces d'adhĂ©rence des viscĂšres entr'eux , ou lo PRÉFACE avec le sac herniaire. On sait que la diffi- cultĂ© et le danger de l'opĂ©ration de la hernie Ă©tranglĂ©e sont en raison des complications qu'elle prĂ©sente il en est, parmi ces der- niĂšres, qui jettent les jeunes chirurgiens dans ' l'incertitude et dans l'embarras, au point de les obliger quelquefois Ă  suspendre l'opĂ©ra- tion. A la vĂ©ritĂ©, tous les livres font mention des diffĂ©rentes causes de l'Ă©tranglement, et des adhĂ©rences que les viscĂšres dĂ©placĂ©s peuvent contracter entr'eux, ou avec le sac herniaire. Mais les chirurgiens instruits savent par ex- pĂ©rience que la simple description de pareils objets ne laisse dans l'esprit des Ă©tudians que des idĂ©es pkis ou moins confuses. Si l'on veut qu'ils puissent bien saisir les carac- tĂšres distinctifs de chacune de ces compli- cations , et apprĂ©cier les moyens qu'on a proposĂ©s pour y remĂ©dier , il faut nĂ©cessai- rement mettre sous leurs yeux les objets eux-mĂȘmes , ou des planches exĂ©cutĂ©es soi- gneusement et d'aprĂšs nature. Il me paroit trĂšs-important que les jeunes chirurgiens soient pĂ©nĂ©trĂ©s de ces connoissances exactes , avant de s'appliquer Ă  suivre la pratique dans les grands hĂŽpitaux car, lors mĂȘme qu'ils DE L'AUTEUR. iĂź y verroient opĂ©rer les plus grands maĂźtres , ils pourroient rarement , Ă  travers les doigts de TopĂ©rateur, et le sang qui cache les par- ties, suivre tous les dĂ©tails de l'opĂ©ration, et distinguer les complications qui se prĂ©- senteroient, s'ils n'avoient d'avance, sur tous ces objets , des notions assez prĂ©cises. Plusieurs difficultĂ©s de ce genre sont com- munes Ă  la hernie inguinale et Ă  la hernie crurale dans l'un et l'autre sexe. Mais il en est une qui est particuliĂšre Ă  l'opĂ©ration de la hernie crurale chez l'homme ; c'est le dan- ger d'une hĂ©morrhagie mortelle, produite par la lĂ©sion de l'artĂšre spermatique. Mal- heureusement, cette artĂšre se trouve toujours comprise dans l'incision de l'arcade crurale, chez l'homme , tandis que la mĂȘme incision se pratique communĂ©ment avec succĂšs chez la femme. J'ai cherchĂ© vainement, dans les meilleurs ouvrages de chirurgie , et mĂȘme dans ceux d'Arnaud , une planche qui pĂ»t Ă©clairer les jeunes praticiens sur les moyens d'Ă©viter un aussi grave accident, en leur donnant une idĂ©e exacte de la position de l'artĂšre spermatique , et de ses rapports avec le col du sac herniaire, dans la hernie fĂ©mo- 12 PRÉFACE raie. Je me flatte d'avoir rempli cette lacune, au moyen d'une planche qui n'a pas d'autre destination, et qui est jointe au troisiĂšme mĂ©moire. Je n'ai pas nĂ©gligĂ© d'examiner sur les cada- vres la hernie ombihcale, et celle de la ligne blanche. J'ai suivi pas Ă  pas les changemens qu'Ă©prouve l'ouverture aponĂ©vrotique de l'ombilic dans l'embryon , dans le foetus Ă  terme , dans l'enfant , et dans l'adulte , afin de dĂ©terminer, autant que possible, les causes prochaines et Ă©loignĂ©es de la hernie ombili- cale, qui est quelquefois congĂ©nitale ^ et d'au- tres fois postĂ©rieure Ă  la naissance. J'ai tĂąchĂ© de faire voir en quoi cette hernie diffĂšre de celle de la ligne blanche j et j'ai apprĂ©ciĂ© Ă  leur juste valeur les moyens proposĂ©s pour la prĂ©venir , ou pour la guĂ©rir dans les diffĂ©- rens degrĂ©s de son dĂ©veloppement. La gangrĂšne qui rĂ©sulte de l'Ă©tranglement de l'intestin, dans la hernie , donne lieu Ă  une fistule stercoraire , et Ă  un anus contre na- ture. Quelque grave que soit cet accident, puisqu'il entraĂźne la perte d'une anse d'intes- tin quelquefois trĂšs-considĂ©rable , tous les chirurgiens savent que la nature parvient DE L'AUTEUR. i3 souvent Ă  y remĂ©dier ^^en rĂ©tablissant la con- tinuitĂ© du canal intestinal. Mais il me semble que jusqu'Ă  ce jour on n a pas donnĂ© une connoissance exacte des moyens simples et admirables que la nature emploie pour guĂ©rir cette dĂ©goĂ»tante infirmitĂ©. Des recherches suivies sur les cadavres d'individus qui sont morts aprĂšs de pareilles guĂ©risons , ou pen- dant qu elles s'opĂ©roient , m'ont Ă©clairĂ© sur cet important sujet. Je n'ai pas craint de m'y arrĂȘter un peu longuement , parce qu'il m'a paru rĂ©pandre quelque lumiĂšre sur les phĂ©- nomĂšnes de la vie , et parce qu'on en peut dĂ©duire quelques prĂ©ceptes utiles pour le trai- tement des hernies avec gangrĂšne, et de plu- sieurs autres maladies. Enfin, dans l'intention d'ajouter un nou- veau degrĂ© de perfection au bandage des hernies inguinale , fĂ©morale , et ombilicale , j'ai exposĂ© sur leur construction , avec autant de clartĂ© qu'il m'a Ă©tĂ© possible , les idĂ©es qui m'ont Ă©tĂ© suggĂ©rĂ©es par i'anatomie et la mĂ©canique, et dont j'ai fait de frĂ©- quentes applications dans la pratique. Je regrette beaucoup de n'avoir pu Ă©tendre mes recherches Ă  la pathologie des hernies i4 PRÉFACE DE L'AUTEUR, appelĂ©es rares y telles que celles du trou sous-pubien , de rĂ©chancrure sacro - ischia- tique, du pĂ©rinĂ©e et du vagin. C*est prĂ©cisĂ©- ment leur raretĂ© qui a Ă©tĂ© pour moi un obs- tacle d'autant plus insurmontable , que je ne suis point Ă  la tĂȘte d'un assez grand hĂŽpi- tal. Un travail complet sur ces maladies exi- geroit le concours de plusieurs personnes de Fart, qui joignissent Ă  une pratique trĂšs-Ă©ten- due , les moyens de faire des recherches sur les cadavres , et le dĂ©sir sincĂšre de perfec- tionner une des branches les plus impor^ tantes de la chirurgie. TRAITE PRATIQUE DES HERNIES. PREMIER MÉMOIRE. DE LA HERNIE INGUINALE ET SCROTALE, §.1^'*. Objet et division gĂ©nĂ©rale de ce mĂ©moire, D H des chirurgiens les plus versĂ©s dans la thĂ©orie et dans la pratique des hernies ^ le cĂ©lĂšbre Arnaud, dĂ©siroit beaucoup pouvoir achever un ouvrage qu'il avoit entrepris sur les changemens qu'Ă©prou- vent les parties intĂ©ressĂ©es dans ces maladies i. Il etoit persuadĂ©, sans doute d'aprĂšs de bonnes rai- sons j que de son temps la chirurgie manquoit en- core de connoissances positives sur les hernies. L'ouvrage commencĂ© par cet illustre chirurgien , n'a point Ă©tĂ© achevĂ©, ou, du moins , il n'a jamais Ă©tĂ© mis au jour. Camper voulut, je crois , y sup- plĂ©er, lorsqu'il entreprit de faire exĂ©cuter quelques planches, reprĂ©sentant la hernie inguinale etscro- taie. Mais la mort vint l'arrĂȘter dans son travail , i Je voudrois , Ă©crivoit-ii , ĂȘtre en Ă©tat de finir l'ou- » vrage que j'ai commencĂ© , sur les dĂ©rangemens qui sur- » viennent aux parties intĂ©ressĂ©es dans les hernies. Je » crois de trĂšs-bonne foi qu'il manque Ă  la chirurgiç. » MĂ©moires de chirurgie , tom. Il , appendice , pag. 9. i6 DE LA HERNIE qui , dans la suite , a Ă©tĂ© publiĂ© par SƓmmĂš- ring i. Au reste, je doute fort que ces planches puissent ĂȘtre d'un grand avantage pour l'Ă©tude. Les parties qui concourent Ă  la formation de la hernie inguinale et scrotale y sont reprĂ©sentĂ©es isolĂ©es^ et dĂ©pourvues de dĂ©tails suffisans pour don- ner une idĂ©e exacte des rapports qu'elles ont entre elles ^ ou avec les parties environnantes d'ailleurs elles ne mettent point sous les yeux des jeunes chi- rurgiens les variĂ©tĂ©s et les complications , qui sont si importantes Ă  connoĂźtre pour le diagnostique et pour le traitement. Il a paru, depuis, quelques au- tres descriptions de la hernie inguinale , accompa- gnĂ©es de planches j mais toutes, autant que je puis en juger , ont Ă©tĂ© faites d'aprĂšs celles de Camper , et consĂ©quemment elles prĂ©sentent les mĂȘmes im- perfections. Il me paroĂźt , d'aprĂšs cela , que les plaintes d'Arnaud , sur cette partie de la science , seroient encore , de nos jours, trĂšs-bien fondĂ©es. En veut-on une preuve j il suffit d'examiner la des- cription que Richter nous a laissĂ©e de la hernie inguinale, dans un ouvrage qui , de l'aveu de tous les chirurgiens, renferme ce qu'on sait de plus posi- tif et de plus exact sur les hernies. A mesure que » la hernie inguinale augmente de volume , dit- j il s , le sac herniaire descend dans le scrotum, » et dans le tissu cellulaire du cordon spermati- » que, autrement ^it tunique vaginale. Toute » la tumeur dĂ©signĂ©e sous le nom de hernie , i IcĂŽnes herniarum. n TraitĂ© des hernies , chap. V. Description exacte de la hernie inguinale. INGUINALE ET SCROTALE. tj » est formĂ©e par la peau du scrotum, le tissu w cellulaire , et le sac herniaire. Le testicule et u le cordon spermatique sont toujours hors du » sac , le premier en arriĂšre , et le second dans la » partie postĂ©rieure et infĂ©rieure. » S'il est vrai, comme on n'en peut douter^ que le sac herniaire descend dans le tissu cellulaire qui en- veloppe le cordon spermatique; s'il est bien reconnu que ce tissu cellulaire est toujours renCermĂ©, de mĂȘme que la tunique vaginale du testicule^ dans la gaĂźne formĂ©e par le muscle crĂ©master ^ il faut eu conclure que le sac herniaire et les viscĂšres dĂ©placĂ©s se trouvent Ă©galement renfermĂ©s dans cette gaine - ou, en d'autres termes , que le muscle crĂ©mas- ter, avec son aponĂ©vrose ^ forme trne des prin- cipales enveloppes de la hernie inguinale et scro- taie. Rrchter, dans sa description qu'il appelle exacte ^ ne dit pas un mot de ce fait trĂšs- important d'anatomie pathologique. Le mĂȘme auteur ne nous dit point si le sac herniaire se trouve Ă  nu dans le tissu cellulaire qui enve- loppe le cordon, ou s'il j pĂ©nĂštre revĂȘtu de cet autre tissu cellulaire souple et extensible qui unit le pĂ©ritoine aux muscles abdominaux ,* si la portion du grand sac pĂ©ritonĂ©al qui avoisine l'an- neau , est toujours suffisante pour la formation du sac herniaire; ou si la tumeur, en se dĂ©velop- pant, ne peut point tirer au dehors et jusque dans le scrotum, le feuillet du pĂ©ritoine qui revĂȘt la rĂ©gion ûéo-lombaire; sila descente des viscĂšres, de la cavitĂ© abdominale dans le scrotum, se fait toujours sui— i;ant la direction d'une ligne oblique tirĂ©e du flanc i8 DE LÀ HERNIE au pubis, ou si quelquefois elle ne se fait point dans la direction du sacrum au pubis, suivant le petit axe du bassin ; si dans les hernies scrotales anciennes et volumineuses , les couches ou enveloppes qui renferment les viscĂšres croissent rĂ©ellement en nombre^ et si Taugmentation de leur volume doit ĂȘtre attribuĂ©e Ă  TĂ©paississement du sac herniaire proprement dit , ou Ă  toute autre cause ; si le cordon spermatique se trouve toujours Ă  la partie postĂ©rieure du sac , et s'il n'est point quelquefois situĂ© Ă  ses cĂŽtĂ©s ou sur sa face antĂ©rieure, ce qui a Ă©tĂ© jusqu'Ă  prĂ©sent un sujet de discussion, quoiqu'il existe sur ce point des observations exac- tes j enfin , pourquoi l'artĂšre Ă©pigastrique , qui le l^us souvent se trouve le long du cĂŽtĂ© interne du col du sac herniaire, conserve quelquefois sa position naturelle, au cĂŽtĂ© externe de la hernie inguinale. Ces questions , et plusieurs autres sur lesquelles on ne trouve rien de satisfaisant dans l'ouvrage de Richter , ni dans aucun des traitĂ©s que nous possĂ©- dons sur les hernies, m'ont paru des motifs suffĂźsans pour Ă©crire ce mĂ©moire. Afin d'exposer mes obser- vations avec clartĂ© et mĂ©thode, j'ai cru ne pouvoir mieux faire , que de dĂ©crire successivement et de mettre en parallĂšle l'Ă©tat sain et l'Ă©tat pathologique des parties qui constituent la hernie inguinale, maladie non moins frĂ©quente que dangereuse. §. IL Du muscle oblique externe. Dans l'Ă©tat naturel , l'aponĂ©vrose du muscle oblique externe de l'abdomen i , fixĂ©e antĂ©rieu- i Plancli. 1, A. 13. B. INGUINALE ET SGROTALE, 19 rement Ă  la ligne blanche, et latĂ©ralement Ă  FĂ©- pine antĂ©rieure et supĂ©rieure de Tos des iles , prend d'autant plus d'Ă©paisseur et d'Ă©lasticitĂ© qu'elle 5'approche davantage de la partie infĂ©rieure du ventre. Parvenue un peu au-dessous de l'ombilic , et Ă  la distance de quatre travers d doigt , ou environ, de l'arcade fĂ©morale et de l'anneau ingui- nal , elle paroĂźt formĂ©e de fibres beaucoup plus fortes que dans le reste de son Ă©tendue aussi voit-on que sur le cadavre dĂ©pouillĂ© des tĂ©gumens et exposĂ© Ă  l'air, elle devient tout Ă  fait opaque, en cet endroit, tandis que les portiousqui sont aux en- virons et au-dessus de l'ombilic, conservent leur transparence, et laissent voir les fibres charnues des mucles qu'elles recouvrent. A un pouce et demi du pubis , cette partie plus dense et plus Ă©lastique de l'aponĂ©vrose se partage en deux bandelettes , l'une supĂ©rieure , l'autre infĂ©rieure. La supĂ©- Heure i , plus large que l'autre, va s'implanter sur le bord de l'angle du pubis, oĂč elle semble s'entrecroiser avec celle du cĂŽtĂ© opposĂ© , en se confondant avec la substance ligamenteuse qui unit les os pubis , et d'oĂč le ligament suspen- seur de la verge 2 tire son origine. L'infĂ©- rieure 3 , moins large mais plus forte et plus Ă©lastique que la prĂ©cĂ©dente, se dirige obliquement de haut en bas et d'arriĂšre en avant , au-dessus . de l'Ă©chancrure fĂ©morale , forme l'arcade de ce ' ' ' I . Il . , Il ^ ^ I » i PĂźanch. I, q. q. b/ b. 2 Idem , d. 3 Idem , r. i. c. c. ^ DE LA HERNIE nom, et va s'Implanter , au moyen d^un fort ten^ don, Ă  FĂ©pine du pubis, oĂč elle se confond pa- reillement avec la substance ligamenteuse qui re- couvre la sjmphise de cet os. De l'Ă©cartement des deux bandelettes que nous venons de dĂ©crire , rĂ©sulte l'anneau inguinal , ou- verture dirigĂ©e obliquement du flanc au pubis , et de figure triangulaire plutĂŽt qu'elliptique , qui donne passage, chez l'homme, au cordon sperma- lique, et chez la femme au ligament rond de la matrice. En gĂ©nĂ©ral , l'aponĂ©vrose de l'oblique externe semble formĂ©e de petits rubans dispo-^ ses parallĂšlement entr'eux, de haut en bas et d'arriĂšre en avant , c*est-Ă -dire dans la mĂȘme di- rection que les fibres charnues , ce qui lui donne l'apparence d'une toile simplement ourdie. Cette structure se remarque dans toute son Ă©tendue , exceptĂ© dans l'endroit oĂč elle commence Ă  se par- tager, pour former l'anneau inguinal. LĂ , elle ne reprĂ©sente plus une toile simplement ourdie , mais bien un vĂ©ritable tissu d'autres petits rubans ten- dineux i croisent en diffĂ©rens sens la direction des premiers. Ils paroissenl, pour la plupart, se iPĂźanch. I, i. k. b. b. Planch. II, a. a. b. b. c. d. Camper,. Tab. h€Tn. tab. VĂŻ, x ; tab. IX , fig. I , H. XIII , — §. 1^. His duobus tendinibus anulus firmatur , musculi fibris a se invicem divisis. Non tamen Ă  se invicem divi- 4untur ut seorsim discurrant , aut facile vi adhibitĂą dis- f umpantur. FibrƓ alise , e contra , eas iterĂčm connectant ^ deeussando primo descriptas , imb , in herniis , praesertin» incarceratis > fibrse plane transversim perrepunt lirabuafe jj^ornaantes., Inguinale et scrotalĂ©. Ă * ißétacher de Parcade crurale, en formant une patte e Vanneau inguinal, La disposition des muscles abdominaux, par rap- port au cordon spermatique qui les traverse pour se porter du flanc au pubis, est assurĂ©ment bien digne de fixer l'attention des anatomistes ; mais ce qui n'est pas d'un moindre intĂ©rĂȘt pour le chirur- gien , c'est la connoissance exacte des rapports de l'anneau lui-mĂȘme avec les aponĂ©vroses de l'oblique interne et du transverse. Quoique foibles en com- paraison de celle de l'oblique externe , ces deux aponĂ©vroses bouchent cependant l'anneau du cĂŽtĂ© du ventre , et s'opposent Ă  ce que les viscĂšres puis- sent pĂ©nĂ©trer directement dans cette ouverture. Il rĂ©sulte d'une telle disposition, que le passage du cordon spermatique Ă  travers la triple paroi mus- culaire du ventre , ne se fait point directement d'arriĂšre en avant , et dans la direction du sacrum au pubis, mais irĂšs-obliquement, et suivant une ligne qui seroit tirĂ©e du flanc au pubis. Il est donc Ă©vident que ce qu'on nomme communĂ©ment anneau inguinal est bien plutĂŽt un canal , dont l'extrĂ©mitĂ© interne correspond au point oĂč le cor- don spermatique passe sous le bord du muscle transverse , et l'externe Ă  l'anneau inguinal pro- prement dit. On voit aussi que le cordon sper- matique traverse les muscles abdominaux l'un aprĂšs l'autre , et dans trois endroits di/FĂ©rens, qui ue se correspondent pas directeaient d'arriĂšrĂŽ IiS'GTTlNALE ET SCKOTALE. ij en avant. En effet , le point oĂč le cordon passe sons le bord infĂ©rieur du muscle transverse j est le plus Ă©loignĂ© du pubis; il en est Ă  environ trois pouces. Celui oĂč il passe Ă  travers les fibres charijues infĂ©rieures de l'oblique interne, ou entre ces fibres et l'origine principale du muscle crĂ©-» master, est Ă  un pouce du prĂ©cĂ©dent. Enfin celui oĂč il francbit l'ouverture aponĂ©vrotique de l'oblique externe, n'est qu'Ă  un ponce du pubis, et presque immĂ©diatement sous les iĂ©gumens de l'aĂźne. D'aprĂšs cela, il ne seroit peut-ĂȘtre pas difficile de concilier deux Opiiiions , en apparence opposĂ©es . qu'on a Ă©mises au sujet de l'anneau inguinal. Le plus grand nombre des anatomistes le regardent comme formĂ© uniquement par l'aponĂ©vrose de l'oblique externe; d'autres, au contraire , prĂ©tendent que les trois mus- cles abdominaux concourent Ă  sa formation i. Sans doute, si on ne veut considĂ©rer que le point oĂč le cordon spermatique commence Ă  paroĂźtie dans l'aĂźne, on ne verra lĂ  qu'une ouverture pratiquĂ©e dans l'aponĂ©vrose du muscle oblique externe. Mais, si considĂ©rant la chose sous son vrai point de vue, on entend par anneau inguinal l'ouverture qui trans- met le cordon spermatique du flanc au pubis, on sera obligĂ© de convenir que cette ouverture est un vĂ©ritable canal d'environ trois pouces de longueur, formĂ© en devant par l'aponĂ©vrose de l'oblique i Schmit. Comment, de nerv. lumb. §. 47* A. naĂźurĂą edocĂźus sum oMiquum minorera et transTersura aLdominis in illĂ  regione laciniis suis tendineis ad anuli formalionem aĂźiquid confcrre. ^ DE LA HERNÏE externe , et en arriĂšre par l'Ă©cartement des fibre* charnues infĂ©rieures de l'oblique interne , par le bord infĂ©rieur du muscle transverse , et par les aponĂ©vroses de ces deux derniers muscles, les- quelles, descendant plus bas que l'anneau inguinal, et s'insĂ©rant au pubis, empĂȘchent toute commu- nication directe de l'ouverture extĂ©rieure avecla cavitĂ© abdominale. Albinus, dans ses planches de mjologie i , a fort bien indiquĂ© le trajet que parcourt le cordon Spermatiqne , avant d'arriver Ă  Fouverture aponĂ©vrotĂźque de Toblique externe; il a mĂȘme figurĂ© la longueur et la direction du canal dont je viens de parler. Maintenant, si on rĂ©flĂ©chit sur la voie oblique , mais naturellement ouverte, que parcourt le cor- don spermatique, en se portant du flanc au pubis; et si Pon considĂšre , en mĂȘme temps, que les apo- nĂ©vroses de l'oblique interne et du transverse, quoi* que trĂšs-minces auprĂšs de leur insertion au pubis ^ contribuent cependant Ă  affermir le cotĂ© interne de l'anneau , et Ă  le rendre plus solide qat tout le reste du canal parcouru par le cordon spermatique, on concevra facilement pourquoi, dans la hernie inguinale, les viscĂšres sortent presque toujours dans ne direction oblique du flanc au pubis il est, en effet, assez rare qu'ils sortent directement d'arriĂšre en avant, comme nous le verrons dans la suite de ce mĂ©moire. §. VIL Tu pĂ©ritoine. Le pĂ©ritoine est une membrane mince , qui , i Tab. 33. INGUINALE ET SCROTALE. 39 qiioĂźqii'en apparence privĂ©e de sang , est nĂ©an- moins abondamment pourvue de vaisseaux san- guins; et renferme , en outre 5 dans sa texture , une quantitĂ© innombrable de vaisseaux lympha- tiques. Ces deux ordres de vaisseaux y entrelacĂ©s les uns avec les autres, forment un rĂ©seau extrĂȘ- mement fin, qui peut ĂȘtre dĂ©montrĂ© par des injec- tions dĂ©licates, et surtojit par la prompte absorp- tion et la marche Ă ts liquides colorĂ©s, que l'on verse dans le ventre des animaux. Le pĂ©ritoine s'enflamme avec beaucoup de facilitĂ© et de promptitude par le contact des corps ir ri tan s, tels que l'air, le sang Ă©panchĂ©, l'urine, lesexcrĂ©mens, les divers instrumens vulnĂ©rans,^ etc. Diu^ant l'in- flammation, il fournit une grande quantitĂ© de lym- phe concrescible ; et dans cet Ă©tat, il contracte faci-» lement des adhĂ©rences avec les parties qtj'il touche. Un autre phĂ©namĂšne bien digne de remarque ^c'esl q 'une portion saine du pĂ©ritoine , en contact avec une portion enflammĂ©e y participe bientĂŽt Ă  l'inflammation , et se trouve dĂšs lors dans les con- ditions nĂ©cessaires pour contracter adhĂ©rence. Si cette facihtĂ© du pĂ©ritoine Ă  s'enflammer, et Ă  contracter des adhĂ©rences avec les parties envi- ronnantes, est la source de plusieurs graves acci- dens ; d'un autre cĂŽtĂ©, elle constitue un des moyens les plus efĂźicaces que possĂšdent la nature et l'art , pour remĂ©dier aux suites funestes de certaines lĂ©sions des viscĂšres abdominaux , et particuliĂšre- ment des solutions de continuitĂ© du canal intestinal* Sans elle, comment pourroit-on concevoir ces guĂ©- risons surprenantes de certaines plaies du ventre ,. 3o DE LA HERNIE compliquĂ©es de lĂ©sions trĂšs-considĂ©rables des vis- cĂšres, belles que la perforation de plusieurs cir- convolutions d'intestin par une balle, ou la perte d'une anse du canal intestinal , par suite de la gangrĂšne ; comment, dans pareil cas , n'y auroit- il pas toujours Ă©panchement de sang, ou de ma- tiĂšres fĂ©cales dans le ventre ? Le pĂ©ritoine , malgrĂ© sa tĂ©nuitĂ© , est capable de rĂ©sister Ă  une extension assez considĂ©rable, sans perdre son Ă©lasticitĂ© naturelle, comme je m'en suis convaincu par l'expĂ©rience. Une large portion de cette membrane , Ă©tendue sur un cer- ceau, a soutenu un poids de quinze livres sans se rompre; ensuite, dĂ©chargĂ©e du poids, elle est revenue peu Ă  peu Ă  son premier Ă©tat. Ce n'est qu'aprĂšs avoir Ă©tĂ© soumise long-temps Ă  une pres- sion graduellementaugmentĂ©e, qu'elle a perdu son Ă©lasticitĂ©, et a formĂ© une sorte de sac. Mais ea faisant abstraction des expĂ©riences de ce genre, on cgnnoĂźt assez de faits pathologiques qui prou- vent que les muscles abdominaux, avec leurs apo- nĂ©vroses, sans le concours du sac Ă©lastique formĂ© par le pĂ©ritoine, ne seroient pas suffisans pour con- tenir d'une maniĂšre exacte les viscĂšres dans leur situation naturelle. §. VIII. Rapports du pĂ©ritoine avec les muscles abdominaux. ^ Le pĂ©ritoine n'est pas douĂ© d'une force et d'une Ă©lasticitĂ© Ă©gales dans toutes les rĂ©gions du ven- tre; il n'est pas non plus Ă©galement renforcĂ© dans tous les points par les muscles abdominaux et INGUINALE ET SCROTALE. 3i leurs aponĂ©vroses. On le voit plus fort, plus Ă©las- tique dans les rĂ©gions lombaires que sur les par- ties latĂ©rales et antĂ©rieure cie Tabdomen ‱ c'est surtout aux environs de rombilic, dans le voisiuage de l'appendice xjphoĂŻde, et le long de la ligne blan- che, qu'il se trouve le plus mince. Mais aussi, dans ces derniĂšres parties , c'est-Ă -dire , depuis le cartilage xjpboĂŻde jusqu'Ă  quelques travers de doigt au-des- sous de l'ombilic , il est recouvert d'une double aponĂ©vrose fournie par les muscles transverse et oblique interne; aponĂ©vrose qui , des deux cĂŽtĂ©s, forme la gaĂźne dans laquelle est renfermĂ© le muscle droit. Au bas de la rĂ©gion hjpogastrique, et Ă  quel- que distance du pubis, il est immĂ©diatement recou- vert par le muscle droit i, qui, dans cette partie, manque de gaine aponĂ©vrotique. Enfin, au bord latĂ©ral infĂ©rieur de l'abdomen, c'est Ă -dire , le long du ligament de Fallope, et dans le trajet que par- court le cordon spermatique avant de franchir Vanneau, le pĂ©ritoine n'est protĂ©gĂ© par d'autre partie vraiment solide, que par l'aponĂ©vrose du muscle oblique externe ; car on ne doit guĂšre tenir compte de celles de l'oblique interne et du transverse , qui sont en cet endroit trĂšs-minces et trĂšs-foibles. Il est vrai qu'ici la nature a montrĂ© encore sa sagesse, en fortifiant plus que partout ailleurs l'aponĂ©vrose de l'oblique externe , parti- culiĂšrement le long de l'arcade crurale,* en rendant le pilier infĂ©rieur de l'anneau inguinal plus fort, plus tendineux que le supĂ©rieur ; et de plus, en i Plane. I, 5. 5. Plane. II, m. n. 32 I>E LA HERNIE unissant Ă©troitement l'arcade fĂ©morale au prolonv- gement aponĂ©vrotique Ă .\xfascia-lata. Mais toutes^ ces dispositions ne supplĂ©ent qu'imparfaitement Ă  la foiblesse des aponĂ©vroses de l'oblique interne et du transverse. Il est Ă©vident que , dans touC le trajet que parcourt le cordon sper ma tique , de- puis le bord infĂ©rieur de ce dernier muscle jusqu'Ă  l'orifice externe de l'anneau inguinal , le pĂ©ritoine €st moins fortifiĂ© par les couches charnues et apo^ nĂ©vrotiques, que dans tout le reste des parois abdominales. ,, §. IX. JDe quelques replis du pĂ©ritoine. Si nous portons nos regards Ă  l'intĂ©rieur du ventre, vers la rĂ©gion iliaque et inguinale, nous voyons que le pĂ©ritoine forme en cet endroit deux enfoncemens sĂ©parĂ©s par une cloison , qui rĂ©sulte de l'Ă©lĂ©vation du ligament ombilical chez l'adulte , et de l'artĂšre ombilicale chez le fƓtus. Ce liga^- ment est intimement uni Ă  un repli du pĂ©ritoine qu'il tient soulevĂ© , depuis le fond du bassin et la partie latĂ©raledela vessie, jusqu'Ă  l'anneau ombi^ lical. Des deux enfoncemens , l'infĂ©rieur , qui est le plus, petit, situĂ© au cĂŽtĂ© interne du hgament ombilical , ou suspenseur de la vessie , correspond^ dans l'aine, Ă , peu. de distance du pubis, Ă  peu prĂšs au point oĂč le cordon spermalique croise l'artĂšre Ă©pigastrique. Le supĂ©rieur, qui est plus grand et plus profond , a ordinairement une forme triangulaire sa base est dirigĂ©e vers le flanc; et son sommet correspond un peu au - dessous de FendroiĂź oĂč le cordon spermatique franchit, le INGUINALE ET SCROTALE. 35 bord charnu du muscle transverse , et oĂč le tes- ticule Ă«toit situĂ© ^ chez le fƓtus ^ avant de des- cendre dans le scrotum. C'est dans ce grand enfon- cement que les intestins se trouvent comprimĂ©s , lorsqu'ils sont poussĂ©s avec force par le dia- phragme et les muscles abdominaux , dans les violens efforts. C'est aussi du mĂȘme endroit que la hernie inguinale tire le plus souvent son ori- gine ^ comme je le dĂ©montrerai dans la suite. On conçoit que la cloison formĂ©e par le ligament sus- penseur de la vessie et le repli du pĂ©ritoine , s'oppose Ă  ce que les viscĂšres , comprimĂ©s dans cette fosse j puissent en sortir, et descendre dans le bassin. §. X. Du tissu cellulaire qui revĂȘt V extĂ©rieur du pĂ©ritoin e . Le pĂ©ritoine est uni aux parois musculaires et aponĂ©vrotiques de l'abdomen, par l'intermĂšde d'une couche de tissu cellulaire souple et trĂšs-exten- sible j d'oĂč il rĂ©sulte que cette membrane, sou-^ mise , dans certaines circonstances, Ă  une trac- tion graduĂ©e et long-temps soutenue, peut glisser, pour ainsi dire , sur les parties qu'elle recouvre, et changer totalement de situation par rapport Ă  elles , sans que le tissu cellulaire intermĂ©diaire Ă©prouve la moindre rupture. La possibilitĂ© de ce dĂ©placement du pĂ©ritoine, sans rupture du tissu cellulaire, est prouvĂ©e par ce qui se passe chez le fƓtus , lorsque le testicule descend dans le scrotum on sait que la tuuique vaginale se forme, Ă  cette Ă©poque, avec b portion du pĂ©ri- 3 ^4 DE LA HERNIE toĂźne qiĂ» Ă©toĂźt fixĂ©e primitivemenl dans la rĂ©- gion ilĂ©o lombaire. Un phĂ©nomĂšne analogue s'ob- serve dans quelques hernies inguinales et scro- taies , dont je citerai des exemples dans la suite de ce mĂ©moire , et dans lesquelles on voit ma- nifestement le repli du pĂ©ritoine qui fixe le cƓcum dans la rĂ©gion iliaque , descendre avec cet intestin jusque dans le scrotum , et venir faire partie du sac herniaire. Dans tous ces cas , le tissu cellulaire qui , dans l'Ă©tat sain , unĂźt le pĂ©ri-* toine aux parois abdominales , n'Ă©prouve d'autre altĂ©ration qu'un alangement considĂ©rable , et pro- portionnĂ© Ă  retendue du dĂ©placement de cette membrane. §. XI. Du tissu cellulaire du cordon sper^^ matique^ Le tissu cellulaire lĂąche , qui enveloppe les vais- seaux spermatiques , derriĂšre le pĂ©ritoine^ passe avec eux sous le bord charnu du muscle transverse, et Ă  travers l'Ă©eartement des fibres infĂ©rieures de l'oblique interne; en un mot , il accompagne ces vaisseaux dans toute l'Ă©tendue du canal ingui- nal, dans le scrotum, et jusqu'Ă  l'endroit oĂč ils pĂ©nĂštrent dans le testicule. Cette enveloppe cellu^- laire est une continuation du tissu de mĂȘme nature, qui revĂȘt tout l'extĂ©rieur du pĂ©ritoine. Elle devient de plus eu plus volumineuse, en approchant de Tanueau ; et dĂšs qu'elle a franchi cette ouverture, elle se trouve renfermĂ©e avec les vaisseaux sp^r- Viatiques, et la tunique Viiginale du testicule,. dans la gaine musculaire et aponĂ©vrotique for- INGUINALE ET 35 mĂ©e par le crĂ©master , qui se prolonge jusqu'au fond du scrotum. Si; aprĂšs avoir fait une petite incision Ă  la partie supĂ©rieure de cette gaine , oa pousse de l'air dans le tissu cellulaire qui enve- loppe le cordon , on le voit aussitĂŽt se gon- fler, et former un Ă©pais cjdindre, qui se pro- longe de l'aine dans le scrotum , et se termine prĂ©cisĂ©ment Ă  l'endroit oĂč les vaisseaux sperma- tiques pĂ©nĂštrent dans le testicule un petit enfon- cement, ou sillon circulaire , marque l'endroit oĂč finit l'enveloppe eelluiaire du cordon, et oĂč com- mence la tunique vaginale du testicule. Si , pen- dant l'insufflation, on fend lĂ©gĂšrement la gaĂźne formĂ©e par le muscle crĂ©master , on voit paroĂźtre Ă  nu l'enveloppe cellulaire du cordon, compo- sĂ©e de larges mailles, et ayant, en quelque sorte , ĂŻin aspect vĂ©siculaire. Sa transparence permet de voir distinctement dans son centre les vaisseaux spermatiques , auprĂšs desquels oii aperçoit ce pro- longement du pĂ©ritoine , qui, dans l'enfant, for- ĂŻnoit le col de la tunique vaginale du testicule. L'extensibilitĂ© de l'enveloppe cellulaire dont nous venons de parier, est €4K^^r€ Ă©^^iĂ©ente dans Fliy- Ă ^ookle par infiltration du cordon spermatique. §. Xßï. De l'artĂšre Ă©pigĂ strique. Cette artĂšre passe auprĂšs du cotĂ© externe, de; l'anneau inguinal i. IfcUe tire son origine de l'ar- tĂšre iliaque externe y. Ă  peu de distance de l'ar- cade crurale, et un; pduce environ au-dessous de Cl Planch. 1,5, G , 7 , 8 , g. a. 36 DE LA HERNIE la convexitĂ© que forme le grand sac pĂ©ritonĂ©al , au bord infĂ©rieur du ventre. L'espace qui se trouve entre cette convexitĂ© du pĂ©ritoine et l'origine de l'artĂšre , est rempli par un tissu cellulaire abon- dant i, qui se prolonge autour du cordon sper- matique , et du paquet des vaisseaux cruraux. L'ar- tĂšre Ă©pigastrique , nĂ©e tantĂŽt de la face interne , et tantĂŽt de la face antĂ©rieure de l'artĂšre crurale, en formant avec cette derniĂšre un angle plus ou moins aigu, se cache presqu'aussitĂŽt sous le liga- ment de Fallope , derriĂšre les aponĂ©vroses de l'o- blique interne et du transverse. De lĂ  , appuyĂ©e sur la convexitĂ© du pĂ©ritoine 2, elle monte obliquement vers le muscle droit de son cĂŽtĂ©. Dans son trajet auprĂšs du ligament de Fallope , elle est croisĂ©e par le cordon spermatique 3. Dans ce mĂȘme endroit , qui correspond Ă  peu prĂšs Ă  l'Ă©cartement des fibres infĂ©rieures du mus- cle transverse, elle donne un petit rameau qui se distribue , en grande partie , au muscle crĂ©- master; et un ou deux autres qui , s'enfonçant entre l'aponĂ©vrose de l'oblique externe et celle de iPlaTĂźch. II, q. PI. III, n. 2 Haller , fasc. V , pag. 8, en disant Incumbit ea- dem arteria peritonƓo primo , indĂš tendini transversi , et tendit introrsUm versus rectum , n'a point indiquĂ© avec prĂ©- cision le lieu oĂč cette artĂšre est appliquĂ©e sur l'aponĂ©- vrose du transverse et de l'dblique interne ; c'est Ă  deux pouces' environ au-dessous de l'ombilic. Depuis ce point jusqu'en bas , l'artĂšre Ă©pigastrique est situĂ©e immĂ©diate- ment sur la convexitĂ© du grand sac pĂ©ritonĂ©al. '^ 3 PI. VIII, 5, II , isi. INGUINALE ET SCROTALE. 3; FĂźnterne , vont se rĂ©pandre dans le tissu cellulaire du cordon^ et s'anastomoser avec TariĂšre sper- inatique. Enfin ^ TariĂšre Ă©pigastiique , appliquĂ©e immĂ©diatement , comme je Tai dĂ©jĂ  dit ^ sur la face convexe du pĂ©ritoine, se porte obliquement en dedans, vers le muscle droit, Ă  la dislance de huit ou dix lignes environ du bord externe de Tanneau inguinal. Quant Ă  la veine Ă©pigastrique i , elle naĂźt de la veine iliaque externe , un peu plus bas que TariĂšre Ă©pigastrique, et accompagne cette derniĂšre, en fournissant plusieurs rameaux , dont le princi- pal suit constamment son cĂŽtĂ© interne. §. XIII. Jusqu'ici je n'ai parlĂ© que de la structure et de la situation naturelles des parties qui sont intĂ©- ressĂ©es dans la hernie inguinale et scrotale. Je vais maintenant examiner les changemens qui sur- viennent dans ces mĂȘmes parties, dĂšs Tinstant oĂč la hernie commence Ă  se manifester. §. XIV. De la cause immĂ©diate des hernies. Plusieurs chirurgiens modernes des plus cĂ©lĂš- bres , Ă  Texemple de Warton 2 , de Benevoli 3, de Roscius 4, de Brendel 5, et de Morgagni 6, 1 Planch. I, II. 2 Adenograp. cap. XI. 3 Dissertazioni chirurgiche, I. 4 Acta nat. cur. tom. II, obs. 178. 5 De herniarium natalibus. 6 De sed. et caus. morb. epist. Ăčfi ^ art. i3» 38 DE Ll ËERTS^IE reconnoissent pour cause principale des hernies n gĂ©nĂ©ral, et de la hernie inguinale en parti- culier, le relĂąch eurent et raĂźongeineut du mĂ©sen- tĂšre. Il rĂ©sulte de-lĂ ^ disent-ils, que tout le paquet intestinal, ou seulement une portion de Tititestin , descend sur l'orifice interne de l'anneau ingui- nal, heurte Ă  chaque instant contre cet orifice, parvient enfin Ă  s'y introduire, et s'ouvre peu Ă  peu un€ issu€ Ă  l'extĂ©iieur du ventre. Bene- voli ajoute que le relĂąchement et l'alongementz du mĂ©sentĂšre sont l'effet d'une congestion ex- traordinaire des humeurs , et particuliĂšrement du chyle. Mais il ne nous dit point pourquoi le chyle , qui parcourt tous les vaisseaux du mĂ©sentĂšre , s'arrĂȘte exclusivement dans une par- tie de ce lien membraneux des intestins , tan- dis que toutes les autres lui livrent passage fa- cilement , puisqu'elles conservent leur consis- tance et leur Ă©tendue naturelles. En examinant sans prĂ©vention ce point de pathologie , il est incontestable qu'un intestin ne peut se porter au-delĂ  de ses limites naturelles, sans qu'il y ait alongement de la partie du mĂ©sentĂšre qui le retient et le fixe dans ces limites mais il ne s'en- suit pas que le relĂąchement du mĂ©sentĂšre doive prĂ©cĂ©der le dĂ©placement de l'intestin. 11 nous paroĂźt bien plus probable que ces deux phĂ©no- mĂšnes sont simultanĂ©es, et qu'ils dĂ©pendent d'uue mĂȘme cause. Dans l'Ă©tat de santĂ©, l'abdomen , considĂ©rĂ© dans sa totalitĂ© , est soumis Ă  deux forces opposĂ©es , qui se balancent rĂ©ciproquement l'une est la prĂšs- ingdĂŻnale et schotĂąle. 39 sĂźon des viscĂši-es contre les parois abdominales 5 l'autre est la rĂ©action de ces mĂȘmes parois sur les viscĂšres qu'elles renferment. Si ces deux forces Ă©loient dans un Ă©quilibre parfait chez tous les indi- vidus, et dans toutes les circonstances de la vie, nous ne serions poinĂź sujets aux hernies. Si > lorsque l'Ă©quilibre vient Ă  se rompre , les [ arois ibdominales cĂ©doient Ă©galement dans tons les points Ă  l'impulsion des viscĂšres, il en rĂ©sulle* roit une augmentation du volume de tout le ventre; mais ou ne verroit jamais de vĂ©ritables hernies. La cavitĂ© abdominale est toujours exactement pleine ; les parties contenantes et les parties con- tenues rĂ©agissent les unes sur les autres, et se compriment rĂ©ciproquement. C'est par l'effet de cette pression douce, mais Ă©gale et continue, que tous les viscĂšres se soutiennent mutuellement j sans elle lesligamensdu foie, ceux de la rate, e- en gĂ©- nĂ©ral, les divers liens membraneux des intestins seroient de bien foibles moyens pour les assujĂ©tir a vu le colon gauche sortir par l'anneau inguinal droit. S'il est prouvĂ©, par tous ces faits , que les viscĂšres unis le plus Ă©troi- tement au grand sac pĂ©ritonĂ©al et aux parties voisines, sont nĂ©anmoins susceptibles de former des hernies^ et si de tels dĂ©placemens ne peuvent avoir lieu sans un alongement considĂ©rable des liens membraneux qui fixoient ces viscĂšres dans leur situation naturelle , comment pourroit- ou refuser d'admettre qu'une anse d'intestin , poussĂ©e peu Ă  peu dans l'anneau inguinal , entraĂźne avec elle la portion correspondante du mĂ©sentĂšre ? H n'est pas besoin , pour expliquer ce phĂ©nomĂšuç , '4e supposer un relĂąchement partiel du mĂ©sentĂšre. '§. XVI. Formation et progrĂšs du sac herniaire. J'ai dit prĂ©cĂ©demment , que l'espace compris ntre le pubis et l'Ă©pine antĂ©rieure et supĂ©rieure de l'os des iles , est l'endroit le plus foible de toute 1 Observ. patholog. cap. IV. ot Nova gubernaculi testis descriptio. 3 Deliern. incarc. Voyez IlaĂźler, Disput. chirurg. t. IIL 4 Demonstrat. anat. patholog. lib. II, pag. 18. "5 Animadvers. de hern. inguin. pag. 5. 6 MĂ©decine opĂ©raU tc-m. 1, pag, iy3» 44 r>E LA HERNIE l'Ă©tendue des parois abdominales. La mĂȘme obser- vation est applicable Ă  la portion du pĂ©ritoine qui revĂȘt intĂ©rieurement cette rĂ©gion. En effet ^ les fibres charnues du transverse cessent Ă  l'endroit oĂč le cordon spermatique passe au-dessous de ce muscle ; et son aponĂ©vrose , de mĂȘme que celle de l'oblique interne ^ devient trĂšs-mince au voi- sinage de la rĂ©gion inguinale , et le long de l'ar- cade fĂ©morale. Il rĂ©sulte de-lĂ  que le pĂ©ritoine n'est soutenu^ avec une certaine soliditĂ©^ que par l'aponĂ©vrose de l'oblique externe , et le pilier infĂ©- rieur de l'anneau inguinal. C'est aussi dans cette rĂ©gion que le pĂ©ritoine commence Ă  cĂ©der Ă  l'im- pulsion des viscĂšres , et Ă  former , pour ainsi dire, les premiers rudimens de la hernie inguinale. Le point prĂ©cis oĂč la hernie commence le plus ordi- nairement, est celui qui correspond , chez le fƓtus, Ă  la communication de la tunique vaginale avec le pĂ©ritoine, et chez l'adulte, au passage du cor- don spermatique sous le muscle transverse i. Dans l'Ă©tat sain, le pĂ©ritoine prĂ©sente en cet en- droit un petit enfoncement , en forme d'enton- noir, dont la profondeur augmente Ă  mesure qu'on tire de haut en bas le cordon spermatique. C'est ce petit sac, cette sorte d'appendice digi- tale, dont le dĂ©veloppement progressif constitue le sac herniaire. AppuyĂ© sur la face antĂ©rieure du cordon spermatique , il se montre d'abord sous le bord infĂ©rieur du muscle transverse ,* de lĂ  il se prolonge dans l'Ă©cartement des libres i A-lbinus , Mjologie , pi. Il, INGUINALE ET SCROTALE. 45 cliarnnes infĂ©rieures de l'oblique interne, ensui- vant toujours le cordon spermatique, au-devant duquel il est situĂ© ; et aprĂšs avoir parcouru de celte maniĂšre tout le canal qui s'Ă©tend du flanc au pubis , il sort enfin par son orifice externe, qui est l'annean inguinal proprement dit. Dans tout ce trajet , le sac herniaire se trouve situĂ© ^ de mĂȘme que le cordon spermatique , au-dessus de l'arcade fĂ©morale , dont il suit la direction. Le canal qu'il parcourt a la figure d'un cĂŽne , dont le sommet rĂ©pond au flanc , et la base Ă  l'orifice externe de l'anneau. §. XVII. Faits pathologiques Ă  l'appui de la description prĂ©cĂ©dente. Des recherches anatomiques trĂšs- exactes, faites sur un grand nombre d'individus affectĂ©s de hernie inguinale commençante, m'ont convaincu de tout ce que je viens de dire,taQt sur la formation du sac herniaire, que sur son dĂ©veloppement ^ et ses rap- ports avec les aponĂ©vroses des parois abdominales; et pour peu qu'on y fasse attention , la mĂȘme chose devient manifeste chez l'individu vivant. En effet, si on examine un homme qui a un lĂ©ger com- mencement de hernie inguinale, on voit, dans le pli de l'aĂźne, et parallĂšlement Ă  l'arcade fĂ©mo- rale , une petite Ă©lĂ©vation de forme alongĂ©e , qui augmente de volume par le plus lĂ©ger effort , tel que la toux ou l'Ă©ternuement lorsqu'on la presse , on la fait disparoĂźtre peu Ă  peu , et on sent les parties qui la forment , rĂ©tro- grader suivant une ligue oblique , dirigĂ©e du ^ DE LA HERNTE pubis au flanc. Gela est surtout trĂšs - apparent dans les hernies congĂ©nitales rĂ©centes , compli- quĂ©es d'adhĂ©rence des viscĂšres avec le testicule. On voit alors, pendant la rĂ©daction , que les vis- cĂšres et le testicule , au lieu de rentrer dans le- ventre directement d'avant en arriĂšre , se diri- gent obliquement vers le flanc , et remontent vers l'orifice qui leur a primitivement livrĂ© passage. Une telle disposition, bien constatĂ©e , nous donne la vĂ©ritable explication de certains faits rapportĂ©s par Mery i et Petit '. Ces auteurs parlent de hernies inguinales peu dĂ©veloppĂ©es ^ qui s'Ă©- toient arrĂȘtĂ©es, sans cause connue,, au-dessus de l'anneau , et qui Ă©toient recouvertes par l'apo- nĂ©vrose de l'oblique externe. Elles formoient une petite tumeur cylindrique » disposĂ©e parallĂšle- ment au pli de l'aine , c'est-Ă -dire, dans la direc- tion du canal qu'on nomme ĂŻm^roipvemeiit anneazi inguinaL §. XVIII. Rapports du sac herniaire avec le^ cordon spermatique. AussitĂŽt que le sac berniaire commence Ă  se former , sous le bord du muscle transverse , il" se Trouve uni Ă  la face antĂ©rieure du cordon spermatique l'on pourroit mĂȘme dire que cette adhĂ©rence existe avant la naissance du sac her- niaire , puisqu'elle est formĂ©e par la couche de i MĂ©m. de l'acad. roy. de Paris, an lyoĂŻ. 2 OEuvres posthum. tom. II j pag. 217- INGUINALE ET SCROTALE. 47 tissu cellulaire, qui revĂȘt, dans tous les temps^ la face externe du pĂ©riloiue, et la lient appli- quĂ©e sur le coi'don spermatique , de mĂȘme que sur tous les points des parois abdominales. Comme cette couche cellulaire est trĂšs extensible , elle prĂȘte et s'alonge Ă  mesure que la hernie se dĂ©ve- loppe, de sorte que le sac ne cesse d'adhĂ©rer inti- mement au cordon spermatique , dans tout le trajet qu'il parcourt, depuis l'orifice interne du canal inguinal jusqu'au fond du scrotum. A l'endroit oĂč le cordon spermatique et le sac herniaire rĂ©unis , passent dans rĂ©carlement des fibres infĂ©rieures du petit oblique , on voit le muscle crĂ©masĂźer se porter sur leur cĂŽtĂ© externe , et les accompagner jusqu'au-delĂ  de l'anneau i, oĂč il se convertit , comme je l'ai dĂ©jĂ  dit , en une gaine musculaire et aponĂ©vrotique 2 , qui „ renfermant le sac herniaire, le cordon sperma- tique , et la tunique vaginale , accompagne ces parties jusqu'au du scrotum. La hernie ne peut jamais descendre au-del i du point oĂč les vaisseaux spermatiqnes pĂ©nĂštrent dans le testi- cule, parce que c'est lĂ  que se termine le tissu cellulaire du cordon. Lorsqu'elle est ancienne et volumineuse , il existe un sillon circulaire , et / plui ou moins profond , entre le fond du sac herniaire et le testicule. On voit par ce qui prĂ©cĂšde , que , dans la hernie inguinale et scrotale , soit rĂ©cente , soit i Flanch, I , g. g. f- Planch. II, e. e. g. g. f. a Plaiich. Ij, g. g. li. Planch. lĂź , 5. g. f. 48 DE LA HERNIE ancienne^ le cordon spermatique doit nĂ©cessaire- ment se trouver placĂ© Ă  la partie postĂ©rieure dii sac herniaire. Cette rĂšgle gĂ©nĂ©rale admet nĂ©an- moins quelques exceptions^ que nous ferons con~ noĂźtre dans la suite. §. XIX. Tes cJiangemens que subit le muscle crĂ©master ^ dans les hernies anciennes. Le muscle crĂ©master acquiert une Ă©paisseur Vraiment surprenante dans les hernies scrotales anciennes et volumineuses ses fibres , naturel- lement fort minces, deviennent quatre Ă  six fois plus considĂ©rables. RĂ©pandues sur le col et le corps du sac herniaire , elles prĂ©sentent quelquefois une consistance trĂšs -remarquable et une couleur jau- nĂątre. Du reste ^ cette altĂ©ration n'empĂȘche point de reconnoĂźtre le tissu musculaire , et Haller ne s'y est pas mĂ©pris i. La pathologie nous four- nit plusieurs exemples de pareils changemens d'or- ganisation. On voit , dans certains cas , la tunique charnue de la vessie , celle de l'estomac et des intestins, ou mĂȘme les fibres charnues extrĂȘmement minces des ligamens du colon 2 , devenir jaunes et trĂšs-Ă©paisses. 1 Opusc. patholog. pag. 3in. Saccus ipse hĂ»jus her- nioe compositĂą indole fuit. Super eum eiiim , et in parte imprimis anteriori , magna vis fibrarum disjectaruni adpa- ruit , quam fabricam tendinosam ab aliis cl. viris vocari facile crediderunt. Nihil tamen tendineum , et cremasteris potiiis sparsas fĂźbras esse ex ipso pallore etdirectione appa- ruit. a Taconi, de rar. hem. quibusdaui;, tab. lĂŻl, fĂźg. 2, INGUINALE ET SCKOTALE. 49 Il n'est point rare de trouver , dans les her- nies scrotales anciennes , une adhĂ©rence intime des fibres du muscle crĂ©master avec les bords de l'anneau inguinal ,‱ cela peut dĂ©pendre de la pression qu'exercent sur ces bords les parties renfermĂ©es dans la hernie^ et peut-ĂȘtre aussi de l'union du muscle crĂ©master avec le prolonge- ment de l'aponĂ©vrose fascia-lata^ qui, des bords de l'anneau , se porte dans l'aĂźne et dans le scro- tum. Quoi qu'il en soit, il est certain que, dans les hernies scrotales anciennes et volumineuses, on Ă©prouve beaucoup de difficultĂ© Ă  introduire une sonde entre les fibres charnues du crĂ©master, et le bord de l'anneau inguinal; et qu'au contraire, dans les hernies rĂ©centes , la sonde pĂ©nĂštre aussi facilement entre les bords de l'anneau et le crĂ©- master , qu'entre ce muscle et le sac herniaire. §. XX. Rapports du muscle crĂ©master avec le sac herniaire. Peu d'auteurs ont parlĂ© de la^ gaĂźne formĂ©e par le muscle crĂ©master, dans laquelle sont ren- fermĂ©s le sac herniaire , le cordon sper ma ti- que, et la tunique vaginale du testicule. Sharp i et Monro le pĂšre 2 furent des premiers qui s'arrĂȘtĂšrent Ă  ce point important de pathologie. Monro avoit bien vu le muscle crĂ©master enve- lopper le sac herniaire ; mais il ne crojoit pas que la mĂȘme chose avoit lieu chez tous les indi- i Ricerche critiche , pag. 9. 2 Anatomical and chirur^. works , pag. 553. 4 5o DE LA HERNIE vidiis affectĂ©s de hernie inguinale ^ et c'est en quoi il se tiompoit ; car cette disposition du muscle crĂ©master est un des caractĂšres essen- tiels de la maladie. Petit i n'a pas oubliĂ© de dĂ©crire les rapports qui existent entre le crĂ©master et le sac herniaire il raconte mĂȘme , Ă  cette occasion , un fait trĂšs-intĂ©ressant , duquel il rĂ©sulte que ce muscle peut, dans certains cas, par ses seules contractions , faire rentrer la hernie. Gun- zius expose, d'une maniĂšre assez claire 2 , com- ment le crĂ©master et son aponĂ©vrose forment une des enveloppes de la hernie inguinale et scrotale ; Morgagni 3 a vu une fois ses fibres charnues Ă©parses sur le sac herniaire ; et Neu- baver 4 dit positivement avoir fait la mĂȘme remarque sur le cadavre d'un homme aiFectĂ© d'une hernie entĂ©ro-Ă©piploĂŻque. AprĂšs des faits aussi positifs , et aussi bien observĂ©s , je ne puis comprendre comment , de nos jours , Pott , Richter, et beaucoup d'autres auteurs, ont passĂ© sous silence, ou ont Ă©noncĂ© d'une maniĂšre vague, ce point de doctrine si important dans l'histoire de la hernie inguinale et scrotale. Peut-ĂȘtre ont-ils accordĂ© trop de confiance aux planches incomplĂštes et inexactes qui ont Ă©tĂ© publiĂ©es par PalfĂźn 5 1 ƒuvres posthum. tom. I, pag. 288. 2 Libellas de herniis , pag. 5o. ♩3 De sed. et caus. morb. epist. 34, art. 9 ; epist. 3i ^ art. i5. 4 Dissert, de epiploo-oscheocele. 5 V. Heister, Institut, cbirurg. t. Il , tab. XV , fig. 4- INGUINALE ET SCROTALE. 5i et par Mauchart i. Le premier de ces auteurs ne s'explique nullement sur l'enveloppe qu'il a reprĂ©sentĂ©e autour du sac herniaire. Le second , mĂ©connoissant la gaine formĂ©e par le muscle crĂ©- master, lui donne le nom de tunique aponĂ©- {/rotique ^ et la regarde comme un prolongement de l'aponĂ©vrose du muscle oblique externe ; erreur grossiĂšre , qui fut aussi commise par Walter 2. Ce n'est pas seulement dans la description pa-Rapportsdu ,,. 111 ‱‱ -1 1 ' ♩ mĂȘme mus- tiiologique de la hernie inguinale , que le cremastei cie avec les a Ă©tĂ© passĂ© sous silence aucun auteur , Ă  ma ^"^nmir?- connoissance^ n'en a fait mention, en traitant de cĂšle, riijdrocĂšle de la tunique vaginale. Cependant l'anatomie nous apprend que ce muscle et son aponĂ©vrose ont une trĂšs grande part Ă  la forma- tion de l'hydrocĂšle la collection d'eau , qui constitue cette maladie , est renfermĂ©e dans deux sacs emboĂźtĂ©s l'un dans l'autre j et nĂ©anmoins trĂšs-distincts ^ qui sont, d'une part, la gaĂźne mus- culaire et aponĂ©vroĂźique formĂ©e par le muscle crĂ©master , et , de l'autre ;, la tunique vaginale ' du testicule. La premiĂšre de ces enveloppes, ou la plus extĂ©rieure , acquiert une densitĂ© et une Ă©paisseur ^considĂ©rables dans l'hjdrocĂšle ancienne et volumineuse, tandis que la tunique vaginale reste, le plus souvent, dans son Ă©tat naturel. Il importe beaucoup au chirurgien de savoir que , dans l'opĂ©ration de FhydrocĂšle^, il doit percer un 1 Dissert, de hern. iiicarcer. V. Haller, callect chirurg, toni. m. 2 Nova acta erud. Lips. an. i^3B. ' - ' ^ 4' ' 52 ' BE LA HERNIE sac formĂ© de deux enveloppes tout Ă  fait dis- tinctes par leur structure , et susceptibles de glisser, pour ainsi dire , Tune sur l'autre. §. XXL Changemens qu'Ă©prouve l'anneau inguinal pendant les progrĂšs de la hernie. Lorsque la hernie inguinale commence Ă  peine Ă  se montrer Ă  FaĂźne , on remarque dĂ©jĂ  un change- ment bien sensible dans la direction de ces petits ru- bans tendineux i, qui sont situĂ©s un peu au-dessus de l'anneau inguinal , et qui croisent , comme je lai dĂ©jĂ  dit §. II , la direction des fibres aponĂ©vro tiques du muscle oblique externe. Gç changement devient de plus en plus prononcĂ© , Ă  mesure que la tumeur augmente. Lorsqu'elle a acquis assez de volume pour se prolonger jusque dans le scrotum , le pilier supĂ©rieur est tellement repoussĂ© en haut et en avant , que tous les petits rubans tendineux se trouvent rapprochĂ©s , et pour ainsi dire rĂ©unis , au bord supĂ©rieur de l'an- neau 2 , qui acquiert , par cela mĂȘme , un de- grĂ© assez considĂ©rable d'Ă©paisseur et de soliditĂ© dans cet endroit. Si la hernie continue Ă  faire des progrĂšs y l'anneau s'agrandit de plus en plus , dans le sens de sa largeur^ et l'on conçoit que cela ne peut avoir lieu sans entraĂźner une dimi- nution progressive de la longueur et de l'obli- quitĂ© du canal parcouru par le cordon sperma- tique. Aussi , lorsque la hernie scrotale est par- ^1. WP"" ' ' ^ — ii— iiiwi Il I ! r^i^— III m— ^^^ III II»! > i Planch. T , a. a. b. b. k. k. i. i. {2 Planch. II , a. a. b. b. INGUINALE ET SCROTALE. 53 venue Ă  volume trĂšs-considĂ©rable , l'anneau ingui- nal et le col du sac herniaire ne forment plus un canal dirigĂ© obliquement du flanc au pubis mais une large ouverture , qui communique presque directement , d'avant en arriĂšre , dans la cavitĂ© abdominale. §. XXII. Changemens qui ont lieu dans le sac herniaire y et dans le tissu cellulaire envi- ronnant. On enseigne ^ dans toutes les Ă©coles de chi- rurgie^ que le sac herniaire devient de plus en plus Ă©pais 5 et que ^ dans les hernies anciennes , il se prĂ©sente avec les apparences d'une mem- brane dense et Ă©paisse , formĂ©e de plusieurs couches ou feuillets faciles Ă  sĂ©parer par la dis- section. Je puis assurer , d'aprĂšs un grand nombre d'observations , que , dans la plupart des cas , le sac herniaire proprement dit ne s'Ă©paissit pas sensiblement ^ et qu'en gĂ©nĂ©ral il ne diffĂšre point des autres parties du pĂ©ritoine^ quels que soient le volume et l'anciennetĂ© de la hernie scrotale. Les diffĂ©rences qu'on remarque dans l'Ă©paisseur et la consistance des tĂ©gumens de la hernie^ ne doivent pas ĂȘtre rapportĂ©es au sac herniaire ^ mais bien aux enveloppes plus extĂ©rieures^ telles que le prolongement de l'aponĂ©vrose fascia- lata §. III , la gaĂźne musculaire et aponĂ©vro- tique formĂ©e par le muscle crĂ©master , et cette couche de tissu cellulaire , qui revĂȘt immĂ©diate- ment le sac herniaire de mĂȘme que tout le reste de la surface externe du pĂ©ritoine. L'Ă©paississe- 54 BE Ll HERNIE ment de ces duTĂ©reiites enveloppes est , sans doute j l'effet de la compression qu'elles Ă©prouvent continuellement de la part des viscĂšres dĂ©placĂ©s. La couclie du tissu cellulaire , qui revĂȘt immĂ©- diatement le sac herniaire , conserve, pendant un certain temps , sa souplesse et son extensibilitĂ© naturelles. Il est aisĂ© de la mettre Ă  dĂ©couvert, en fendant lĂ©gĂšrement le muscle crĂ©master, sur une liernfe scrotale de moyenne grosseur elle se prĂ©sente aussitĂŽt avec l'apparence d'un tissu mou et spongieux i , au travers duquel on aperçoit le pĂ©ritoine , qui forme le sac herniaire proprement dit 2. Si l'on dissĂšque soigneusement une hernie scrotale volumineuse et ancienne , on remarque d'abord une Ă©paisseur et une densitĂ© considĂ©rables du prolongement de l'aponĂ©vrose fascia-lata, et de la gaine formĂ©e par le muscle crĂ©master ces deux premiĂšres enveloppes sont quelquefois trĂšs- dures. Au-dessous d'elles on trouve le tissu cel- lulaire, t^^llement condensĂ©, qu'il reprĂ©sente une membrane dnre et Ă©paisse , formĂ©e de plusieurs couches apphquĂ©es les unes sur les autres. AprĂšs avoir enlevĂ© successivement toutes ces couches , dont le nombre est indĂ©terminĂ© , on met Ă  dĂ©cou- vert le vĂ©ritable sac herniaire, membrane mince, Ă©lastique , demi-trauspai'ente , en un mot tout Ă  fait semblable au reste du pĂ©ritoine , ou en dif- fĂ©rant fort peu. Pour se convaincre de la vĂ©ritĂ© des faits que 1 Plaucli. li , li. il. 2 Idem , h. h. Planch. 1 , 11. INGUINALE ET SCROTÂLE. . 55 je viens d'Ă©noncer^ il suffit d'avoir Ă  sa disposi- tioB un sujet mort avec une hernie scrotale volu- mineuse et ancienne. On fera d'abord une inci- sion, qui commence Ă  la partie supĂ©rieure de l'an- neau, et qui divise les trois aponĂ©vroses de Fab- domen , de maniĂšre Ă  mettre Ă  dĂ©couvert la face externe ou convexe du grand sac pĂ©ritonĂ©al. Cela fait, onsoulĂšveral'origine principale du crĂ©master, et on ouvrira avec prĂ©caution la gaine formĂ©e par ce muscle , qui s'Ă©tend jusqu'au fond du scro- tum. Alors on verra, de la maniĂšre la plus Ă©vi- dente, que le tissu cellulaire qui revĂȘt tout l'ex- tĂ©rieur du pĂ©ritoine , se prolouge i entre le muscle crĂ©master et le sac herniaire , en for- mant , entre ces deux membranes , une couche dense et Ă©paisse , qui rĂ©sulte ^ comme je l'ai dit , de plusieurs feuillets superposĂ©s. Schmucker rap- / i Lorscjue le sujet est trĂšs-gras, le tissu cellulaire , c[ui se- are le muscle crĂ©master du sac hermĂąire , se trouve souvent chargĂ© de gr isse , comme celui qui unit le pĂ©ri- toine auK muscles abdominaux. Je l'ai vu formant une masse graisseuse , large d'un pouce et longue de deux , dans une hernie scrotale ancienne. Chez un autre sujet, la graisse Ă©toit en si grande quantitĂ© dans le mĂȘme en- droit , qu elle traversoit Tanneau inguinal , et se prolon- geoit sur le cĂŽtĂ© droit de la vessie , qui Ă©toit d'ailleurs fort ample. En tirant la portion de cette graisse qui Ă©toit placĂ©e entre le crĂ©master et le sac herniaire , on amenoit la par- tie latĂ©rale de la vessie contre l'orifice interne de l'anneau ; et peut-ĂȘtre auroit-on pu l'entraĂźner jusque dans le scro- tum , en employant une force suffisante. Je n'ai vu quune fois de la sĂ©rositĂ© Ă©panchĂ©e dans le tissu cellulaire dont il est ici question. 56 DE LA HERNIE porte i qu'il a trouvĂ© le sac herniaire mince , chez un hoffime qui Ă©toit affectĂ©, depuis vingt ans, d'une hernie scrotale volumineuse il prĂ©- sente comme une particularitĂ© remarquable, ce fait qui est, au contraire, trĂšs-commun. Leblanc 2, et d'autres chirurgiens cĂ©lĂšbres, ont observĂ© que, dans les hernies crurales, qui ne sont pas enve- loppĂ©es par le muscle crĂ©master , le sac herniaire est toujours mince, et d'une texture tout Ă  fait semblable Ă  celle du pĂ©ritoine sain. Je crois pouvoir dĂ©duire rigoureusement de ce qui prĂ©cĂšde , les deux propositions suivantes. Toutes les fois qu'en opĂ©rant une hernie ingui- nale rĂ©cente, d'un volume mĂ©diocre, on a trouvĂ©, immĂ©diatement au-dessous du muscle crĂ©master, le sac herniaire mince et semblable au pĂ©ritoine , il est vraisemblable qu'on a coupĂ© , sans s'en apercevoir , le tissu cellulaire qui le recouvroit. Lorsqu'au contraire, on a opĂ©rĂ© des hernies scro- tales anciennes et volumineuses, on a confondu avec le sac herniaire le muscle crĂ©master et le tissu cellulaire subjacent , qui , dans ces cas , avoit acquis beaucoup d'Ă©paisseur et de densitĂ©. Cependant ces propositions ne sont pas telle- ment gĂ©nĂ©rales , qu'elles n'admettent quelques exceptions. On trouve , dans certains cas , le sac herniaire lui - mĂȘme bien plus Ă©pais que le reste du pĂ©ritoine ; c'est surtout , lorsque la her- nie , aprĂšs avoir Ă©tĂ© rĂ©duite pendant long-temps , 1 Chirurg. Wahrneim. 2 Th. pag. 29^.. u PrĂ©cis d'opcrat. tom. II , pag. 53. INGL'INALE ET SCKOTALE. 57 s'est Ă©chappĂ©e de nouveau , et n'a plus Ă©tĂ© rĂ©duite^ ou ne l'a Ă©tĂ© qu'imparfaitement ; lorsqu'elle a plusieurs fois Ă©prouvĂ© de l'inflammation ; ou bien , enfin, lorsque l'intestin adhĂšre , dans une grande Ă©tendue y avec le sac herniaire. J'ai dissĂ©quĂ© trĂšs- souvent des hernies scrotales anciennes , dans lesquelles l'Ă©piploon Ă©toit adhĂ©rent Ă  toute la moitiĂ© infĂ©rieure du sac herniaire ; et ja'i toujours vu la partie supĂ©rieure du sac mince , demi-transpa- rente, et tout Ă  fait semblable au pĂ©ritoine sain. La partie infĂ©rieure, au contraire, Ă©toit d'autant plus Ă©paisse, que les adhĂ©rences y Ă©toient plus fortes j et le fond du sac , oĂč l'Ă©piploon adhĂ©- roit de la maniĂšre la plus intime , avoit acquis ordinairement une Ă©paisseur trĂšs-considĂ©rable. §. XXIII. De la rĂ©duction du sac herniaire. On a long-temps disputĂ© sur la possibilitĂ© de faire rentrer le sac herniaire dans le ventre , avec l'intestin. Mais il est arrivĂ© , comme dans la plupart des discussions, que chacun s'est atta- chĂ© Ă  soutenir l'opinion qu'il avoit adoptĂ©e, bien plus qu'Ă  apprĂ©cier les faits qu'on lui opposoit de part et d'autre , on a nĂ©gligĂ© de consulter l'observation , qui doit seule ĂȘtre la base de nos jugemens, dans de semblables matiĂšres. Il est hors de doute que, dans la hernie ingui- nale rĂ©cente et peu volumineuse , on a vu , plus d'une fois, l'intestin Ă©tranglĂ© par le col du sac herniaire , rentrer par l'effet du taxis , et entraĂź- ner avec lui la totalitĂ© du sac dans le ventre. Des obseivalions non moins autbeniiques nous 58 DE LA HERNIE apprennent qu'aprĂšs l'opĂ©ration de la hernie, lorsque les viscĂšres n'avoient pu ĂȘtre rĂ©duits, Ă  cause de leurs adhĂ©rences avec le sac , on les a vus , malgrĂ© ces adhĂ©rences ^ se rapprocher de jour en jour vers l'anneau^ et rentrer enfin spon- tanĂ©ment dans le ventre avec le sac herniaire. C'est Ă  tort que Louis i a niĂ© la possibilitĂ© de ces faits pour moi, je les regarde comme trĂšs- exacts, d'aprĂšs ma propre expĂ©rience , et celle de plusieurs autres chirurgiens. Il semble que l'illus- tre secrĂ©taire de l'acadĂ©mie n'ait refusĂ© d'ajouter Ăźoi Ă  des observations aussi bien constatĂ©es , que parce qu'elles se trouvoient contraires Ă  une opi- nion qu'il avoit Ă©mise avec beaucoup d'assurance il prĂ©tendoit que l'art ni la nature ne pouvoient jamais opĂ©rer la rĂ©duction du sac herniaire, sans dĂ©chirer le tissu cellulaire qui Tunit au cordon spermatique , et aux parties environnantes. Il oublioit apparemment que le tissu cellulaire peut, dans certaines circonstances , supporter , sans se dĂ©chirer, un alongement considĂ©rable , et reve- nir ensuite sur lui-mĂȘme. C'est ainsi qu'on voit souveiit un viscĂšre, aprĂšs avoir souffert un dĂ©pla- cement considĂ©rable , reprendre spontanĂ©ment sa situation naturelle. La pathologie pourroit nous fournir beaucoup d'exemples semblaijles j mais , sans nous Ă©loigner de notre sujet , l'expĂ©rience prouve tous les jours que , dans la 'hernie in- guinale , le cordon spermatique s'alonge , et descend plus bas que dans son Ă©tat naturel. i AcadĂ©mie ĂŻsoj. de chirurgie, lom. XI ^ pag. 4^6. INGUIÎNALE ET SCROTALE. 5g Cependant il ne se fait alors aucune dĂ©chi- rure du tissu cellulaire^ car, si l'on maintient la hernie rĂ©duite, le cordon spermatique se rac- courcit, se retire de jour en jour , et finit par revenir exactement Ă  la mĂȘme longueur qu'il avoit avant la maladie. Lorsque le sarcocĂšle devient volumineux et pesant , la portion du cordon spermatique , situĂ©e naturellement dans le ventre, est tirĂ©e peu Ă  peu dans le scrotum ,* aprĂšs l'ex- tirpation de la tumeur, cette portion remonte, et reprend d'elle-mĂȘme sa premiĂšre place. La mĂȘme chose a lieu aprĂšs l'opĂ©ration de la hernie inguinale Ă©tranglĂ©e. Tous les praticiens ont observĂ© que le sac herniaire se retire et remonte progressivement vers l'anneau,* cela seul prouveroit que le tissu cellulaire , qui environne le coi^don spermatique, et l'unit au sac herniaire, est douĂ© , Ă  un trĂšs-haut degrĂ©, de la propriĂ©tĂ© de s'Ă©tendre et de revenir ensuite Ă  son premier Ă©tat. Or peut- on refuser la mĂȘme propriĂ©tĂ© au tissu cellulaire, qui unit le sac aur muscle crĂ©master et aux autres parties environnantes ? Tant que la hernie inguinale est rĂ©cente et peu dĂ©veloppĂ©e , le tissu cellulaire dont nous parlons jouit de toute son Ă©lasticitĂ© , ce qui fait que le sac herniaire et le cordon spermatique peuvent facilement remonter vers l'anneau ingui- nal. J'ai eu occasion de faire cette observation sur le cadavre d'un homme qui avoit une hernie inguinale commençante. Le petit sac herniaire pouvoit ĂȘtre repoussĂ© dans l'anneau avec la plus grande facilitĂ© j et en examinant soigueusement 6o DE LA HERNIE les parties , tant Ă  l'intĂ©rieur qu'Ă  TextĂ«neur du ventre, il me parut que le tissu cellulaire qui imissoit le sac au cordon spermatique et au muscle crĂ«master , Ă©toit disposĂ© Ă  prĂȘter Ă©galement de dehors en dedans, et dans un sens directement opposĂ©; c'est-Ă -dire, qu'il ofFroit une Ă©gale rĂ©sis- tance Ă  la sortie du sac herniaire et Ă  sa rĂ©duc- tion; Monteggia a vu un cas tout Ă  fait sem- blable quoique , d'aprĂšs ses propres expres- sions i , le sac herniaire ne fĂ»t point trĂšs- petit , il adhĂ©roit , d'une maniĂšre assez lĂąche , avec les parties environnantes , et on le faisoit rentrer tout entier dans le ventre avec une grande facilitĂ©. On pourroit dire , Ă  la rigueur , que ce n'est point lĂ  une vĂ©ritable rĂ©duction , puisqu'en repoussant le sac herniaire, on ne fait que le pelotonner , pour ainsi dire , derriĂšre l'anneau , d'oĂč le plus lĂ©ger effort le chassera de nouveau. Mais quel que soit le nom qu'on veuille donner Ă  cette rĂ©trocession du sac herniaire , il n'est pas moins prouvĂ©, jusqu'Ă  l'Ă©vidence, que, dans la hernie inguinale petite et rĂ©cente , on peut faire rentrer dai-s le ventre le sac herniaire , avec les viscĂšres qu'il renferme. Il n'en est pas ainsi des hernies scrotales volumineuses et anciennes. Dans celles-ci, le tissu cellulaire qui unit le sac au cordon sper- matique et au muscle crĂ©master , a acquis une telle densitĂ©, qu'il n'oppose pas moins de rĂ©sis- tance au dĂ©veloppement ultĂ©rieur de la hernie, i Istituz. chirurg. tom. III, sez. Il , pag. 249* INGUINALE ET SCROTALE. 61 qu'aux efforts du chirurgien qui veut en opĂ©rer la rĂ©duction. En voilĂ  assez , je pense , pour mettre fin Ă  toute contestation sur la possibilitĂ© de rĂ©duire le sac herniaire. J'examinerai ailleurs, si, dans les cas de hernie inguinale Ă©tranglĂ©e , il est avanta- geux de faire rentrer en mĂȘme temps l'intestin et le sac herniaire , lorsque toutes les circonstances paroissent propres Ă  favoriser une pareille rĂ©duc- tion. Je me contente ici de dire que le raisonne- ment et l'expĂ©rience sont en faveur de l'opinion contraire. §. XXIV. Des changemens qui surviennent dans la disposition des vaisseaux sperma^ tiques ^ par l'effet du dĂ©veloppement de la hernie. Tant que la hernie est d'un volume mĂ©dio- cre , le tissu cellulaire qui l'environne n'Ă©prouve qu'une compression modĂ©rĂ©e aussi l'on n'ob- serve aucun changement dans la situation des vaisseaux spermatiques. L'artĂšre et les veines de ce nom forment toujours , avec le canal dĂ©fĂ©- rent, un seul et mĂȘme cordon , qui adhĂšre inti- mement, le long de la face postĂ©rieure du sac herniaire. Mais Ă  mesure que la tumeur aug- mente de volume , le tissu cellulaire qui l'en- veloppe immĂ©diatement et la rĂ©unit au cordon spermatique, se trouve de plus en plus dis- tendu et comprimĂ©. Enfin , Ă  une certaine Ă©poque, cette distension est portĂ©e au point , que les vais- seaux spermatiques se sĂ©parent , s'Ă©cartent peu 62 DE LA HERNIE Ă  peu les uns des autres , et changent de posi- tion par rapport au sac herniaire. Cette espĂšce de dĂ©coniposition graduĂ©e du cordon spermatique est tout Ă  fait semblable Ă  celle que l'on produi- roit , en tirant, dans deux directions opposĂ©es, le tissu cellulaire qui l'enveloppe. VoilĂ  pourquoi, dans les hernies scrotales d'un grand volume , on trouve isolĂ©ment , sur la face postĂ©rieure du sac , l'artĂšre spermatique i , le canal dĂ©fĂ©- rent 2 et les veines spermatiques 3. Tous ces vaisseaux , au lieu d'ĂȘtre rĂ©unis en un seul cordon , sont sĂ©parĂ©s par des intervalles quelquefois assez considĂ©rables ordinairement le canal dĂ©fĂ©rent est moins Ă©loignĂ© de l'artĂšre spermatique que de la veine du mĂȘme nom ; Camper 4 l'a vu , chez quelques sujets, situĂ© sur un cĂŽtĂ© du sac , l'ar- tĂšre et les veines se trouvant au cĂŽtĂ© opposĂ©. Le dĂ©placement et la dĂ©composition du cordon sper- matique ont lieu Ă©galement chez les adultes , et chez les enfans affectĂ©s de hernie scrotale volu- mineuse 5. En gĂ©nĂ©ral, les vaisseaux sont peu Ă©cartĂ©s les uns des autres , vers la partie supĂ©- rieure et le col de la hernie j ils divergent de plus en plus , en approchant de la partie infĂ©- rieure. Quelquefois , lorsque la hernie est trĂšs- ancienne et trĂšs-volumineuse , on ne les trouve plus Ă  la partie postĂ©rieure, mais bien sur les cĂŽtĂ©s , i Planch. ni, 10. II. 12. 2 Idem , i3 14. 3 Idem, 16. i^. 18. 4 IcĂŽnes berniiirum, tal. V, L. O. Tab. VĂź]ĂŻ, /. 2. 5 Camper j loc. cit. INGUINALE ET SCROTALE. , 63 ou mĂȘme sur la face antĂ©rieure du sac j ils se dessinent Ă  travers le muscle crĂ©master qui les recouvre , et forment une sorte de traĂźnĂ©e vas- culaire , qui arrĂȘte la main de l'opĂ©rateur , au moment oĂč il se dispose Ă  ouvrir le sac her- niaire. Ledran i rapporte qu'en opĂ©rant une hernie scrotale volumineuse^ il trouva le cordon spermatique sur la face antĂ©rieure du sac her- niaire. Ce fait a donnĂ© lieu Ă  beaucoup de con- jectures i et il a paru tout Ă  fait inconcevable aux chirurgiens qui ne connoissoient point les changemens auxquels le cordon spermatique est exposĂ© , dans les cas de hernies scrotales trĂšs- volu- mineuses 2. L'observation de Ledran n'en est pas moins vraie et exacte elle fait connoĂźrre un fait trĂšs-important, et dont il est facile de donner la vĂ©ritable explication , lorsqu'on a examinĂ© comparativement l'Ă©tat du cordon spermatique dans les hernies inguinales ordinaires /et dans celles qui sont parvenues Ă  un volume considĂ©- rable. Dans les premiĂšres , on voit toujours le cordon situĂ© tout entier sur la face postĂ©rieure du sac herniare ‱ mais dans les secondes , 011 trouve les vaisseaux spermatlques isolĂ©s , et tel- lement sĂ©parĂ©s les uns des autres, qu'ils s'Ă©ten- 1 OpĂ©rations de chiriirg. ] pag. 12^. 2 Lassus , MĂ©d. opĂ©rĂąt, tora. I , pag. iSs. Ledran » dit avoir vu , une fois , le cordon spermatique situĂ© sur la partie antĂ©rieure du sac herniaire. Je n'ai jamais vu ce cas , et je n'en conçois pas mĂȘme la possibilitĂ©. Le w cordon spermatique est toujours derriĂšre , ou un peu Ă  » cĂŽtĂ© du sac herniaire. » ♩ 64 DE LA HERNIE dent quelquefois sur les cĂŽtĂ©s, et mĂȘme sur la face antĂ©rieure du sac herniaire. BĂ©p'iace- L'analogie qui existe entre la hernie scrotale et It^^tĂź^Z rhydrocĂšle d'un trĂšs-i^rand volume, m'avoit fait spermaĂźi- soupçouner quc- dans cette derniĂšre maladie , le dĂ©- çues dans , 1 j '' . . , , . l'hycho- placement et la decomposuion du cordon spermatK que pourroient aussi avoir lieu. Des recherches faites avec soin sur les cadavres, ont pleinement justifiĂ© ma conjecture. J'ai trouvĂ© , dans toutes les hydrocĂšles considĂ©rables , les vaisseaux spermatiques tellement dĂ©placĂ©s et sĂ©parĂ©s, que l'artĂšre et le canal dĂ©fĂ©rent Ă©toient ordinairement situĂ©s dans un cĂŽtĂ© de la tu- meur, et les veines dans le cĂŽtĂ© opposĂ©. Quelquefois ces vaisseaux seprolongeoient , les uns et les autres, des parties latĂ©rales de la tumeur jusque sur sa face antĂ©rieure , principalement vers son fond. Je ne m'Ă©tendrai pas ici sur les prĂ©cautions Ă  prendre pour Ă©viter de blesser les vaisseaux sper- matiques , en faisant la ponction Ă  une hjdrocĂšle trĂšs - considĂ©rable de la tunique vaginale. Les prĂ©ceptes que je pourrois donner Ă  ce sujet , se dĂ©duisent naturellement de ce que je dirai ailleurs MĂ©m. II, §. II , de la maniĂšre d'ou- vrir le sac de la hernie scrotale ancienne et volumineuse dans les deux cas , il faut se diriger prĂ©cisĂ©ment d'aprĂšs les mĂȘmes considĂ©ra- tions. On sait que , plusieurs fois , la ponction de rhydrocĂšle a Ă©tĂ© suivie d'un Ă©panchement considĂ©rable de sang artĂ©riel dans la tunique vagi- nale ; mais jusqu'Ă  prĂ©sent, je n'avois pu trou- ver aucun fait de ce genre assez bien dĂ©taillĂ© et assez authentique , pour ĂȘtre citĂ© comme un INGUINALE ET SCROTALE. . 65 xemple de la lĂ©sion de TartĂšre spermalique ^ dans Ăźa ponction de ThydrocĂšle. L'observation sui- Tante i remplira parfaitement cet objet ^ et ser- vira Ă  fixer l'attention des jeunes cbiruri^iens sur un point de pratique trop peu connu jusqu'Ă  ce jour. ^ Ange - Maiie Rossi , habitant de Cavan- donej, vint me prier ^ le 3 fĂ©vrier; de lui faire la » ponction d'une double liydrocĂšie^ dont il Ă©toit » incommodĂ© depuis cinq ans. L'ayant placĂ© » dans une situation convenable y je saisis le » scrotum par la partie postĂ©rieure, et le com- » primai lĂ©gĂšrement , de maniĂšre Ă  ramener le » liquide en avant , mais sans pouvoir parve- » nir Ă  distinguer le testicule, ni l'endroit de son » attache Ă  la tunique vaginale. Je pris ensuite » le trois -quarts, et le plongeai de bas en haut dans la partie infĂ©rieure de la tumeur, afin que l'Ă©coulement des eaux fĂ»t plus facile. DĂšs que » le poinçon fut retirĂ©, il sorti^ du sang mĂȘlĂ© jo Ă  une sĂ©rositĂ© comme gĂ©latineuse. Plusieurs » fois je fus obligĂ© de dĂ©boucher la canule , » dans laquelle s'engageoient, de temps en temps y ĂŻ des concrĂ©tions semblables Ă  de petits lambeaux » de tissu cellulaire. Le liquide continua Ă  sortir » mĂȘlĂ© de sang. Lorsque j'eus vidĂ© la tumeur, » aussi bien qu'il me fut possible, je retirai la » canule. Faisant peu d'attention Ă  l'hĂ©aiorrha- » gie , que j'attribuai Ă  la lĂ©sion de quelque petit vaisseau de la peau , je me cou putai de i Elle m'a Ă©tĂ© commaniquĂ©e , tout rĂ©ceoiuĂź'L , par M. Gasparoli, chirurgien distinguĂ© de Pallanza , dans une lettre datĂ©e du lo avril 1810. 66 DE LA HERNIE i mettre de la charpie sur la piqĂ»re, et d'en- » veĂźopper le scrotum dans un suspensoir. Le malade repartit aussitĂŽt , pour retourner dans » son pays. Il avoit Ă  peine marchĂ© un quart d'heure , lorsqu'il s'aperçut que les bourses » se tumĂ©fioient de nouveau ; en mĂȘme temps il » Ă©prouvoit une sorte de malaise , et des palpi- » tations de cƓur. Il rebroussa chemin sur-le- D champ, et retourna chez moi. DĂ©jĂ  le scrotum » avoit acquis un volume considĂ©rable ; le sang » couloit goutte Ă  goutte par la piqĂ»re , et avoit » pĂ©nĂ©trĂ© tout l'appareil. J'essayai d'abord de » l'arrĂȘter , en pinçant avec deux doigta les » lĂ©gumens des environs de l'ouverture , per- » sistant Ă  croire que l'hĂ©morrliagie Ă©toil due Ă  » la lĂ©sion de quelque vaisseau cutanĂ©. Mais » lorsque je vis que la tumeur continuoit Ă  aug- » menter , et qu'on y sentoit des pulsations artĂ©- rielles bien distinctes , je me dĂ©terminai Ă  » ouvrir le scrotum, pour aviser aux moyens M d'arrĂȘter l'hĂ©morrhagie. Le bistouri , plongĂ© » dans la piqĂ»re du trois - quarts , et dirigĂ© de » bas en haut , n'eut pas plutĂŽt traversĂ© les tĂ©gu- » mens , qu'il s'Ă©coula de la tumeur une grande quantitĂ© de sang artĂ©riel , qu'on voyoit sortir par jet de la partie supĂ©rieure. Je prolongeai l'inci- » sion jusqu'Ă  l'anneau inguinal , et aussitĂŽt je dĂ©- » couvris une grosse artĂšre qui donnoit abondam- » ment l'ayant saisie avec une Ă©rigne , j'en fis la M ligature. Alors l'hĂ©morrhagie cessa; il ne resta » plus qu'un lĂ©ger Ă©coulement de sang par les » bords de l'incision. Ne sachant point encore INGUINALE ET SCROTALE. 67 » quelle Ă©toitla vĂ©ritable cause de l'accident auquel » je veriois de remĂ©dier , je mis entiĂšrement Ă  dĂ©- » couvert le testicule , pour voir si TartĂšre sperma- » tique n'auroit point Ă©tĂ© blessĂ©e par la pointe du » trois - quarts ; et c'est lĂ  prĂ©cisĂ©ment ce qui » Ă©toit arrivĂ©. Le testicule n'Ă©toit suspendu que » par un fil mince ^ qui, pris entre les doigts, ne faisoit sentir aucun battement. Le cordon M Ă©toit manifestement partagĂ© en deux , depuis » sa sortie de l'anneau jusqu'Ă  la partie infĂ©rieure , et il se trouvoit complĂštement dĂ©pourvu de gaine celluleuse. ConsidĂ©rant que le testicule seroit M privĂ© du sang nĂ©cessaire Ă  sa nutrition, puisque » j'avois liĂ© l'artĂšre spermatique , j'en fis sur- » le-champ l'extirpation. La plaie fut pansĂ©e M avec le soin convenable , et marcha rĂ©guliĂš- » rement vers la cicatrisation. Le sujet a recou- » vrĂ© une bonne santĂ©; mais, des deux hydro- » cĂšles qu'il avoit , il lui en reste une , Ă  laquelle » je me garderai bien de faire jamais la ponc- tion , de peur qu'il ne m'arrive encore le mĂȘme » accident que dans la premiĂšre. » D'aprĂšs les connoissances exactes que nous avons maintenant sur ce point de pathologie il sera possible d'Ă©viter un pareil malheur , en se conformant aux rĂšgles que nous donnerons ailleurs , pour l'ouverture du sac de la hei-nie scrotale d'un trĂšs - grand volume. Dans cette derniĂšre opĂ©ration , de mĂȘme que dans la ponc- tion de FhjdrocĂšle ancienne et volumineuse , il faut avoir soin de plonger l'instrument Ă  une assez grande distance du fond de la tumeur, 5. 68 ‱ DE LA HERNIE c'est-Ă -dire^ un peu au-dessous de sa partie moyenne, et sur une ligne qui la diviseroit lon- gitudinalement en deux moitiĂ©s parfaitement Ă©gales. L'expĂ©rience prouve que , pour vider complĂštement Fh jdrocĂšle , il n'est pas nĂ©cessaire de faire la ponction trĂšs prĂšs de son fond le froncement du scrotum , et une lĂ©gĂšre pression exercĂ©e par la main du chirurgien , suffisent pour procurer l'Ă©vacuation de tout le liquide renfermĂ© dans la tunique vaginale , lors mĂȘme qu'on a fait la ponction Ă  la partie moyenne de la tumeur. §. XXV. Des changemens de situation de V artĂšre Ă©pigastrique , par rapport Ă  Van^ neau inguinal et au col du sac herniaire. Je passe Ă  un autre objet non moins remar- quable que celui dont nous venons de nous oc- cuper j c'est la description des dĂ©placemens de l'artĂšre Ă©pigastrique , dans le plus grand nombre des cas de hernie inguinale. Cette artĂšre , qui , dans l'Ă©tat naturel , passe Ă  dix lignes , ou en- viron , de l'anneau inguinal , change tellement de situation et de direction , chez les sujets affec- tĂ©s de hernie , qu'elle traverse la partie postĂ©- rieure du col du sac herniaire ĂŻ , et se porte du cĂŽtĂ© externe au cĂŽtĂ© interne de l'anneau ingui- nal. Pour se rendre raison d'un tel dĂ©placement ^ i Planch. II, 4' ^' 6- Planch. III , 4- ^- ^- — Camper , icĂŽnes hern. Tab. X , P. H. Tab. XII , M. INGUINALE ET SCROTALE. 69 il faut se rappeler ce que j'ai dit ailleurs de la formation de la hernie inguinale , et de la ma- niĂšre dont le cordon spermatique croise l'artĂšre Ă©pigastrique. La hernie commence Ă  se former Ă  Pendroit mĂȘme oĂč le cordon spermatique passe sous le bord infĂ©rieur du muscle transverse ; et cet endroit est un peu plus rapprochĂ© du flanc que celui oĂč l'artĂšre Ă©pigastrique se porte vers le muscle droit de l'abdomen. Dans son dĂ©ve- loppement progressif, le sac herniaire suit cons- tamment le mĂȘme trajet que le cordon sperma- tique , puisqu'il est situĂ© sur sa face antĂ©rieure. Ce cordon croise, comme nous l'avons dĂ©jĂ  dit, l'artĂšre Ă©pigastrique ; il faut donc que le sac her- niaire passe avec lui au-dessus de cette artĂšre, avant de sortir du canal qui conslitue l'anneau inguinal. En mĂȘme temps l'orifice interne de la hernie s'Ă©largissant , et le canal inguinal perdant de sa longueur , par le rapprochement de ses deux orifices , il en rĂ©sulte qu'Ă  l'Ă©poque oĂč la hernie commence Ă  paroĂźtre Ă  FaĂźne , l'ar- tĂšre Ă©pigastrique se trouve nĂ©cessairement situĂ©e derriĂšre le col du sac herniaire , et transportĂ©e du cĂŽtĂ© externe au cĂŽtĂ© interne de l'anneau. Sup- posons un fil qui passe de l'intĂ©rieur du ventre dans le scrotum, en parcourant tout le canal inguinal , et traversant le milieu de la hernie -, qu'on tire ce Ç\\ de maniĂšre Ă  rapprocher du pubis l'orifice interne de la hernie , qui est situĂ© au-delĂ  du point oĂč le cordon spermatique croise l'artĂšre Ă©pigastrique j on verra aussitĂŽt cette derniĂšre artĂšre transportĂ©e du cĂŽtĂ© externe au cotĂ© interne 70 DE LA HERNIE du col du sac lieriiiaire. La mĂȘme cĂźiose a Heu par reffet du dĂ©veloppement de la hernie. Le trans- port de l'artĂšre Ă©pigastriqoe d'un cĂŽtĂ© Ă  l'autre de l'anneau est un phĂ©nomĂšne qu'on peut regar- der comme presque constant dans la hernie ingui- nale. J'ai examinĂ© les cadavres d'un grand nombre de sujets affectĂ©s de cette espĂšce de hernie ; et ]e n'en ai rencontrĂ© qu'un trĂšs-petit nombre chez lesquels l'artĂšre Ă©pigastrique eut conservĂ© sa situa- tion naturelle , au cĂŽtĂ© externe de l'anneau ingui- nal i. En cherchant la raison de celte excep- tion , j'ai observĂ© , chez tous les individus qui la prĂ©sentoient^ une foiblesse et une flacciditĂ© assez remarquables de cette partie des parois abdomi- nales qui s'Ă©tend du flanc au pubis chez tous, les viscĂšres dĂ©placĂ©s avoient traversĂ© les aponĂ©- vroses du muscle transverse et de l'oblique interne, non au voisinage du flanc , comme cela a lieu ordinairement, mais Ă  peu de distance du pubis , en donnant au pilier supĂ©rieur de l'anneau 2 une courbure extraordinaire, et disproportionnĂ©e Ă  la petitesse delĂ  hernie J'observai, de plus, que le col du sac herniaire ne suivoit point un trajet oblique du flanc au pubis , mais qu'il sorloit du ventre, presque directement d'arriĂšre en avant. En un mot , chez ces individus , le petit cul de sac du pĂ©ntoine , qui constitue l'origine du sac herniaire , n'avoit pas commencĂ© Ă  se former sous le bord du muscle transverse , Ă  l'endroit de la sortie du cordon spermatique j mais il avoit .0 Plandi. Ăź , 5. 6. 7. 2 Idem. b. b. k. k. INGUINALE ET SCROTALE. 71 percĂ© les aponĂ©vroses des muscles oblique in- terne et transverse , Ă  peu de distance du pubis , et en - deçà du point oĂč le cordon sperma- tique croise l'artĂšre Ă©pigastrique. Le petit sac herniaire, ayant rencontrĂ© dans cet endroit le cordon spermatique, et s'Ă©tant joint Ă  lui^avoit pu sortir par l'orifice externe du canal ingui- nal , sans dĂ©tourner TartĂšre Ă©pigastrique de sa situation naturelle. Cette espĂšce de hernie est, Ă  proprement par- ler, un composĂ© de la hernie ventrale et de la hernie inguinale. Elle se rapproche de la pre- miĂšre , en ce que le sac herniaire perce les apo- nĂ©vroses des muscles transverse et oblique interne; elle appartient Ă  la seconde , en ce qu'elle sort par l'anneau inguinal , conjointement avec le cordon spermatique. §. XXVI. Division de la hernie inguinale en externe et interne. L'espĂšce de hernie que je viens de dĂ©crire est assez rare, puisqu'elle ne peut aToir lieu que lorsque les viscĂšres abdominaux trouvent plus de facilitĂ© Ă  des- cendre vers FaĂźne par la fosse infĂ©rieure du pĂ©ri- toine , que par la supĂ©rieure §. IX. Elle a Ă©tĂ© ob- servĂ©e par Hesselbach i , qui a mĂȘme jugĂ© utile pour la pratique de distinguer la hernie inguinale en externe et interne. Il dĂ©signe par l'Ă©pithĂšte ^externe celle qui commence dans la fosse supĂ©- 1 Anatomisch. - chirurg. abhandlung Ăčber dcn Urs- prung der Leistenbruc. 72 BE LA HERNIE rleiire du pĂ©ritoine , vers le flanc , et au - delĂ  du point oĂč le cordon spermatique croise Far- lĂšre Ă©pigastrique. Il appelle interne celle qui , naissant dans la fosse infĂ©rieure du pĂ©ritoine ^ s'ouvre une issue Ă  travers les aponĂ©vroses des muscles transverse et oblique interne ^ tout prĂšs de l'anneau inguinal, et en - deçà de l'entrecroi- sement du cordon avec FartĂšre Ă©pigastrique. Cette distinction , vraie en elle-mĂȘme , seroit d'un grand avantage pour l'opĂ©ration de la hernie Ă©tran- glĂ©e , si les caractĂšres que Fauteur assigne Ă  ces deux espĂšces Ă©toient Ă©galement faciles Ă  saisir dans les divers degrĂ©s de la maladie. Il est certain que la hernie inguinale interne ^ peu dĂ©veloppĂ©e , a une rondeur toute particu- liĂšre, qu'elle soulĂšve , d'une maniĂšre bien Ă©vi- dente , le pilier supĂ©rieur de l'anneau i j et qu'elle forme, aux environs de cette ouverture, une Ă©lĂ©- vation beaucoup plus considĂ©rable que la hernie inguinale externe ^ Ă  volume Ă©gal on sait aussi qu'elle ne dĂ©termine point, comme V externe j une Ă©lĂ©vation cylindrique dans le pli de FaĂźne j que sa rĂ©duction ne fait entendre aucune espĂšce de gar- gouillement y et que le cordon spermatique est toujours placĂ© Ă  son cĂŽtĂ© externe. Mais ces signes li'ont plus rien de caractĂ©ristique, lorsque la her- nie inguinale est parvenue Ă  un certain volume alors l'anneau , trĂšs - dilatĂ© , communique pres- que directement avec la cavitĂ© abdominale ; et pour l'ordinaire, le gargouillement, qui avoit heu i Plaucli. I, b. h. k. k. INGUINALE ET SCROTALE. 73 pendant la rĂ©duction des viscĂšres, ne se fait plus entendre. ^ Quant Ă  la situation du cordon spermatique par rapport au sac herniaire , il est incontestable que y dans la hernie inguinale interne ^ peu dĂ©ve- loppĂ©e , ce cordon est situĂ© sur le cĂŽtĂ© externe de la tumeur 1 j et qu'une disposition inverse s'ob- serve dans la hernie inguinale externe du mĂȘme volume. Mais lorsque cette derniĂšre a acquis une certaine grosseur^ TĂ©cartement des vaisseaux sper- matiques , et leur dispersion sur les deux cĂŽtĂ©s du sac , rendent ce signe fort Ă©quivoque , et mĂȘme tout Ă  fait nul. On peut dire , en gĂ©nĂ©ral , que , lorsqu'on aura sous les yeux une hernie inguinale peu dĂ©ve- loppĂ©e , les signes indiquĂ©s par Hesselbach suffi- ront pour reconnoĂźtre si elle est interne ou ex- terne ; et consĂ©quemment pour dĂ©terminer quelle est la position de l'artĂšre Ă©pigastrique par rapport au col du sac herniaire^ et Ă  l'anneau inguinal. §. XX VU. De la hernie inguinale congĂ©nitale. Ce que j'ai dit prĂ©cĂ©demment de l'origine et des progrĂšs de la hernie inguinale ordinaire , peut s'appliquer^ du moins en grande partie , Ă  la hernie inguinale congĂ©nitale j seulement il faut se rappeler que, dans celle-ci, le sac her- niaire n'est pas formĂ© par un prolongement contre nature du pĂ©ritoine , mais bien par la portion de cette membrane qui constitue la tunique 1 PkuĂźch. I. I. f DE LA HERNIE vaginale du testicule. La hernie congĂ©nitale ne peut ĂȘtre divisĂ©e en externe et interne il est Ă©vident qu'elle doit toujours ĂȘtre externe ^ puis- que le col de la tunique vaginale correspond inva- riablement au point oĂč le cordon spermatique passe sous le bord du muscle transverse* Au reste , la tunique vaginale se comporte , dans tout son trajet^ de la mĂȘme maniĂšre que le sac de la hernie inguinale ordinaire lui, elle parcourt , d'un bout Ă  l'autre , le canal ingui- nal , appuyĂ©e sur la face antĂ©rieure du cordon spermatique; par consĂ©quent, elle passe entre l'Ă©- cartement des fibres infĂ©rieures de Foblique interne, et l'origine principale du muscle crĂ©- master i. A sa sortie de l'anneau, toujours unie au cordon spermatique , elle est renfermĂ©e dans la gaĂźne musculaire et aponĂ©vrotique du muscle crĂ©master, qui l'accompagne jusqu'au fond du scrotum. Puisque la tunique vaginale , renfer- mant les viscĂšres dĂ©placĂ©s , s'engage dans le canal i Wrisberg. s^log. comment, anat. pag. aS. In cada- vere pueri annorum qualuor y aperto, sectione transversali infrĂ  umbilicum , abdomine , ut ea lineƓ pars quae ab um- bilico ad pubem descendit illaesa maneret , peritonseum cautĂš ab ambitu interiore musculorum abdominalium infĂ©- rions partis solvi , et removi ad vescicam urinariani usque. EvidentissimĂš jam peritonaei infrĂ  marginem transversalis musculi in tunicain vaginalem progressum immediatum notavi. Obliquum minorem autem reverĂ  perforavit in utroque latere , ut teneri adeĂŽ fibrarura muscularium fas- ciculi cremasterem formantes ultra 2/3 tunicam vagina- lem amplecterentur. Hoc modo formatus peritonaei pro- icssuĂą . pcr annulum obliqui majoris abdomen egrediebatur. INGUINALE ET SCROTÂLE. 75 inguinal au-delĂ  du point oĂč le cordon sper- malique croise l'artĂšre Ă©pigastrique , il est clair qu'en suivant exactement la direction de ce cor- don , elle doit aussi croiser l'artĂšre , et la trans- porter du cĂŽtĂ© externe au cĂŽtĂ© interne de l'an- neau, d'aprĂšs le mĂ©canisme que nous avons exposĂ© ci-dessus. VoilĂ  pourquoi le dĂ©placement de l'ar- tĂšre Ă©pigastrique a lieu constamment dans la hernie inguinale congĂ©nitale , de mĂȘme que dans la hernie inguinale ordinaire externe. Mais si ces deux espĂšces de hernie inguinale ont entr'elles une grande analogie, sous le rap- port des parties qui les constituent , elles prĂ©- sentent aussi quelques diffĂ©rences assez remar- quables. 1°. La hernie inguinale ordinaire, soit interne soit externe, lorsqu'elle se prolonge dans le scrotum , ne peut descendre au-delĂ  du point oĂč les vaisseaux spermatiques pĂ©nĂštrent dans le testicule c'est lĂ  que se termine le tissu cellu- laire du cordon spermatique j c'est lĂ  aussi que le sac herniaire doit nĂ©cessairement s'arrĂȘter. Dans la hernie congĂ©nitale, au contraire, les vis- cĂšres peuvent descendre plus bas que le testi- cule qu'ils touchent immĂ©diatement; ils finissent mĂȘme par prendre la place de cet organe ,. qui se trouve alors refoulĂ© en arriĂšre et en haut. 2°. La descente des viscĂšres de laine dans le scrotum , se fait, pour l'ordinaire, en trĂšs-peu de temps, et d'une maniĂšre en quelque sorte prĂ©cipitĂ©e , dans les cas de hernie congĂ©nitale elle est beaucoup plus lente et plus graduĂ©e dans la hernie inguinale ordinaire. La raison de cette 7^ DE LA HERNIE diffĂ©rence est trĂšs - Ă©vidente dans le premier cas y la descente du testicule et la formation de la tunique vaginale ont ouvert et prĂ©parĂ© la route que les viscĂšres doivent suivre pour se porter au dehors,- tanxiis que ^ dans le second, le sac herniaire ne peut descendre dans le scro- tum , qu'en alongeant peu Ă  peu les mailles du tissu cellulaire qui l'unit aux parties environnantes. Ce fait est si gĂ©nĂ©ralement reconnu , que les pra- ticiens expĂ©rimentĂ©s regardent comme un signe caractĂ©ristique de la hernie scrotale de naissance, la promptitude avec laquelle les viscĂšres sont des- cendus de l'aĂźne dans le fond du scrotum. §. XXVIII. Comparaison de la hernie con- gĂ©nitale avec la hernie scrotale ordinaire. En continuant Ă  examiner comparativement la hernie congĂ©nitale et la hernie scrotale ordinaire, on peut faire encore les remarques suivantes. La tunique vaginale , qui contient les viscĂšres dĂ©pla- ces , n'a pas plus d'Ă©paisseur que toutes les autres parties du pĂ©ritoine. Elle est mĂȘme , selon la remarque de Bell i et de Mekel 2 , un peu plus mince que le sac de la hernie inguinale or- dinaire. La couche de tissu cellulaire qui se trouve entre la gaĂźne formĂ©e par le muscle crĂ©- 1 A System of Surgerj , tom. I, pag. 355. 2 Tractatus de morb. hcrn. congenito , Zimmerraani , pag. 1^. Saccus ipse herniosiis , separatĂą nunc scroti cute , ab omento impulso ^ duplo major, tenue peritonƓum erat y pdlucidura , per qiiod omeiitum undique transparçbat. INGUINALE ET SCROTALE. 77 maĂąter et la tunique vaginale , n'est pas aussi molle ni aussi souple que celle qui revĂȘt le sac de la hernie ordinaire d'un Ă©gal volume , et d'une Ă©gale anciennetĂ© de-lĂ  vient que , dans la hernie congĂ©nitale , il n'est pas aussi facile de sĂ©parer le muscle crĂ©master du sac herniaire. Si y dans cette derniĂšre ^ on fend longitudinale- ment la gaĂźne musculaire et aponĂ©vrotique , on n'observe point le sillon qui ^ dans la hernie in- guinale ordinaire , sĂ©pare la tunique vaginale du sac herniaire j ici le mĂȘme sac contient les vis- cĂšres dĂ©placĂ©s et le testicule on ne peut Ă©le- ver son fond , sans Ă©lever aussi le testicule et les vaisseaux spermatiques ^ tandis que^ dans la hernie ordinaire , on Ă©lĂšve , on renverse mĂȘme le fond du sac ^ sans dĂ©placer en aucune maniĂšre les vaisseaux spermatiques. A ce sujet , je ne puis me rappeler sans frĂ©mir l'opĂ©ration malheu- reuse qui fut faite au cĂ©lĂšbre Zimmermann i c'est pour n'avoir pas connu le fait dont il est ici question , que son chirurgien^ sans Ă©gard pour la situation des vaisseaux spermatiques ^ crut pou- voir lier le col de la tunique vaginale. Il prĂ©- tendoit par-lĂ  empĂȘcher la rĂ©cidive de la hernie , se fondant sur une ancienne thĂ©orie ^ dont la faussetĂ© est aujourd'hui bien reconnue. i Mekel , loc. cit. pag. 29, 78 DE LA HERNIE.* §. XXIX. Te la hernie double du mĂȘme cĂŽtĂ©. Petit i croit que, dans certains cas, la hernie inguinale ne sort pas prĂ©cisĂ©ment par l'anneau , mais par une ouverture accidentelle de l'aponĂ©- yrose de l'oblique externe, soit d'un cĂŽtĂ© soit de l'autre de l'anneau inguinal. Il dit avoir observĂ© deux hernies de cette espĂšce , qui , n'excĂ©dant pas le volume d'une olive , Ă©toient accompagnĂ©es des plus graves accidens. Jouille 2 a rapportĂ© un fait analogue. Aucune de ces observations n'a Ă©tĂ© cons- tatĂ©e par l'examen anatomique , qui seul peut ga- rantir la vĂ©ritĂ© des faits de cette nature, et Ă©tablir leur identitĂ©. Cependant plusieurs auteurs n'hĂ©- sitent point de les admettre comme indubitables , et de s'en servir pour expliquer la formation de la hernie inguinale double du mĂȘme cĂŽtĂ©. Pour moi , je ne nie point que , dans quelques circonstances extrĂȘmement rares , les viscĂšres ne puissent aban- donner le cordon spermatique, et sortir du canal inguinal en s'ouvrant une issue Ă  travers l'aponĂ©- vrose du muscle oblique externe je sais que les , aponĂ©vroses des muscles abdominaux livrent quel- quefois passage aux viscĂšres , soit dans la rĂ©gion inguinale, soit autour de l'ombilic et le long de la ligne blanche ,* mais je puis assurer que ce n'est point ainsi que se forme ordinairement la her- nie inguinale double du mĂȘme cĂŽtĂ©. Aux trois i OEuvres posthumes , lom. Il ^ pag. a 16. 2 TraitĂ© des hernies , pag. 98. INGUINALE ET SCROTALE. 79 observations citĂ©es prĂ©cĂ©demment , je poiirrois en opposer un bien plus grand nombre , qui prouvent jusqu'Ă  l'Ă©vidence ^ que la liernie ingui- nale double est formĂ©e par la rĂ©union de la hernie inguinale ordinaire avec la hernie congĂ©nitale, sortant l'une et Tautre par la mĂȘme ouverture , c'est-Ă  dire, par l'anneau inguinal. J'en trouverois dans Arnaud i , Sandifort Qj^ , Brugnon e 3 , Masselin 4, et Wilmer 5. Mais je me borne Ă  rapporter l'observation de ce dernier, pour l'ins- truction des jeunes chirurgiens. Je fus appelĂ© , dit Wilmer , pour visiter un homme de moyen Ăąge, affectĂ© d'une hernie ingui- nale qu'on n'avoit pu rĂ©duire par tous les moyens que l'art indique. Le malade se rappeloit que^ dans son enfance, il avoit Ă©tĂ© guĂ©ri d'une hernie, et que depuis six ou sept ans au plus, il s'Ă©toit formĂ© , dans le mĂȘme endroit , une petite tumeur qui , d'ailleurs, n'Ă©toit devenue douloureuse que peu de jours avant l'Ă©tranglement ce dernier accident avoit Ă©tĂ© dĂ©terminĂ© par un effort. On en vint Ă  i MĂ©moires de chirurgie, tom. II, pag 603-607. 2 Natuur-en Geneesk. Bibliot. V. D. pag. 35L 3 Dissert, de test, in fƓtu posit. §. 44- i^aro qui- dem , quandoque tamen evenire , ut idem homo ab eo- dem latere duplici herniĂ  laboret j altĂ©ra vulgari , con- genitĂ  altĂ©ra , cujus casus , superiore anno , in hominis quinquagenarii cadayere sese mihi obtulit. Fieri quoque posse, ut in eodembomine hernia vulgaris et hydrocele con- genita insit, qualem morbum curavit celeber. noster Pen- chienati. 4 y^oyez RicĂźiter , Bibliot. chirurg. tom. VII , p. 591» 5 Practical observ. on lierniƓ , pag. 8o DE LA HERNIE TopĂ©ration , qui fut pratiquĂ©e par M. JarwĂźs. La tumeur remplissent tout le scrotum^ et cachoit le testicule. A l'ouverture du sac il sortit une grande quantitĂ© d'eau , et Ton trouva une anse considĂ©- rable d'intestin, noirĂątre, et en contact avec le tes- ticule. L'anneau fut dĂ©bridĂ© , et l'intestin replacĂ© dans le ventre. Cependant il restoit encore , Ă  l'ex- tĂ©rieur de l'anneau , le long du cordon sperma- tique, une tumĂ©faction qui, examinĂ©e de prĂšs, prĂ©- senta un petit trou, d'oĂč jaillit, pendant quelques minutes, une sĂ©rositĂ© noirĂątre et fĂ©tide. Cette der- niĂšre circonstance donna lieu Ă  diverses conjec- tures ; mais aucune ne nous parut satisfaisante. Le malade fut pansĂ© comme dans les cas ordinaires , et replacĂ© dans son lit. Au bout de quelques ins- lans , la sĂ©rositĂ© noirĂątre recommença Ă  couler si abondamment, que tout l'appareil en fut baignĂ©. Les symptĂŽmes de l'Ă©tranglement continuĂšrent , et le malade cessa de vivre trente heures aprĂšs l'opĂ©ration. A l'ouverture du cadavre , la portion de l'in- teslin ilĂ©on qui avoit Ă©tĂ© rĂ©duite , nous parut en fort bon Ă©tat. En la dĂ©veloppant , nous ne fĂ»mes pas peu surpris de trouver une autre portion du mĂȘme intestin , renfermĂ©e dans un autre sac her- niaire, Ă©tranglĂ©e par l'anneau du mĂȘme cĂŽtĂ©, et complĂštement gangrenĂ©e. En un mot, il existoit, sur ce sujet , deux hernies distinctes , qui sortoient par le mĂȘme aniieau inguinal- l'une Ă©toit contenue dans un sac particulier formĂ© par le pĂ©ritoine ; l'autre Ă©toit formĂ©e par la descente des viscĂšres dans la tunique vaginale du testicule. INGUINALE ET SCROTALE. 8i §. XXX. Changemens que la hernie dĂ©ter- mine dans la situation et la texture des vis- cĂšres. J'ai souvent observĂ© dans la hernie scrotale formĂ©e par une anse de Finiestin grĂȘle , que cette portion du canal intestinal Ă©toit comme tordue sur elle-mĂȘme^ de maniĂšre Ă  reprĂ©senter un 8. H rĂ©sulte ordinairement d'une pareille disposi- tion qu'Ă  l'ouverture du sac il est impossible de distinguer le bout supĂ©rieur de l'anse intes- tinale d'avec son bout infĂ©rieur. Je ne saurois dĂ©cider si cette sorte d'entrecroisement se forme pendant la descente de l'intestin , ou S'il n'a lieu qu'aprĂšs que la hernie a acquis un certain volume , et lorsque l'anneau s'est beaucoup Ă©largi. Pour ce qui est des changemens qui s'opĂšrent dans la situation respective et les rapports des viscĂšres renfermĂ©s dans l'abdomen ^ il est cer- tain que ces changemens ne doivent pas ĂȘtre bien considĂ©rables , lorsque la hernie n'est formĂ©e que par une petite anse d'intestin. On remarque AltĂ©ratio alors, que la portion du mĂ©sentĂšre qui soutient J'"'" l'intestin dĂ©placĂ©, est non -seulement alongĂ©e, mais plus Ă©paisse et plus chargĂ©e de graisse que dans l'Ă©tat naturel j les vaisseaux sanguins qui la parcourent sont dilatĂ©s et variqueux. Cette altĂ©- ration du mĂ©sentĂšre s'observe constamment , mĂȘme chez les sujets trĂšs-maigres il semble, chez ceux-ci, que toute la graisse qui se trouve rĂ©pandue en petite quantitĂ© dans le mĂ©sentĂšre , vienne s'accumuier sur la portion de ce repli membra- C mesen ih DE LA HERNIE lieux qui soutient l'anse d'intestin renfermĂ©e dans la hernie. Je suis portĂ© Ă  croire que l'Ă©paississe- ment du mĂ©sentĂšre doit avoir quelque part aux causes de l'Ă©tranglement. Si c'est l'extrĂ©mitĂ© de l'ilĂ©on qui forme la her- nie, il arrive quelquefois que cet intestin entraĂźne peu Ă  peu , dans le scrotum , le cƓcum avec son appendice vermiforme ; ce qui ne peut avoir lieu sans dĂ©terminer un changement notable dans la situation de tout le colon , et par suite, de toutes les parties qui ont une connexion intime avec cet intestin. Aussi observe-t-on une dĂ©pression bien marquĂ©e dans le flanc droit des sujets affectĂ©s d'une hernie scrotale volumineuse , formĂ©e par le cƓcum. Dans pareils cas , le colon droit et le colon trans- verse, se trouvant tirĂ©s en bas, descendent de plus en plus vers l'ombilic , en entraĂźnant aprĂšs eux la grande courbure de l'estomac et l'Ă©piploon. Le dĂ©placement de ces viscĂšres est moins consi- dĂ©rable quand la hernie est formĂ©e par le colon gauche ; car , dans ce cas , la portion repHĂ©e du colon qui forme l'S romaine , est entraĂźnĂ©e dans le scrotum , bien plus facilement que la partie du mĂȘme intestin qui est fixĂ©e dans la rĂ©gion lom- baire gauche. AltĂ©rations Lorsque l'Ă©piploon concourt Ă  la formation de le l'Ă©pi- la hernie . il sort par TanneĂ u gauche beaucoup plus frĂ©quemment que par le droit. Cette remarque, faite anciennement par VĂ©sale i,etparRiolan 2, a Ă©tĂ©, depuis, confirmĂ©e par les observations de i De hum. corp. fab. lib. V, cap. IV-XIX. 2 Anthropograph. lib. LXXI , cap. XL INGUINALE ET SCROTALE. S3 plusieurs autres chirurgiens trĂšs-versĂ©s dans le trai- tement des hernies. Arnaud i affirme , sans hĂ©si- ter , que , sur vingt hernies inguinales Ă©piploĂŻques, il y en a dix-neuf du cĂŽtĂ© gauche. L'Ă©piploon prend, dans ces sortes de hernies^ la forme d'un trian- gle , dont le sommet est renfermĂ© dans le scrotum, et dont la base est attachĂ©e au colon transverse et Ă  la grande courbure de l'estomac. En descendant vers l'aĂźne, il se rĂ©trĂ©cit, et se resserre sur lui- mĂȘme , de maniĂšre Ă  figurer une corde , qui de- vient de plus en plus mince et plus serrĂ©e en ap- prochant de l'anneau inguinal. ArrivĂ©e Ă  cette ouverture , toute la masse Ă©piploĂŻque n'a plus que quelques lignes de diamĂštre, tandis que la portion qui est restĂ©e dans le ventre , s'Ă©largit progressi- vement de bas en haut , et se dĂ©ploie en forme d'Ă©ventail. Toute la partie qui est contenue dans le sac herniaire, devient dure, compacte^ et prend l'aspect d'une substance fibreuse, recouverte d'une membrane mince et lisse. Quelquefois elle prĂ©sente une sorte de pĂ©dicule dans l'endroit niĂȘme oĂč elle est embrassĂ©e par l'anneau j et immĂ©diatement au-dessous, elle s'Ă©largit et s'Ă©tend dans le sac her- niaire, en forme de champignon. Assez ordinaire- ment, la portion de l'Ă©piploon qui reste dans le ven- tre, n'est pas tout a fait exempte de changemens elle acquiert plus d'Ă©paisseur et de densitĂ© que dans l'Ă©tat sain j elle se charge de graisse, et ses vaisseaux deviennent variqueux, ce qui paroĂźt dĂ©- pendre de l'irritation produite par le tiraillement ĂŻ MĂ©moires de chirurgie- 6. ' 84 BE LÂ^ HERNIE continuel qu'elle Ă©prouve de la part de la tumeur extĂ©rieure. Si la hernie Ă©pi ploĂźque devient trĂšs-volumineuse , elle entraĂźne nĂ©cessairement , vers la partie infĂ©- rieure du ventre, le colon transverse et Festomac; mais ce dernier viscĂšre est , d'aprĂšs mes observa- tions, bien moins sujet au dĂ©placement que le co- lon , et celui-ci ne l'est pas Ă©galement dans toutes ses parties ses jeĂ©tĂ©s^»^ descendent jamais autant que sa partie moyenne. §. XXXI. Moyens de distinguer la hernie ingui- nale Ă©piploĂŻque d'avec IhydrocĂšle par in- filtration du cordon sperrnatique. Il y a une telle ressemblance entre la hernie vĂ©piploĂŻque d'un petit volume, et l'hydrocĂšle par infiltration de la partie supĂ©rieure du cordon, que le chirurgien le plus expĂ©rimentĂ© a quelquefois beaucoup de peine Ă  distinguer ces deux maladies. Dans l'une et l'autre, on observe une Ă©gale dilatation de l'anneau j la tumeur a une forme Ă©galement cy- lindrique dans les deux cas ^ elle prĂ©sente Ă  peu prĂšs le mĂȘme degrĂ© de consistance et de sensibiUtĂ©, les mĂȘmes difficultĂ©s pour la rĂ©duction. VoiU une rĂ©union de circonstances bien propres Ă  rĂ©pandre de l'obscuritĂ© sur le diagnostique. Pott prĂ©tendit avoir trouvĂ© le vrai caractĂšre distinctif de l'hydro- cĂšle par infiltration du cordon spermatique suivant lui , on n'a pas plutĂŽt fait la rĂ©duction de cette tumeur qu'elle reparoĂźt avec son premier volume, lors mĂȘme que le malade reste couchĂ© sur le dos, sans tousser, ni faire aucun effort. INGUINALE ET SCROTALE. 85 Au contraire , la hernie Ă©piploĂŻque, rĂ©duite de la mĂȘme maniĂšre , ne reparoĂźt point tant que le malade reste dans la supination et dans un re- pos absolu. Les choses peuvent bien se passer ainsi dans quelques cas; mais certainement ce n'est pas dans tous. Je puis assurer avoir ob- servĂ© plusieurs fois de petites Ă©piplocĂšles ingui- nales, de forme cylindrique^ qui reparoissoient aussitĂŽt aprĂšs la rĂ©duction ^ quoique le malade ne changeĂąt point de situation , et ne fĂźt pas le plus lĂ©ger efiort. D'un autre cĂŽtĂ© , j'ai vu des hy- drocĂšles par infiltration du cordon spermatique,' qiii^ aprĂšs avoir Ă©tĂ© repoussĂ©es au-delĂ  de l'an- neau , ne reparoissoient point tant que le malade ne faisoit aucun effort. Plus d'une fois , sur les cadavres , croyant avoir reconnu , par le toucher^ une petite hernie Ă©piploĂŻque , parce que j'avois senti sous mes doigts une tumeur alongĂ©e ^ sou- ple, qui cĂ©doit Ă  la pression et se cachoit en. to- talitĂ© ou en partie derriĂšre l'anneau , j'ai Ă©tĂ© tout Ă©tonnĂ© de ne trouver dans cette tumeur qu'une eau gĂ©latineuse rĂ©pandue dans le tissu cellulaire qui enveloppoit le cordon spermatique, et jusqu'un peu au delĂ  de l'anneau. De tout ce qu'on peut dire Ă  ce sujet , ce qui m'a paru le moins incertain, c'est que la hernie Ă©piploĂŻque prĂ©sente, en gĂ©nĂ©ral, au toucher un peu plus de consistance et une sur- face plus irrĂ©guliĂšre que l'hydrocĂšle par infiltration du cordon spermatique; en outre, cette derniĂšre tumeur a toujours un peu plus de largeur Ă  sa partie infĂ©rieure que vers l'anneau , tandis que la hernie Ă©piploĂŻque offre une disposition inverse' 86 DE LA HERNIE MaĂŻs, du reste, il faut convenir que ce point de sĂ©meiologie chirurgicale a besoin d'ĂȘtre Ă©clairci par de nouveaux faits l'art prĂ©sente encore ici une vĂ©ritable lacune ; et , loin de le taire , j'aime Ă  le dire ouvertement, afin que les jeunes chirurgiens se tiennent sur leurs gardes, lorsqu'ils auront Ă  pro- noncer sur quelques faits de cette nature. Je ne m'arrĂȘterai point Ă  l'hydrocĂšle enl^ystĂ©ĂȘ du cordon, qui a sou siĂšge au dessous de l'anneau inguinal, non plus qu'Ă  l'hydrocĂšle de la tunique vaginale, aux varices des vaisseaux spermatiques, et Ă  plusieurs autres tumeurs analogues qu'on connoĂźt sous le nom de fausses hernies toutes ces maladies ont des caractĂšres distinctifs, telle- ment prononcĂ©s, qu'un chirurgien instruit et ex- pĂ©rimentĂ© ne sauroit les confondre avec la vĂ©ri- table hernie inguinale. §. XXXII. Du bandage herniaire. RĂšgles Ă  observer dans sa construction et dans son application. Lorsqu'on se rappelle que les anciens opĂ©roient les hernies non Ă©tranglĂ©es, et que, dans le vain espoir de prĂ©venir toute rĂ©cidive, ils extirpoient le testicule, Ăźranslormant ainsi une simple infirmitĂ© en une maladie des plus dangereuses^ lorsqu'on vient Ă  comparer ces opĂ©rations cruelles avec le trai- tement doux et rationnel des modernes , qui, rĂ©- servant TopĂ©ration pour les seules hernies Ă©tran- glĂ©es, guĂ©rissent ou rendent supportables celles qui ne Ăźe sont point , Ă  l'aide de moyens mĂ©caniques INGUINALE ET SCROTALE. 87 aussi doux que faciles ^ on a lieu d admirer les im^ menses progrĂšs de cette partie de notre art ; mais, en mĂȘme temps , on doit convenir que l'invention , ou le perfectionnement du bandage est un des plus grands bienfaits que la chirurgie moderne ait rĂ©pandus sur le genre humain. L'opĂ©ration de la hernie, dit Fabrice d'Aquapendente i, est » si horrible et si dangereuse , que beaucoup de » malades n'y survivent point, ou meurent des » suites qu'elle entraĂźne quoique plusieurs en » guĂ©rissent, lorsque les chirurgiens i'enlrepren- » nent, ils regardent le sujet, pour ainsi dire ^ y comme mort. Aussi j ai toujours pensĂ© que si » les malades vouloient s'assujĂ©tir Ă  porter un brajer pendant toute leur vie, ils Ă©viteroient » tous ces dangers , et n'abrĂ©geroient pas leur » carriĂšre d'un seul jour. Je donne ce conseil » d'autant plus volontiers, que, conversant ces » jours derniers avec M. Horace Norsia^ cet ha- » bile chirurgien me dit qu'autrefois il opĂ©roit de la hernie plus de deux cents individus chaque » annĂ©e j mais que prĂ©sentement il en opĂ©roit Ă  » peine vingt , dans le mĂȘme espace de temps , attendu que plusieurs guĂ©rissoient par l'usage du brayer et des topiques astringens. » Il n'est point de chirurgien qui ne soit intime- ment persuadĂ© de cette vĂ©ritĂ© j mais par une de ces contradictions si frĂ©quentes dans l'esprit hu- main, l'art de construire et d'appliquer le brayer est abandonnĂ© Ă  des hommes du peuple qui n'ont I Qperat. chirurg. cap. LXX V.^ 88 DE Ll HERNIE pas la moindre connoissarice de la maladie Ă  la- quelle* ils veulent remĂ©dier. Parmi les chirurgiens de la plus e^rande rĂ©putation, il n'en est aucun , au moins en Italie , qui s'occupe, je he dis point de fabriquer Lii-mĂȘme les bandages qu'il conseille , mais d'en diriger la construction et l'application. Aussi j'ose dire que leurs connoissances, sur cet objet important, sont trĂšs-bornĂ©es et trĂšs-inexactes la plupart font voir bien clairement qu'ils ne l'ont pas envisagĂ© avec toute l'attention qu'il mĂ©rite. On convient gĂ©nĂ©ralement qu'il faut prĂ©fĂ©rer les bandages Ă©lastiques Ă  tous les autres ; mais on nĂ© s'accorde plus lorsqu'il s'agit de dĂ©terminer la longueur Ă  donner au ressort , et la forme que doit avoir la pelotleles uns pensent que le ressort en demi cercle est asse^ long ‱ les autres prĂ©ten- dent qu'il doit s'Ă©tendre depuis l'anneau d'un cĂŽtĂ©, jusqu'Ă  l'attache du muscle fascia-lata du cĂŽtĂ© opposĂ©, c'est-Ă -dire embrasser les \^ de la circon- fĂ©rence du bassin. Ces deux opinions peuvent, je crois , se concilier , du moins en grande partie , si l'on remonte aux principes fondamentaux de la construction du bandage , et surtout si l'on exa- mine , sans prĂ©vention , les rĂ©sultats des observa- tions et des expĂ©riences qu'on a faites sur ces deux espĂšces de bandages Ă©lastiques, employĂ©es dans des circonstances analogues. En gĂ©nĂ©ral, quelle que soit la longueur du res- sort , lorsqu'il est appliquĂ© autour du bassin , il reprĂ©sente un levier du troisiĂšme genre, dont la puissance est au milieu, la rĂ©sistance Ă  Tex- irĂ©rnitĂ© qui appuie sur l'anneau inguinal, et le INGUINALE ET SCROTALE. 89 point d'appui Ă  rextrĂ©mitĂ© qui porte sur les der- TiiĂšres vertĂšbres lombaires , et sur la base du sacrum. L'action de ce bandajL^e peut ĂȘtre com- parĂ©e Ă  celle d'uiie pince lari^ement ouverte , qui a beaucoup de tendance Ă  abandonner la partie qu'elle embrasse^ lorsque celle-ci exĂ©cute le plus lĂ©- ger mouvement. Mais si on peut donner un point d'appui solide et invariable Ă  FextrĂ©mitĂ© postĂ©rieure du ressort^ la force de pression que la rĂ©sistance ou rextrĂ©mitĂ© anlĂ©rieure exercera sur Fanneau in- guinal sera constante et Ă©gale. La grande difĂŻi- iicultĂ©, pour avoir un bon bandage Ă©lastique , con- siste donc Ă  trouver le moyen de donner la plus grande stabilitĂ© possible au point d'appui du levier que l'on veut faire a"ir sur l'anneau inguinal. Pour Bandai parvenir Ă  ce but, on s'est contente^ jusquaces ouenclen derniers temps, d'ajouter Ă  l'extrĂ©mitĂ© postĂ©rieure du ressort demi-circulaire, une courroie qui vient se rĂ©unir antĂ©rieurement Ă  la pelolte ou com- presseur. M. Roussille-Ghamseru a proposĂ© en- S'ilte i de donner plus de largeur et d'Ă©paisseur Ă  l'extrĂ©mitĂ© postĂ©rieure, afin qu'elle soit inflexible, et qu'elle appuie sur une plus grande Ă©tendue des lombes et du sacrum. J'ai exĂ©cutĂ© cette correction, en donnant Ă  l'extrĂ©mitĂ© postĂ©rieure du ressort une largeur Ă©gale Ă  celle de la pelotte , et en la cour- . bant de maniĂšre qu'elle pĂ»t s'appliquer avec exac- titude sur les derniĂšres vertĂšbres lombaires , et sur la base du sacrum. Avec cette modification, rĂ©unie Ă  quelques autres dont je parlerai bientĂŽt, T^ ÎNÎcm. de la soc. mĂ©clic. o ‹émulĂąt, de Paris, tom IV. 90 DE LA HEKNIE le bandage renipiissoif parfaitement son objet, tant que le malade se tenoit debout et immobile ; mais dĂšs qu'il commençoit Ă  flĂ©chir la cuisse du cĂŽtĂ© de la hernie ,. et Ă  faire quelques pas , le bandage en demi^Ăźercle abandonnoit le point d'ap- pui , et aussitĂŽt il n'exerçoit plus de pression sur l'anneau. Lorsqu'on serroit fortement la courroie, la hernie Ă©toit assez bien contenue. Si la hernie est intestinale et d'un petit vo- lume , et qu'il ne faille qu'une pression modĂ©rĂ©e pour la contenir , le bandage dont je viens de parler remphra assez bien cet objet , sans mĂȘme qu'il soit nĂ©cessaire de serrer la courroie, au point d'incommoder le malade. Mais si la hernie est formĂ©e par l'Ă©piploon^ ou par l'intestin et l'Ă©pi- ploon rĂ©unis j si de plus elle est trĂšs-dĂ©veloppĂ©e , le bandage en demi-cercle , malgrĂ© la modification que je viens d'indiquer^ ne la contiendra pas aussi bien que le bandage Ă©lastique construit d'aprĂšs BandaĂźio Ics principes dĂ©veloppĂ©s par Camper i dans Ê Campei. ç.]^ \q ressoit cuvironue le bassin depuis l'an- neau d'un cĂŽtĂ© jusqu'Ă  l'origine du muscle fascialata du cĂŽtĂ© opposĂ© , c'est-Ă -dire qu'il embrasse les 7^ de sa circonfĂ©rence. Si l'on essaie comparative- ment deux bandages Ă©gaux en force et en Ă©lasti- citĂ©, mais dont l'un soit demi-circulaire, et l'autre dans les dimensions proposĂ©es par Camper, je puis assurer que le dernier contiendra la hernie plus exactement que le premier , et en causant moins de gĂȘne au malade , attendu qn'il dispensera de 1} MĂ©m. de l'acad. roy. de chirurg. tom. XV. INGUINALE ET S CROTALE. 91 serrer aiUant ]a courroie il coiiscrvci oit un avaii- tagc bien marquĂ© sur l'autre^ lors mĂȘme qu'il au- roit un peu moins de force el d'Ă©lasticitĂ©. Les raisons qu'on a allĂ©guĂ©es contre ce fait de pratique , ne sont d'aucune valeur y parce qu'elles sont pure- ment thĂ©oriques ceux qui les ont avancĂ©es, prĂ©- venus contre la doctrine de Camper , n'ont jarnais mis Ă  l'Ă©preuve son bandage , et n'ont pas examine avec assez d'attention ses avantages et ses incon- vĂ©niens. M. RoussiĂźie-Chamseru objecte 1} qnc dans le bandage de Camper, il ne peut pLus ĂȘtre question d'un ressort dĂ©terminĂ© qui rĂ©agisse sur deux branches solides de levier ; que c est plutĂŽt une nouvelle puissance qui ^ faiblement Ă©tendue Ă  tous les points d'un cercle plus Jlexible qu' Ă©lastique , se confond et s'Ă©puise avec les points d appui et de compression ^ de sorte que la machine n'est rĂ©ellement qu'une corde mĂ©tallique ^ et n'a de stabilitĂ© que par la courroie qui ferme le cercle , de la, hanche du cĂŽtĂ© sain jusqu'Ă  l'Ă©cusson inclinĂ© et serrĂ© plus ou moins fortement contre la hernie. L'opinion peu favorable que M. Roussille- Chamseru a conçue du bandage de Camper, vieiU peut - ĂȘtre de ce qu'il a Ă©tĂ© peu satisfait de la dĂ©monstration faite par cet illustre chirurgien ^ pour prouver , qu'en augmentant la longueui* du ressort , il le rendoit plus propre Ă  contenu^ la hernie d'une maniĂšre exacte. Pour moi, j'avouo que la dĂ©monstration de Camper est presqu'inin- 1 ?>lcni. de la soc. mĂ©cl. d'cmul. ton. lY^ pag. 29-2. 9^ N DE LA HERNIE teiĂźigible , quoiqu'elle soit fondĂ©e en partie sur Ăźa thĂ©orie de la courbe Ă©lastique de Bernouilli cela tient sans doute Ă  ce que ces principes de mĂ©ca- nique ne peuvent s'appliquer rigoureusement Ă  la courbure du ressort Ă©lastique des bandages. Mais, si, abandonnant la dĂ©monstration de Camper, on se rappelle le principe de la dĂ©composition des forces, et qu'on en fasse une application exacte Ă  la ma- niĂšre d'agir du bandage, en ayant Ă©gard Ă  sa forme et Ă  sa direction , on verra que celui de Camper, bien loin d'ĂȘtre un ressort non dĂ©tenninĂ© et^sans aucune force y prĂ©sente au contraire , Ă  cause de sa longueur, plus de stabilitĂ© dans le point d'appui et plus d'Ă©lasticitĂ© que le ressort en demi-cercle. Il rĂ©unit donc deux conditions qui doivent lui assurer la supĂ©rioritĂ© sur le bandage Ordinaire. Pour dĂ©montrer ce que je viens d'avancer , je reproduirai la figure donnĂ©e autrefois par Camper , en la rĂ©duisant Ă  sa plus simple expression i. Soit un ressort Ă©gala 77 de la circonfĂ©rence du bassin A , B , G , D, E , mais dont nous ne consi- dĂ©rons, pour le moment, que la longueur B D , Ă©gale Ă  -^ ou Ă  la moitiĂ© de la circonfĂ©rence du bassin. La force Ă©lastique agissant dans la direc- tion de la perpendiculaire au point de la courbe auquel elle se rapporte , il est Ă©vident que les forces D et B feront Ă©quilibre , puisqu'elles se trouvent directement opposĂ©es le bandage com- rimera donc avec le mĂȘme degrĂ© de force les points D et B , toutes choses Ă©gales d'ailleurs , 1 Voyez la petite Planche ci jointe. INGUINALE ET SCROTALE. 9^ et par consĂ©quent il restera fixe. Ce que je dis ici du ressort qui environneroit la moitiĂ© du bassin de D en B , est applicable au bandage en demi^ cercle^ qui, embrassant le flanc, s'Ă©tend de A en G, deux points qui font Ă©galement Ă©quilibre entr'eux. S'il survient le plus lĂ©ger changement dans la courbure du ressort , comme cela doit avoir lieu dans les mouvemens du malade , l'Ă©quilibre se rompt , et le bandage n'est plus stable les forces B et D se dĂ©composant , le ressort vacille , et tend Ă  glisser en arriĂšre , dans la direc- tion I G , ou dans la direction I B si c'est le bandage en demi-cercle ordinaire. Pour Ă©viter cet inconvĂ©nient , il faut augmenter de ^i ^^ longueur du ressort, afin d'avoir des forces qui agissent en sens contraire de celles qui le pous- sent en arnĂšre, et qui aient une Ă©nergie sufE- sante pour balancer l'action de ces derniĂšres , sans nuire , en aucune maniĂšre , Ă  la commoditĂ© E LA HERNIE ou ponrrolt facilement la diminuer -en amincis- sant le ressort au contraire^ si elle n'Ă©toit pas sufljsaiite , on l'augmenteroit en donnant plus d^^paisseur au ressort ^ ou en l'alongeant un peu en E , ce qui raccourciroit le bras de levier 2 A or on sait que la force d'un ressort est ^ toutes choses Ă©gaies , en raison inverse de la longueur du bras de levier. Les avantages que prĂ©sente le bandage qui em- brasse les f7 de la circonfĂ©rence du bassin , sont y d'une part, la fixitĂ© du point d'appui , et de l'au- tre , la libertĂ© d'action de toute la portion du res- sort qui forme le bras du levier ‱ et ces avan- tages , on ne peut les trouver au mĂȘme degrĂ© dans les bandages d'une longueur moindre que celle que je viens de fixer, bien moins encore dans les bandages en demi- cercle, qui n'embrassent que — de la circonfĂ©rence du bassin. Le serrement de la courroie, et les autres moyens analogues qu'on emploie pour prĂ©venir le dĂ©placement, nepeuvept remplir cet objet que d'une maniĂšre imparfaite. Il rĂ©sulte de ce que je viens de dire , que le ban- dage en demi-cercle peut suffire , tout au plus , pour contenir exactement une hernie intestinale 'd'un petit volume, en ayant soin , toutefois , de serrer assez fortement la courroie qui le termine ‱ et qu'au contraire, le bandage qui embrasse les ~ de la circonfĂ©rence du bassin , peut contenir toutes les espĂšces de hernies inguinales , quel que soit leur volume , sans qu'on ait besoin de serrer Miutaiit la conrroie , ni mĂȘme de donner autant d'Ă©paisseur au ressort ^nt/e g4 ' * INGUINALE ET SCROTALE. qS Soit qu'on emploie run ou l'autre de ces ban- tĂźages, il faut observer , dans son application , les rĂšgles suivantes i^. Le ressort doit avoir une force et une Ă©paisseur proportionnĂ©es Ă  la rĂ©sis- tance qu'il a Ă  vaincre, a». Il doit s'appliquer exac- tement , et Ă  plat , sur tous les points de la cir- confĂ©rence du bassin. 3°. La pelotte aura une largeur proportionnĂ©e au volume de la hernie , et de plus, elle sera inclinĂ©e sous un angle tout Ă  fait semblable Ă  celui que le bord infĂ©rieur du ventre forme avec le pubis, et qui n'est pas le mĂȘme chez tous les individus. 4*^. Le point de compression de l'anneau doit se trouver, chez un adulte, environ deux pouces plus bas que la ligne demi-circulaire dĂ©crite par le reste du bandage sur les lombes et le sacrum. 5. Il faut encore que la compression soit dirigĂ©e d'autant plus obliquement du pubis vers le flanc , que la hernie est plus rĂ©cente et moins dĂ©veloppĂ©e. Cette rĂšgle est une consĂ©quence naturelle de ce que j'ai dit ailleurs du trajet que suivent les viscĂšres , lorsqu'ils commencent Ă  des- cendre de la cavitĂ© abdominale dans le scrotum. Si le ressort ne porte pas exactement, et Ă  plat^ sur toute la circonfĂ©rence du bassin , les efforts con- tinuels des viscĂšres contre la pelotte , peuvent lui faire exĂ©cuter un lĂ©ger mouvement de rotation qui facilite la sortie de la hernie. Si , d'un autre cĂŽtĂ©, la pelotte n'est pas inclinĂ©e sous un angle parfaite- ment semblable Ă  celui que le bord infĂ©rieur du ventre forme avec le pubis , elle ne trouvera pas un point d'appui suffisant sur l'extrĂ©mitĂ© de cet OS 5 et elle ne pourra exercer une compression 96 BE LA HERNIE bien Ă©gale sur toute la circonfĂ©rence de Fanneau. Lorsque la hernie est rĂ©cente et d'un petit vo- lume , il est nĂ©cessaire que la compression porte non-seulement sur l'anneau , mais encore sur cette partie du col du sac herniaire qui se dirige du pubis vers le flanc y sous l'aponĂ©vrose de l'oblique externe sans cette prĂ©caution, on iie pourra ja- mais espĂ©rer d'obtenir, parle moyen du bandage, une cure radicale. Il faut, de plus , que la pelotte prĂ©sente une surface plane , et qu'elle soit situĂ©e de telle maniĂšre , qu'elle croise de haut en bas l'o- rifice externe de l'anneau inguinal qui reprĂ©sente , pour l'ordinaire, une sorte de fente. Il j a cepen- dant des circonstances qui doivent faire employer de prĂ©fĂ©rence une pelotte convexe ou mĂȘme coni- que ; c'est lorsque les tĂ©gumens et la graisse des en- virons de l'anneau ont une Ă©paisseur si considĂ©ra- ble, qu'ils forment une espĂšce d'entonnoir, sur le fond duquel une pelotte plane ne sauroit avoir aucune action j ou bien encore lorsque le cordon spermatique a acquis beaucoup d'Ă©paisseur par l'ef- fet d'une hydrocĂšle, soit du cordon lui-mĂȘme, soit de la tunique vaginale. J'ai vu des hernies qui , Ă  cause de pareilles complications, ne pouvoient ĂȘtre contenues par le meilleur bandage Ă©lastique Ă  pe- lotte plane, tandis qu'en portant le pouce jusque sur l'anneau, je m'opposois Ă  la sortie des viscĂšres, malgrĂ© les violens efforts que faisoient les malades en toussant. C'est dans des cas semblables , que le bandage de Camper , avec une pelotte conique , a parfaitement bien rĂ©ussi. Quant au ressort , cette partie essentielle du INGUINALE ET SCROTALE. 97 hrayer , il faut lui donner un degrĂ© de trempe et d'Ă©lasticitĂ© proportionnĂ© au volume de la hernie , et Ă  la force nĂ©cessaire pour la conte- nir. Mais il est surtout trĂšs-important, que Tar- tiste qui se livre Ă  la fabrication des bandages , renonce Ă  l'habitude , dĂ©jĂ  trop gĂ©nĂ©rale , d'en prendre la mesure avec un fil de fer , une bande de papier^ ou un ruban. Il doit se servir, de prĂ©- fĂ©rence , d'une lame de mĂ©tal mince et flexible , large de dix lignes, terminĂ©e par une plaque sem- blable Ă  celle qui sera destinĂ©e Ă  soutenir la pe- lotte. Il appliquera cette lame sur toute la circon- fĂ©rence du bassin , Ă  partir de l'anneau , de ma- niĂšre qu'elle porte bien Ă  plat sur les parties , et qu'elle les embrasse avec une prĂ©cision rigoureuse, en se moulant Ă  tous leurs contours. Il courbera la plaque destinĂ©e Ă  porter la pelotte, et lui don- nera le degrĂ© d'inclinaison nĂ©cessaire pour qu'elle s'adapte exactement Ă  l'angle formĂ© par le bord infĂ©rieur du ventre et le pubis. Gela fait , il reti- rera sa lame , et la placera dans une situa- tion convenable , pour qu'elle retienne toutes les inflexions qui lui auront Ă©tĂ© donnĂ©es. Cette lame servira de modĂšle pour la fabrication du res- sort , qui ne sera soumis Ă  la trempe qu'aprĂšs avoir Ă©tĂ© essayĂ© sur l'individu qui doit en faire usage. Le bandage qui embrasse les 77 de la circonfĂ©- rence du bassin , n'a pas besoin de sous-çuisse. Cependant on pourroit y en joindre un , si , dans quelques circonstances , on le jugeoit nĂ©cessaire pour ajouter Ă  sa soliditĂ©. Au lieu des sous-cuisses 7 98 DE LA HERNIE ordinaires , qui gĂȘnent presque toujours les ma- lades ^ Ă  cause de leur roideur , on se serviroit avec avantage de ces liens Ă©lastiques qui servent Ă  faire les bretelles. Lorsque le col du sac herniaire conserve sa di- rection primitive , du flanc au pubis ^ comme on le voit dans la hernie inguinale externe de moyenne grosseur^ c'est-Ă -dire^ dans les cas les plus frĂ©quens , il est hors de doute que la peĂźotte doit ĂȘtre construite et appliquĂ©e de maniĂšre Ă  compri- mer tout l'espace compris entre le bord externe de l'anneau et le flanc ; cette compression ne gĂȘnera en aucune maniĂšre le cordon spermatique. Mais , dans le cas de hernie inguinale i/zr^^r/z^ §. XXVI, oĂč les viscĂšres sortent du ventre directement d'ar- riĂšre en avant , la pelotte ne pourra agir dans une direction opposĂ©e sans comprimer le cordon sper- matique , Ă  Fendroii mĂȘme oĂč il franchit l'orifice externe de l'anneau. DĂšs lors le malade Ă©prouvera une douieur continuelle , qui ne lui permettra pas de supporter le bandage. On surmontera cette difFi- ciiltĂ© , qui d'ailleurs se prĂ©sente rarement , en creu- sant le bord infĂ©rieur de la pelotte , en forme de queue d'aronde, ou de fer Ă  cheval le cordon sper- matique y engagĂ© dans l'Ă©chancrure , se trouvera Ă  l'abri de la compression. INGUINALE ET SCROTALE. 99 SECOND MÉMOIRE. DES COMPLICATIONS DELA HERNIE INGUINALE ET §. 1^=^. Objet de ce mĂ©moire. Je n'ai pas rintention, en Ă©crivant ce mĂ©moire, d'entrer dans tous les dĂ©tails de l'opĂ©ration de la hernie inguinale Ă©tranglĂ©e , ni d'en donner une description complĂšte et mĂ©thodique, telle qu'on la trouve dans tous les livres; mais je veux ap- peler l'attention des chirurgiens sur quelques points trĂšs-importans de cette opĂ©ration. Ce que j'en dirai sera fondĂ© sur les observations d'anato- mie pathologique , qui ont Ă©tĂ© exposĂ©es dans le mĂ©moire prĂ©cĂ©dent. Je m'attacherai particuliĂšre- ment Ă  mettre sous les jeux des jeunes opĂ©rateurs les principales complications de la maladie, et Ă  leur faire connoĂźtre des faits de pratique, qui puis- sent leur servir de guide lorsqu'ils se trouveront dans des circonstances aussi difficiles. §. IL Te r incision des tĂ©gumens ^ dans l'opĂ©- ration de la hernie scrotale ancienne. Quand on opĂšre une hernie scrotale de moyenne grosseur , il est Ă  peu prĂšs indiffĂ©rent que l'inci- sion des tĂ©gumens penche un peu plus vers l'un ou vers l'autre cĂŽtĂ© de la tumeur. Mais si la hernie est ancienne et volumineuse , il importe beaucoup que rincision du scrotum soit dirigĂ©e suivant une 7- leo COMPLICATIONS DE LA HERNIE ligne longitiidiDale qui partageroit la tumeur en deux iHoitiĂ©s parfaitemeut Ă©gales. En effet, cette incision extĂ©rieure sert toujours de rĂšgle pour celle Rapports des autres enveloppes de la hernie si elle est dirigĂ©e des TĂ©-u-'''' ^^^'^ ^'*-^^ ^^ l'autre cĂŽtĂ© , le sac sera nĂ©cessaire- niens avec meut ouvcrt dans le mĂȘme sens. Or, puisgu'il est ccilecui SBC. . ^ A j. Ă  prĂ©sent bien dĂ©montrĂ© i^ qu'Ă  ce degrĂ© de la maladie, le cordon spcrmatique a subi une sorte de dĂ©composition, dont l'effet est de sĂ©parer les vaisseaux qui le constituent, et de les disperser sur les cotĂ©s ou mĂȘme sur la face antĂ©rieure du fond du sac herniaire , il est clair qu'en ouvrant ce sac vers les parties latĂ©rales et infĂ©rieures, on coupera l'artĂšre spermatique, tantĂŽt seule, tantĂŽt unie au canal dĂ©fĂ©rent ,* mĂ©prise des plus funestes , et qu'on ne sauroit Ă©viter avec trop de soin. Aussi ^f'"gf^.^^^ je ne puis approuver les chirurgiens qui , dans des cĂŽtĂ©s l'opĂ©ration dont nous parlons , aprĂšs avoir fait la rĂ©duction des viscĂšres, coupent hardiment les cĂŽtĂ©s du sac herniaire, dans toute leur longueur, prĂ©tendant que ces parties sont inutiles, et qu'elles peuvent retarder la cicatrisation de la plaie. Je ne vois point la nĂ©cessitĂ© , ni mĂȘme l'utilitĂ© d'un pareil procĂ©dĂ©, qui expose le malade Ă  une hĂ©mor- rliagie dangereuse et Ă  la perte d'un testicule. Les fastes de l'art nous offrent beaucoup d'exem- ples d'hĂ©morrhagies considĂ©rables, survenues au moment de l'ouverture du sac herniaire', et tou- jours attribuĂ©es Ă  une dilatation contre nature des vaisseaux propres du sac 2. Les chirurgiens 1 l" MĂ©moire, §. XXIII, Pknch. IIl. 2 Sabatier , MĂ©decine opĂ©ratoire , tom. I , pag. 87. Ber- du sac Ă»c la ernie au- INGUINALE ET SGROTALE. loi n'avoient jamais soupçonnĂ© que les vaisseaux qu'ils ouvroient, en incisant la paroi antĂ©rieure de la hernie^ Ă©toient ceux qui composoient primitive- ment le cordon spermatique. S'ils avoient connu la vĂ©ritable cause de ces hĂ©morrliades, ils auroient LĂź^" et sur les divers changemens qu'elles Ă©prouvent selon l'anciennetĂ© de la maladie. Ils se trompĂšrent, en confondant, sous le nom de sac herniaire , le prolongement de l'aponĂ©vrose fascia-lata, le mus- i MĂ©m. de l'acad. roy. de chir. tom. XI, p. 4^5. INGUINALE ET SCROTALE. lo^ cle crĂ©master, le tissu cellulaire qui revĂȘt Texte- rieur du pĂ©ritoine, et enfin le sac herniaire pro- prement dit l'anatomie pathologique nous montre, dans ces diverses couches concentriques, autant de sacs bien distincts et renfermĂ©s les uns dans les autres. Cette premiĂšre erreur les conduisit na- turellement Ă  une seconde ; ils attribuĂšrent Ă  l'Ă©- paississement du sac herniaire , ce qui dĂ©pendoit de l'Ă©paississement de toutes les enveloppes que je viens d'Ă©niunĂ©rer. Et , par une contradiction singuliĂšre , tandis qu'ils confondoient avec le sac herniaire trois membranes d'une nature tout Ă  fait diffĂ©rente, ils ne cessoient de rĂ©pĂ©ter, que, dans l'opĂ©ration de la hernie scrotale ancienne, on trouve ordinairement plusieurs enveloppes mem- braneuses iles unes au-dessus des autres, et telle- ment distinctes, qu'elles pourroient ĂȘtre prises, cha- cune en particulier , pour le sac herniaire ,‱ comme si ces enveloppes Ă©toient des membranes acciden- telles et de nouvelle formation; comme si le vĂ©ri- table sac herniaire n'avoit pas des caractĂšres pro- pres ,qui ne permettent point de le confondre avec les enveloppes extĂ©rieures de la hernie Ăź i Sabatier, MĂ©d. opĂ©rĂąt, tom. I, pag. 'j5. On trouve quelquefois plusieurs feuillets les uns au-dessus des autres , avant de pĂ©nĂ©trer au-dedans du sac , sur- » tout lorsque la liernie est ancienne. Ces feuillets sont M sĂ©parĂ©s par un vide qu'on pourroit prendre pour la cavitĂ© dans laquelle les intestins sont contenus , si on y n'en Ă©toit prĂ©venu j'ai vu des gens habiles , Ă  qui » cette disposition paroissoit embarrassante , et qui sem- » bloient hĂ©siter Ă  couper les feuillets les plus profonds , > de peur d'entamer les intestins. » ĂŻo4 COMPLICATIONS DE LA HERNIE J'ai prouvĂ©^ dans le mĂ©moire prĂ©cĂ©dent ^ que le sac herniaire est toujours mince ^ demi-transpa- rent 5 et Ă  peu prĂšs semblable au reste du pĂ©ri- toine, quels que soient d'aillĂ© ursjle volume et l'an- ciennetĂ© de la hernie scrotale. J'ai notĂ© les seuls cas qui font exception Ă  cette rĂšgle gĂ©nĂ©rale; ce sont les adhĂ©rences du sac , soit avec les viscĂšres qu'il renferme^ soit avec le tissu cellulaire qui l'environne. Les premiĂšres de ces adhĂ©rences s'observent plus communĂ©ment dans l'Ă©piplocĂšle ; les unes et les autres sont toujours le rĂ©sultat d'une inflammation dĂ©terminĂ©e par la com- pression des parties, ou par toute autre cause. Dans les hernies scrotales d'un volume mĂ©diocre , le tissu cellulaire qui accompagne le pĂ©ritoine Ă  l'extĂ©rieur du ventre , et qui revĂȘt immĂ©diatement le sac herniaire i, conserve encore sa souplesse et son extensibilitĂ© naturelles. Lorsqu'au contraire , la hernie est parvenue Ă  un grand volume , ce mĂȘme tissu cellulaire a acquis une densitĂ© et une Ă©paisseur remarquables il paroĂźt formĂ© de plu- sieurs feuillets concentriques ; et de plus, la gaine aponĂ©vrotique formĂ©e par le muscle crĂ©master 2 , prĂ©sente une consistance et une Ă©paisseur bien plus considĂ©rables que dans l'Ă©tat naturel. Dans l'un comme dans l'autre cas , l'anatomie patho- logique nous apprend qu'il faut procĂ©der avec beaucoup de prĂ©caution Ă  Fouverture du sac her- niaire, pour n'ĂȘtre pas exposĂ© Ă  blesser les vis- cĂšres qu'il renferme. La hernie est-elle rĂ©cente et i Planch. n, h. h. 2 Idem, g. g. e. e. f. INGUINALE ET SCROTALE. io5 peu volumineuse, on fendra d'abord trĂšs-lĂ©gĂšre- nient le muscle crĂ©master aussitĂŽt le tissu cellu- laire lĂąche qui revĂȘt l'extĂ©rieur du pĂ©ritoine , se prĂ©sentera sous le tranchant du bistouri ‱ on le soulĂšvera avec des pinces , ce qui est trĂšs-facile , on l'incisera , et on verra Ă  nu le vĂ©ritable sac her- niaire, bien reconnoissable Ă  sa tĂ©nuitĂ© et Ă  sa trans- parence. Mais si la hernie est ancienne et trĂšs-dĂ©ve- loppĂ©e, comme il est impossible de juger, par la seule inspection extĂ©rieure, de l'Ă©paisseur du tissu cellulaire qu'on trouve au-dessous du muscle crĂ©- master, le chirurgien ne sauroit agir avec trop de prudence et de circonspection Ă  l'aide des pinces ou de la sonde pointue il soulĂšvera lĂ©gĂšrement les feuillets du tissu cellulaire , et il les coupera les uns aprĂšs les autres avec le bistouri , jusqu'Ă  ce qu'il dĂ©couvre la membrane transparente qui constitue le sac herniaire proprement dit. Celui qui s'Ă©cartera de ces rĂšgles, sera exposĂ©, dans le premier cas Ă  blesser les viscĂšres , et dans le second, Ă  prendre pour le sac herniaire le tissu cellulaire dur et Ă©pais qui l'environne. §. IV. Tu dĂ©bridement de l'anneau et du col du sac herniaire. AprĂšs l'ouverture du sac herniaire, on n'a point encore rempli l'objet principal de l'opĂ©ration, qui est de faire cesser l'Ă©tranglement d'une maniĂšre prompte et sĂ»re, et de replacer les viscĂšres dans le ventre. Si , dans tous les cas de hernie ingui- nale Ă©tranglĂ©e , l'Ă©troitesse absolue ou relative de l'anneau Ă©toit le seul obstacle Ă  la rĂ©duction des io6 COMPLICATIONS DE LÀ HERNIE viscĂšres, cette partie de ropĂ©ration seroit en mĂȘme temps la plus facile pour le chirurgien, et la moins dangereuse pour le malade il ne s'agiroit, en effet , que d'inciser profondĂ©ment, de dehors en dedans, le piKer tendineux de l'anneau; aussitĂŽt les viscĂšres rentreroient, pour ainsi dire, sponta- nĂ©ment dans le ventre. Cette pratique auroit , entr'autres avantages, celui de ne jamais exposer le chirurgien Ă  blesser l'artĂšre Ă©pigastrique, soit que celte artĂšre eĂ»t conservĂ© sa position naturelle au cĂŽtĂ© externe de l'anneau inguinal , soit qu'elle eĂ»t Ă©tĂ© entraĂźnĂ©e Ă  son cĂŽtĂ© interne, comme on le voit chez la plupart des sujets affectĂ©s de hernie inguinale. Mais l'expĂ©rience a prouvĂ© que quel- quefois l'Ă©tranglement dĂ©pend bien moins de l'Ă©- troitesse de l'anneau que du resserrement et de la roideur du col du sac herniaire ajoutons que ce cas est bien plus frĂ©quent qu'on ne l'a cru jusqu'Ă  prĂ©sent , et que la plupart des chirurgiens ne le croient encore. Aussi le procĂ©dĂ© le plus sĂ»r pour dĂ©truire l'Ă©tranglement des viscĂšres, sera toujours d inciser en mĂȘme temps le col du sac herniaire et DifficiiUĂ© l'^ĂŻiiieau inguinal. Malheureusement, on ne peut ^Ă©viterPar-nier que ce procĂ©dĂ© expose au dans^er d'ouvrir ?r6 cpi"cis- rique. " l'artĂšre Ă©pigastrique. Jusqu'Ă  prĂ©sent, l'art n'a pu nous donner les moyens de dĂ©terminer rigou- reusement la conduite que doit tenir le chirur- X gien , pour Ă©viter , dans tous les cas , ce terrible accident. Gunzius a Ă©crit i, il est vrai, que c'est sans aucun fondement qu'on a craint de i Libellus de hcrniis ^ pag- 52. INGUINALE ET SCROTÂLE. 107 blesser l'artĂšre Ă©pigastriqiie^ clans ropĂ©ration de la hernie inguinale Ă©tranglĂ©e. Camper s'est exprimĂ© de la mĂȘme maniĂšre 1 j et plusieurs autres clii* rurgiens cĂ©lĂšbres redoutent si peu le danger de couper l'artĂšre Ă©pigastrique , qu'ils n'en font au- cune mention en dĂ©crivant l'opĂ©ration dont nous parlons de ce nombre sont Louis 2 , Hever- man 3, Callisen 4^ Bell 5 et Wilmer 6. Quelle confiance ne doit pas inspirer une opinion soutenue par d'aussi grandes autoritĂ©s ! Cependant j'ai eu le dĂ©sagrĂ©ment d'ĂȘtre tĂ©moin de l'ouverture de l'artĂšre Ă©pigastrique^ dans une opĂ©ration exĂ©- cutĂ©e avec le plus grand soin, par un habile chi- rurgien. Bertraudi a vu plusieurs fois le mĂȘme malheur, dans des circonstances semblables J'ai j vu, dit-il 7 , des hommes qui, ayant Ă©tĂ© » opĂ©rĂ©s de la hernie inguinale Ă©tranglĂ©e avec toute l'habiletĂ© et le savoir qu'on pouvoit dĂ©- i sirer, sont morts quelques heures aprĂšs Ăź'opĂ©- Ăź ration, lorsque les accidens avoient coraplĂšte- >Ăź ment disparu , et qu'on se promeltoit le plus » iieureux succĂšs. Leur mort inopinĂ©e Ă©ioit le sujet de beaucoup de conjectures, et personne Ăź ne pouvoit en pĂ©nĂ©trer la cause ; mais l'Ă©ton- » nement cessoit, lorsque, Ă  l'ouverture des ca- i DemonsU'. anat. patholog. lib. ÎI , pag. 5. 2 Acad. roy. de cliirur^. tom. XI. 3 Chirurgische opĂ©rĂąt, i Band. 4 Institut, chirurg. 5 A System of Surgery , tom. I, 6 Praclical observ. on hcrnioe. 7 Trattato dĂ©lie operazioni. io8 COMPLICATIONS DE LA HERNIE » davres , on trouvoit la cavitĂ© abdominale pleine de sang, et l'artĂšre Ă©pigastrique ouverte. » Enfin, Leblanc i assure que pareille erreur a Ă©tĂ© commise de son temps par des chirurgiens d'ailleurs trĂšs-habiles. L'hĂ©morrhagie dont nous parlons est d'autant plus redoutable, que, parmi les nombreux moyens proposĂ©s jusqu'Ă  ce jour pour l'arrĂȘter, tels que les aiguilles d'Arnaud , l'instrument dĂ©crit par Ghopart , la pince de Schindler 2 , et plusieurs autres, il n'en est aucun qui mĂ©rite la moindre confiance. L'artĂšre Ă©pigastrique a une situation trop profonde et trop cachĂ©e , pour que ces divers instrumens puissent ĂȘtre dirigĂ©s d'une maniĂšre exacte sur l'endroit de sa blessure j et d'ailleurs, le sang coule pendant long-temps dans la cavitĂ© abdominale , sans qu'on en soit averti par aucun signe extĂ©rieur bien caractĂ©ristique le plus sou- vent , quand les premiers symptĂŽmes de l'hĂ©mor- rhagie interne se manifestent , il seroit dĂ©jĂ  trop tard pour remĂ©dier Ă  ses funestes effets, lors mĂȘme qu'on auroit des moyens vraiment efficaces pour exercer une compression sur l'artĂšre ouverte. §. V. Direction qu il faut donner Ă  l'incision de Vanneau et du col du sac herniaire , pour Ă©viter VartĂšj^e Ă©pigastnque. i La situation de l'artĂšre Ă©pigastrique, par rap- port Ă  l'anneau inguinal et au col du sac her- 1 PrĂ©cis d'opĂ©rat. tom. II, pag. i2q. 2 De herniis observationcs. INGUINALE ET SCROTALE. 109 Ăźilaire , est un point si important de l'histoire de Ăźa hernie inguinale, et ce point est dans une dĂ©pendance si immĂ©diate de Fobservation, qu'on se persuade difficilement qu'il puisse ĂȘtre encore un sujet de contestation parmi les maĂźtres de l'art par la mĂȘme raison , il semble qu'il ne de- vroit y avoir qu'un sentiment sur la maniĂšre d'in- ciser l'anneau et le col du sac herniaire , pour Ă©viter sĂ»rement l'artĂšre Ă©pigastrique. Cependant Garengeot , Lafaje , Sharp , Pott y Ghopart , De- sault , et Sabatier , recommandent de diriger l'in- cision de l'anneau en dehors , c'est-Ă -dire , vers le flanc ^ tandis que Heister, Platner, SchƓcher, Bertrandi, Mehrenheim , Richter, et plusieurs autres chirurgiens modernes , conseillent de la di- riger en dedans et en haut , ou vers le pubis et la ligne blanche. Une telle diversitĂ© d'opinion entre des hommes aussi recommandables par le savoir et l'expĂ©rience , avoit fait prĂ©sumer, depuis long-temps , Ă  quelques chirurgiens , que la situa- tion de l'artĂšre n'Ă©toit pas toujours la mĂȘme chez les sujets affectĂ©s de hernie ; et les faits ont pleinement justifiĂ© cette conjecture. Il est bien vrai que, le plus souvent, le col de la hernie ingui- nale, en se dĂ©veloppant, change la direction de TartĂšre Ă©pigastrique, et la transporte du cĂŽtĂ© ex- terne au cĂŽtĂ© interne de l'anneau i j mais on sait aussi que , dans d'autres cas beaucoup plus rares, cette artĂšre conserve sa position naturelle auprĂšs du cĂŽtĂ© externe de l'anneau 2 , malgrĂ© le dĂ©veloppe- ij Plaacli, n,L 5. 2 Planch. I , 5. 6. no COMPLICATIONS DE LA HERNIE meut considĂ©rable de la hernie. Nous avons donnĂ© ailĂźeTirs la raison de cette difFĂ©rence, sur laquelle est fondĂ©e la division delĂ  heinie ini^Ăźuinale en externe et interne. MĂ©m. I, §. XXV, XXVI. Malheu- reusement il n'est presque jamais possible de savoir du malade, si, dans les commencemens, la hernie s'est dĂ©veloppĂ©e en parcourant une ligne oblique du flanc au pubis , ou si elle a commencĂ© Ă  pa- roĂźtre directement contre l'anneau inguinal. Ces renseignemens bien prĂ©cis pourroient seuls don- ner au chirurgien le moyen de reconnoitre, avant l'opĂ©ration , si l'artĂšre Ă©pigastrique se trouvera au cĂŽtĂ© interne ou au cĂŽtĂ© externe du col du sac herniaire. Desault et Ghopart i ont fait Ă  ce sujet une remarque judicieuse et trĂšs-exacte; ils ont observĂ© qu'aprĂšs avoir mis Ă  dĂ©couvert la hernie , si on trouve le cordon spermatique sur le cĂŽtĂ© externe du sac 2, l'artĂšre- Ă©pigastrique est cons- tamment situĂ©e au mĂȘme cĂŽtĂ© de l'anneau, et vice versa telle est en effet la situation respective de ces vaisseaux, dans toutes les hernies inguinales qu'on nomme internes ^ et qui commencent Ă  se former directement contre l'anneau, llfaut convenir, tou- tefois, que, pendant l'opĂ©ration, TĂ«coulement du sang, et le dĂ©placement qu'on fait subir aux vis- cĂšres pour s'assurer du lieu et du degrĂ© de l'Ă©- tranglement , sont autant de causes qui rendront touiours le diagnostique difficile et obscur, au moins pour les jeunes chirurgiens. i TraitĂ© des m al ad. chirurg. tom. Ij pag. 203. 2 Pianch. I , 1. I. INGUINALE ET SCROTALE, m En rĂ©flĂ©chissant sur ce point de pratique, et sur les difficullĂ©s dont il est environnĂ©, on est conduit naturellement Ă  chercher un moyen de dĂ©brider Fanneau, sans courir le risque de blesser l'artĂšre Ă©pi- gastrique , soit qu'elle se trouve au cĂŽtĂ© externe ou au cĂŽtĂ© interne de l'anneau. Or, je puis assurer qu'on aura cet avantage, et qu'on pourra opĂ©rer le dĂ©J3ridement avec toute sĂ»retĂ©, en incisant l'anneau et le col du sac herniaire , parallĂšlement Ă  la lĂźgn,e blanche i , et de maniĂšre que l'incision fasse \xn angle droit avec la branche horizontale du pubis. Dans tous les cas , une petite incision est suffisante pour faciliter la rĂ©duction des viscĂš- res^ c'est mal Ă  propos que quelques chirurgiens se permettent de faire une entaille considĂ©rable au bord de l'anneau. J'ai opĂ©rĂ©, d'aprĂšs la mĂ©thode que je conseille, plusieurs cadavres qui avoient des hernies ingui- nales, soit externes, soil internes ^ en dirigeant mon incision le long d'un fil , qui partant de la Jartie supĂ©rieure de l'anneau , Ă©toit tendu pa- rallĂšlement Ă  la ligne blanche chez tous, j'ai constamment laissĂ© l'artĂšre Ă©pigastrique intacte , lors mĂȘme que je prolongeois l'incision d'environ un pouce au-dessus de l'anneau inguinal. §. VI. Des causes de V Ă©tranglement. Les chirurgiens n'eurent pendant long-temps qu'une seule opinion sur la cause immĂ©diate de l'Ă©tranglement de la hernie inguinale. Ils considĂ©- i Planch. I. II. Voyez les ligues ponctuĂ©es. 112 COMPLICATIONS DE LA HERNIE roient cet accident comme produit tantĂŽt par une contraction spasmodique de l'anneau^ et tantĂŽt par un accroissement rapide du volume des viscĂšres dĂ©placĂ©s, qui, dĂšs-lors, ne se trouvoient plus en rapport avec l'Ă©tendue de l'ouverture tendineuse qui leur avoit livrĂ© passage. RiviĂšre i, Schenc- kius 2 , Littre 3 et Nuck 4 , soupçonnĂšrent les premiers que , dans certains cas, et notamment dans les hernies inguinales qui ne sont ni trĂšs- anciennes ni trĂšs - volumineuses , l'Ă©tranglement pouvoit dĂ©pendre bien moins de l'Ă©troitesse ab- solue ou relative de l'anneau inguinal, que de la diminution progressive de la capacitĂ© du col du sac herniaire. Ledran 5 appuya cette vĂ©ritĂ© d'un as- sez grand nombre d'observations pratiques j et aprĂšs lui les histoires particuliĂšres de cette complication des hernies se sont tellement multipliĂ©es, qu'au- jourd'hui le resserrement du col du sac herniaire ne doit plus ĂȘtre regardĂ© comme un accident rare , mais bien comme une des causes les plus frĂ©quentes de l'Ă©tranglement. Si l'on demande pou7'quoi cette vĂ©ritĂ© importante a tardĂ© si long- temps Ă  paroĂźtre au grand jour, il ne sera pas difficile d'en trouver les vĂ©ritables raisons 1°. dans tous les temps il n'y a eu qu'un trĂšs-petit nombre de chirurgiens qui aient eu l'idĂ©e 'd'Ă©tudier sur les cadavres les diiFĂ©rens rapports qui peuvent 1 Oper. medic. , observ. VIII. -2 Ephem. n. c. decad. I , an. IX, X , obs. gS. 3 Hist. de l'acad. roy. des sciences de Paris , an 1703. 4 Adenograph. pag. 78. 5 Observ. de chirurg. tom. IL INGUINALE ET SCROTALE. ii3 exister entre le col du sac herniaire et l'anneau inguinal, ou entre ces deux parties et le volume des viscĂšres dĂ©placĂ©s j 2^. dans toutes les opĂ©ra- tions de hernies Ă©tranglĂ©es^ les praticiens instruits ont toujours incisĂ© en mĂȘme temps l'anneau in- guinal et Ăźe col du sac herniaire, sans examiner laquelle de c^es deux parties Ă©toit la cause princi- pale de rĂ©tranglement. §. YII. Etat du col du sac herniaire qui prĂ©dispose Ă  l' Ă©tranglement. Parmi le grand nombre de sujets affectĂ©s de hernie scrotale ^ soit ordinaire soit congĂ©nitale , dont j'ai eu occasion de faire l'ouverture, j'en ai trouvĂ© plusieurs ^ chez lesquels le col du sac her- niaire Ă©toit Ă©videmment sur le point d'Ă©trangler l'intestin i^ tandis que l'anneau inguinal, flasque et trĂšs- dilatĂ©, n'auroit opposĂ© qu'une foible rĂ©sis- tance Ă  la descente ultĂ©rieure des viscĂšres , et Ă  l'accroissement de la hernie. Je n'ai jauiais ren- contrĂ© pareille disposition chez les sujets dont la hernie, volumineuse et ancienne, Ă©toit compliquĂ©e d'un Ă©panchement sĂ©reux dans le sac et dans la grande cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale , non plus que chez les vieillards , ni chez ceux qui n'avoient jamais fait usage de brajer. Mais je l'ai observĂ©e, le plu3 ordi- nairement , sur des hommes de moyen Ăąge , qui a voient portĂ© irrĂ©guliĂšrement un mauvais ban- dage , et dont la hernie n'Ă©toit pas nĂ©anmoins par- venue Ă  un volume considĂ©rable. Chez ces indi- i Plan cil. IV. 8 iT^ COMPLICATIONS DE LA HERNIE vidiis^ le sac heroiaire, vers sa partie supĂ©rieure^ Ă©toit considĂ©rablement rĂ©trĂ©ci , dur , et beaucoup moins disposĂ© Ă  cĂ©der Ă  la distension que l'anneau lui-mĂȘme. A l'endroit correspondant Ă  cette der- niĂšre ouverture^ le sac prĂ©sentoit , tantĂŽt un col en forme de tube , d'environ un pouce de lon- gueur , et tantĂŽt un simple rĂ©trĂ©cissement circu- laire i 5 sur lequel s'appliquoient Ă©troitement les fibres charnues du muscle crĂ©master , devenues Ă©paisses ^ dures ^ et unies Ă  une couche de tissu cellulaire , qui avoit acquis Ă©galement beaucoup d'Ă©paisseur et de consistance. Ce tissu cellulaire et ces fibres charnues , ainsi dĂ©gĂ©nĂ©rĂ©s , donnoient un tel degrĂ© de soliditĂ© au col du sac herniaire , que i'avois beaucoup de peine Ă  agrandir son ouverture avec le dilatateur de Leblanc. Je parvenois , bien plus facilement^ Ă  dilater l'an- neau inguinal ^ avec le mĂȘme instrument. J'ai eu occasion de vĂ©rifier ce fait sur le cadavre d'un homme qui mourut des suites de l'Ă©tranglement , produit par le col du sac herniaire , sur une petite anse d'intestin qui formoit une hernie inguinale 2. Je trouvai l'anneau large et susceptible de prĂȘter facilement Ă  la distension j mais le col du sac her- niaire 5 considĂ©rablement rĂ©trĂ©ci , Ă©trangloit la pe- tite anse d'intestin 3 , et opposoit une grande rĂ©sistance au dilatateur. Il prĂ©sentoit un rĂ©trĂ©- cissement circulaire, large de quatre lignes, et dont l'Ă©paisseur Ă©toit singuliĂšrement augmentĂ©e par une i Planch. IV , d. d. c. e. 2 Planch. IX, fig. II, d. c. 3 Idem, h. h. INGUINALE ET SCROTALE. ii5 couche de tissu cellulaire dur , et par les fibres du muscle crĂ©master, qui avoient acquis, en cet en- droit, une consistance roide, et pour ainsi dire coriace. §. VIII. Resserrement du col du sac herniaire. L'aponĂ©vrose du muscle oblique externe, aux environs de l'anneau, n'offre pas, Ă  beaucoup prĂšs, le mĂȘme degrĂ© de consistance et d'Ă©lasticitĂ© chez l'homme sain, et chez l'individu affectĂ© de hernie. Avant de s'ouvrir un passage par l'anneau inguinal, ]es viscĂšres ont dĂ©jĂ  notablement affoibli la portion de cette aponĂ©vrose qui s'Ă©tend du flanc au pubis aussi la hernie est-elle ordinairement prĂ©cĂ©dĂ©e d'une lĂ©gĂšre tumĂ©faction, de forme alongĂ©e , qui s'Ă©tend dans la mĂȘme direction que le pli de l'aĂźne. Cette tumĂ©faction rĂ©sulte de la pression que les viscĂšres exercent contre le pilier supĂ©rieur de l'an- neau , et elle devient de plus en plus considĂ©rable , pendant les progrĂšs de la hernie. Le sac herniaire suit, dans son dĂ©veloppement, une marche toute opposĂ©e. A mesure que le poids des viscĂšres l'en- traĂźne dans le scrotum, son col se plisse, devient ru- gueux j et si en mĂȘme temps il se trouve com- primĂ© contre les bords de l'anneau, par la pelotte d'un bandage mal fait , il tendra Ă  se resserrer et Ă  s'Ă©paissir de plus en plus, par l'effet de l'indu- ration du tissu cellulaire et du muscle crĂ©master, qui adhĂšrent dans toute sa circonfĂ©rence. A ces causes de resserrement, il faut ajouter la tendance que le pĂ©ritoine a naturellement Ă  revenir sur lui- mĂȘme , lorsqu'il a Ă©tĂ© dĂ©placĂ© on sait qu'aprĂšs 8. ii6 DE LA. HERNIE la descente du testicule dans le scrotum , la partie supĂ©rieure de la tunique vaginale s'oblitĂšre spon- tanĂ©ment , et cesse de faire partie du pĂ©ritoine. On voit pareillement le sac herniaire se resserrer peu Ă  peu, et se fermer enfin complĂštement, lorsqu'une hernie rĂ©cente est rĂ©duite avec exactitude, et con- tenue long- temps sans interruption, au moyen d'un bon bandage. Il faut encore rapporter Ă  la mĂȘme cause , c'est-Ă -dire , Ă  la tendance continuelle du sac herniaire k se resserrer , ce que nous voyons arriver tous les jours dans l'Ă©piplocĂšle. Cette espĂšce de hernie , qui a toujours , dans le principe , une forme cylindrique , se change, avec le temps , en une tumeur pyramidale , dont la base est en bas, et dont le sommet forme une sorte de pĂ©dicule embrassĂ© par l'anneau inguinal. Il n'est pas rare de voir, dans une hernie, l'intestin lui-mĂȘme prĂ©- senter une sorte de collet , ou de rainure circu- laire , plus ou moins profonde , qui a Ă©tĂ© produite graduellement par la pression du col du sac her- niaire , sans qu'il soit survenu ni inflammation , ni aucun des accidens qui accompagnent l'Ă©trangle- ment. Je conserve un intestin colon, qui, renfermĂ© dans une hernie scrotale du cotĂ© gauche , Ă©toit tellement rĂ©trĂ©ci, dans l'endroit correspondant au col du sac herniaire, qu'il pouvoit Ă  peine ad- mettre le doigt ; et nĂ©anmoins le sujet n'avoit ja- mais Ă©prouvĂ©, autant que j'ai pu le savoir, aucun' symptĂŽme d'inflammation ni d'Ă©tranglement. L'an- neau inguinal de ce mĂȘme sujet Ă©toit flasque, et se laissoit dilater avec facilitĂ© ; tandis qu'au con- traire, le col du sac, dur et rĂ©trĂ©ci, Ă©toit entourĂ© INGUINALE ET SCROTÀLE. 117^ d'une espĂšce de virole dure et compacte^ formĂ©e par le muscle crĂ©master et !e tissu cellulaire sub- jacent. Enfin, je rapprocherai de tous ces faits, une observation gĂ©nĂ©rale connue depuis long-temps des praticiens si une hernie , qui a Ă©tĂ© long-temps rĂ©duite et contenue d'une maniĂšre exacte , vient malheureusement Ă  s'Ă©chapper de nouveau dans un violent effort , elle est toujours moins volumi- neuse qu'elle n'Ă©toit dans le principe ; mais aussi elle est beaucoup plus sujette Ă  l'Ă©tranglement. On ne peut supposer, pour explique.!' ce fait, que les piliers de l'anneau ont repris leur consistance et leur Ă©lasticitĂ© naturelles , pendant que la hernie Ă©toit tĂ©duite, puisqu'il est bien reconnu que les parties tendineuses, affoiblies par la distension , ne reviennent jamais Ă  leur premier Ă©tat j il faut donc admettre que c'est le col du sac herniaire qui s'est rĂ©trĂ©ci , durant tout le temps qu'il est restĂ© vide. §. IX. Resserrement du col de la tunique vaginale , dans la hernie congĂ©nitale, Pott ĂŻ et Wilmer 2 pensĂšrent que la hernie inguinale congĂ©nitale Ă©toit plus sujette que la hernie inguinale ordinaire , Ă  l'Ă©tranglement causĂ© parle col du sac herniaire. Sur cinq hernies con- gĂ©nitales opĂ©rĂ©es par Wilmer, trois Ă©toient Ă©tran- glĂ©es par cette cause, et nullement par l'anneau inguinal. Sandifort 3 fit la mĂȘme observation 1 Chirurg. works , tom. TIÏ , pag. içp.. '2 Piactical observ. on hernias , pĂź'g- 3. 3 I\Ăźiiseum anat. Liigduii» ^ vol. II, ĂŻab. 91 92.— ßï8 COMPLICATIONS DE LA HERNIE sur le cadavre d'un jeune homme , mort d'une hernie congĂ©nitale Ă©tranglĂ©e l'opĂ©ration avoit Ă©tĂ© faite sans succĂšs^ parce que le chirurgien , en dĂ©- bridant l'anneau , avoil nĂ©gligĂ© d'inciser le col du sac herniaire , qui Ă©toit la principale cause de l'Ă©- tranglement. Les faits nombreux que j'ai recueiUis Ăą ce sujet ^ dans ma pratique et dans mes dissec- tions y ne m'ont donnĂ© , jusqu'Ă  prĂ©sent , aucun rĂ©sultat assez positif , pour que je puisse me dĂ©- clarer pour ou contre l'opinion de Pott et de Wil- mer ^ relativement Ă  la frĂ©quence de cette espĂšce d'Ă©tranglement dans la hernie congĂ©nitale. Toute- fois l'opinion de ces auteurs me paroĂźt assez vrai- semblable il semble , en effet, que le col de la tu- nique vaginale, naturellement disposĂ© Ă  s'oblitĂ©rer, doit avoir plus de tendance Ă  se resserrer , que le prolongement accidentel du pĂ©ritoine qui forme le sac de la hernie inguinale ordinaire. Ce que je puis assurer , d'aprĂšs un bon nombre d'observa- tions, c'est que, des deux variĂ©tĂ©s du resserrement du col du sac herniaire , dont l'une reprĂ©sente une sorte de tube qui se prolonge dans tout le canal inguinal , et l'autre une simple bande Ă©troite et circulaire qui correspond Ă  l'orifice externe de l'anneau , la premiĂšre s'observe bien plus frĂ©quem- Pissura oLliqui externi erat admodĂčm ampla , imo di^iti apicem antĂš tumorem admittebat j repelli tamen elansae partes non poteiant. Saccus herniae, ad pollicem circiter suprĂ  fĂźssuram obliqui , originem ex peritonaeo trahebat , sic ut in hoc loco canalis quasi ad inguen descendebat, qui contentis distensus prominentiam antĂš memoratam suprĂ  fissuram iUam produxerat. INGUINALE ET SCROTALE. 119 ment dans la hernie congĂ©nitale que dans la her- nie inguinale ordinaire. §. X. Des rĂ©trĂ©cissemens qui se forment quel- quefois dans le corps du sac herniaire. On trouve le sac herniaire rĂ©trĂ©ci et Ă©tranglĂ©, non-seulemenl Ă  sa partie supĂ©rieure qui corres- pond Ă  l'anneau, mais encore Ă  sa partie moyenne, et mĂȘme vers son fond ce dernier cas est , Ă  la vĂ©- ritĂ© , assez rare ; mais lorsqu'il se prĂ©sente, il pour- roit embarrasser beaucoup le chirurgien qui ne se- roit pas prĂ©venu de sa possibilitĂ©. Je Tai rencontrĂ© trois fois en opĂ©rant des hernies inguinales Ă©tran- glĂ©es, savoir , deux fois dans la \iQvmQ con gĂ©nitale ^ et une fois dans la hernie inguinale ordinaire. Je n'ai vu qu'une fois sur le cadavre un Ă©trangle- ment du corps du sac herniaire , et c'est sur le sujet dont j'ai tirĂ© la figure IV de la planche V. On remarquoit, Ă  la partie moyenne du sac, une rainure circulaire profonde, qui le divisoit en deux cavitĂ©s bien distinctes, situĂ©es l'une au-dessus de l'autre i , et sĂ©parĂ©es par un bord large et dur 2 , saillant Ă  l'intĂ©rieur , et qui paroissoit formĂ© par un repli du sac lui-mĂȘme. La cavitĂ© supĂ©rieure 3 Ă©toit plus large et plus pro- fonde que l'infĂ©rieure. Elles Ă©toient l'une et l'autre remplies par une anse d'intestin grĂȘle. Il ne fut pas difficile de tirer de bas en haut , 0 Planch. V, fig. IV, e. f. 1 2 Idem , d. d. 3 Idem , e. g. g. 120 COJMPLICATÏONS DE LA HERNIE et de faire rentrer dans le ventre l'anse d'in- testin la plus considĂ©rable , qui rempĂźissoit le sac supĂ©rieur , mais celle qui rempĂźissoit le sac infĂ©rieur , ne passa qu'avec difficultĂ© Ă  travers l'ouverture de communication des deux cavi- tĂ©s. Lorsque je les eus rĂ©placĂ©es toutes les deux dans le ventre, ayant introduit mon doigt Ă  tra- vers l'ouverture de communication , jusque dans le sac infĂ©rieur i ^ je pus le porter assez bas dans le scrotum pour atteindre Ă  la partie postĂ©rieure Ă»\x testicule. On trouve dans les auteurs des exem- ples d'Ă©tranglemens doubles et triples du sac her- niaire, Ă  diffĂ©rentes distances du col j Arnaud 2, Eeiiey 3, Hoin 4 ^ Sandifort 5, Moheren- lieira 6 et Gaulmin 7 , en parlent d'une ma- niĂšre trĂšs-prĂ©cise. Arnaud pense que la portion du corps du sac herniaire qu'on trouve Ă©tran'^lĂ©e correspondoit primitivement Ă  l'anneau , et qu'elle en a Ă©tĂ© Ă©loignĂ©e graduellement, Ă  mesure que la hernie a augmentĂ© de volume , et qu'alors un nouveau col s'est formĂ© dans l'endroit qui s'est 1 Planch. V, %. IV, f. h. h. 2 Dissert, ou hernice , pag. 362. L'auteur a donnĂ© la figure d'un sac herniaire, qui prĂ©sente deux Ă©tranglemeiis, Ă  environ six pouces de distance l'un de l'autre. 3 Potl , loc. cit pag. 293. 4 Leblanc, PrĂ©cis de cliirurg. tom. ÏI , pag. 124. 5 MusĂ©um patliolog. Lugd. Tab. 91-92. 6 Beobachtungen-Erster Band. 7 Journal de mĂ©d. de Paris, tom, XXXV , pag. 81. Le pĂ©ritoine formoit cinq brides, qui , d'espace en espace , Ă©trangloient l'intestin. INGUĂźNzVLE ET SCROTALE. 121 trouvĂ© correspondre noLiveiiement A l'anneau c'est de cette maniĂšre qu'il explique la formation successive de plusieurs Ă©tranglemens sur le mĂȘme sac herniaire ; mais il ne cite , Ă  l'appui de sa conjecture , aucun fait positif et bien convain- cant. S'il Ă©toit vrai^ comme quelques chirur- giens l'ont assurĂ©, que ces resserremcns du corps du sac herniaire n'eussent lieu que dans la hernie inguinale congĂ©nitale ^ on pourroit en donner une explication satisfaisante , d'aprĂšs les remarques de Camper sur la forme naturelle de la tunique va- ginale dans le fƓtus. Cet auteur a observĂ© que la tunique vaginale se gonfle irrĂ©guliĂšrement lors- qu'on y pousse de l'air, et qu'elle prĂ©sente, dans sa longueur, plusieurs Ă©tranglemens naturels 1. Or , dans certaines circonstances , ces Ă©trangle- mens ne pourroient - ils pas persister chez les sujets affectĂ©s de hernie congĂ©nitale, tandis que toutes les autres parties de la tunique vaginale seroient distendues par les viscĂšres? Quelque vrai- semblable que paroisse cette explication, il est certain qu'elle sera insuffisante, s'il est prouve qu'iF peut se former de pareiis rĂ©trĂ©cissemeus dans le corps du sac de la hernie inguinale ordi- naire. §. XL Signes de V Ă©tran v m'engagĂšrent Ă  terminer l'accouchement. Mal- » grĂ© cela, l'on ne put faire la rĂ©duction, non » de l'Ă©piplomphale , qui avoit toujours paru irrĂ©- » ductible , mais de l'anse d'intestin nouvellement » sortie, et l'on ne jugea pas Ă  propos de tenter » l'opĂ©ration ‱ de sorte que la femme mourut du » deuxiĂšme au troisiĂšme jour des couches. » J'ai vu l'Ă©piploon traversĂ© par une anse d'in- testin dans une hernie inguinale du cĂŽtĂ© gauche, chez un homme de moyen Ăąge 2, qui n'avoit Ă©prouvĂ© aucun symptĂŽme d'Ă©tranglement, quoique 1 L'art des accouchemens , tQm . I, pag. 609. Ă©dit. de 1789. 2 Planch. V , fig. IL 9- i32 COMPLICATIONS DE hk HERNIE l'Ă©paisseur et la duretĂ© des bords de rouverliire de FĂ©piploon, indiquassent manifestement que la dĂ©chirure Ă©toit ancienne. Je crois devoir remar- quer, Ă  ce sujet, que la perforation de l'Ă©pi- pĂźoon ne se fait pas toujours d'une maniĂšre su- bite, et qu'elle n'est pas toujours immĂ©diatement suivie de rĂ©trani^lement de l'intestin. Je suis portĂ© Ă  croire qu'aussitĂŽt aprĂšs le dĂ©chirement de l'Ă©piploon , et la cessation de l'effort qui en a Ă©tĂ© la cause , une partie de l'intestin rentre dans le ventre , de sorte que la hernie ne demeure pas aussi volumineuse ni aussi tendue que dans le moment mĂȘme de l'efFort voilĂ , je pense, pour- quoi l'Ă©tranglement n'a point lieu sur-le-champ. Mais, dans la suite, les bords de la dĂ©chirure de- venant de plus en plus durs et Ă©pais , s'apphquent toujours plus exactement sur la masse d'intestin qu'ils embrassent ; et lorsque cette masse vient Ă  acquĂ©rir un plus grand volume par un dĂ©veloppe- ment subit de gaz , ou par une accumulation de matiĂšres fĂ©cales, on conçoit que l'Ă©tranglement ne peut manquer d'avoir lieu. En ouvrant le sac her- niaire du sujet dont je viens dĂ©parier, l'anse d'in- testin i se prĂ©senta la premiĂšre; elle Ă©toit en- tourĂ©e de deux bandes d'Ă©piploon 2, libres du cĂŽtĂ© de l'anneau, mais intimement adhĂ©rentes aux parties latĂ©rales et au fond du sac herniaire 3. Bans son passage Ă  travers l'anneau et le col du 1 Planch. V, fig. II, d. {1 Idem, i.^i. f- f. g. g. 3 Idem, f. f. g. g. h. INGUINALE ET SCROTALE. iĂą3 sac herniaire , TĂ©piploon Ă©tait resserrĂ© sur lui- mĂȘme, et avoit la forme d'un cordon ; un peu plus bas y il devenoit plus large , et prĂ©sentoit une ou- verture i quilivroit passage Ă  une anse de Tintes- tin ilĂ©on. Les bords decette ouverture Ă©toient Ă©pais et durs^ surtout vers leur partie supĂ©rieure 2. Les deux bandes latĂ©rales de FĂ©piploon , qui for- moient une sorte de ceinture autour de Tanse in- testinale, adhĂ©roient de la maniĂšre la plus intime aux cĂŽtĂ©s et au fond du sac herniaire. L'intestin n'Ă©toit pas prĂ©cisĂ©ment Ă©tranglĂ© j mais il Ă©toit prĂȘt Ă  le devenir, et il ne falloit pour cela que l'inter- vention de quelqu'une des causes dont j'ai parlĂ© ci-dessus. Arnaud et Callisen rapportent chacun un exemple trĂšs-remarquable de cette espĂšce d'Ă©- tranglement. Un homme 3 ĂągĂ© de cinquante ans , d'un » tempĂ©rament trĂšs -fort, avoit, depuis long- » temps , une hernie inguinale qui finit enfin par s'Ă©trangler.... M. Bijet , chirurgien , par- i vint Ă  en opĂ©rer la rĂ©duction; mais les symp- » ßÎmes de TĂ©tranglement persistĂšrent. On fĂźt re- » paroĂźtre la tumeur, et cependant les accidens » continuĂšrent , sans qu'on pĂ»t en connoĂźtre la » cause ; ce qui obligea Ă  en venir Ă  l'opĂ©ration.... » A l'ouverture du sac herniaire , on trouva une » anse de l'intestin ilĂ©on qui couvroit la partie » moyenne et infĂ©rieure de l'Ă©piploon.... Ce phĂ©- 1 Planch. V, fig. II , i. i. f. f. g. g. h. . 2 Idem , a. i. i. 3 Arnaud, MĂ©m. de chirurgie, tom. H,, pag. 588, ĂŻ34 COMPLICATIONS BE TA HERNIE » nomĂšne Ă©tonna tous ceux qui Ă©toient prĂ©sens. » L'opĂ©rateur souleva l'intestin avec prĂ©caution , » et trouva que TĂ©piploon^ qui Ă©toit percĂ©^ avoil » permis Ă  l'anse du boyau de passer au travers » de la dĂ©chirure, et que l'anneau qu'il formoit » Ă©toit trĂšs- Ă©pais 5 trĂšs- en flammĂ©, et qu'il Ă©tran- » gloit l'intestin. Il dĂ©chira avec ses doigts l'endroit » de cette membrane qui faisoit l'Ă©tranglement. » Il remit l'intestin dans le ventre, quoique fort » livide rien ne s'opposa Ă  sa rĂ©duction, qui fut » faite avec beaucoup de facilitĂ©. Tout le reste du » sac herniaire Ă©toit rempli par l'Ă©piploon dont » on fit la ligature , et ensuite l'excision. Le ma- » lade guĂ©rit sans aucun accident, malgrĂ© le mau^ » vais Ă©tat oĂč avoit Ă©tĂ© le boyau, » Le cas dont parle Gallisen, quoique fort ana- logue au prĂ©cĂ©dent , eut des suites bien plus fĂą- cheuses. Une femme, dit cet auteur i, Ă©toit affectĂ©e, depuis vingt -quatre ans, d'une hernie crurale de la grosseur d'une noix, sans avoir jamais pensĂ© Ă  la faire rentrer. Un soir , Ă  la suite d'un repas copieux, elle fit un grand ef* fort , et aussitĂŽt la hernie s'Ă©trangla. AprĂšs avoir employĂ© inutilement tous les moyens ordinaires, il fallut en venir Ă  l'opĂ©ration. On trouva , dans le sac herniaire , deux portions d'Ă©piploon bien distinctes , qui se rĂ©unissoient Ă  la partie postĂ©- rieure du sac, et ne formoient plus qu'une seule masse , de couleur blanchĂątre, et de consistance presque cartilagineuse, qui adhĂ©roit, dans plusieurs i Acta Afniensia, tom. I , pag. 164. INGUINALE ET SCROTALE. i35 endroits , au sac herniaire. De l'Ă©cartement de ces deux portions d'Ă©piploon rĂ©sultoit une ouverture dans laquelle s'ctoit introduite une anse d'intestin qu'on trouva enflammĂ©e , et qu'on essaya inutile- ment de faire rentrer ^ en soulevant le ligament de Fallope 5 au moyen du dilatateur de Leblanc on fit Ă  ce ligament une incision assez profonde pour permettre au doigt de pĂ©nĂ©trer facilement dans le ventre^ et cependant les viscĂšres ne purent encore rentrer, AĂźors^ en examinant les choses de plus prĂšs, on reconnut que l'intestin Ă©toit Ă©tranglĂ© par les bords de la dĂ©chirure de l'Ă©piploon , et qu'il n'y avoit pas d'autre obstacle Ă  sa rĂ©duction. En effet , il rentra facilement, lorsqu'on eut fendu l'angle su- pĂ©rieur de la dĂ©chirure de l'Ă©piploon jusqu'au- delĂ  du ligament de Fallope. Les symptĂŽmes de l'Ă©tranglement diminuĂšrent d'abord ; mais le len- demain, ils revinrent avec plus d'intensitĂ© qu'avant l'opĂ©ration. Le chirurgien, soupçonnant alors que la cause de l'Ă©tranglement subsistoit encore, se hĂąta d'enlever l'appareil, et de porter le doigt dans le ventre. Mais la distension des intestins l'empĂȘcha de reconnoĂźtre le lieu de l'Ă©tranglement, et peu de temps aprĂšs la malade mourut. A l'ou- verture du cadavre, on trouva l'Ă©piploon roulĂ© sur lui-mĂȘme, et rĂ©duit Ă  une seule masse qui s'Ă©toit portĂ©e vers le ligament de Fallope, du cĂŽtĂ© gauche. La portion qui avoit Ă©tĂ© comprise dans la hernie, continuoit Ă  Ă©trangler l'intestin, quoi- qu'elle eĂ»t Ă©tĂ© incisĂ©e jusqu'au-delĂ  du ligament de Fallope. » L'auteur termine s^on rĂ©cit par ces pa- roles ; J'eus le regret de voir que si j'avois / i36 COMPLICATIONS DE M HERNIE prolongĂ© y d'une ligne de plus , l'incision de l'angle supĂ©rieur de l'ouverture de l'Ă©piploon , V Ă©tranglement eĂ»t Ă©tĂ© complĂštement dĂ©truit. AprĂšs avoir bien rĂ©flĂ©chi sur toutes les circons- tances de ce fait, aprĂšs l'avoir soigneusement com- parĂ© avec celui qui m'est propre, et dont j'ai donnĂ© la figure, je pense que toutes les fois qu'on rencon- trera une semblable complication , le procĂ©dĂ© le plus expĂ©ditif et le plus sĂ»r sera de couper trans- versalement les deux bandes latĂ©rales de l'Ă©pi- ploon i, dont rĂ©cartement donne passage Ă  l'intestin. En effet, quelle que puisse ĂȘtre la com- pression exercĂ©e par ces deux brides sur l'intestin , ^u-delĂ  de l'anneau inguinal ou du ligament de Fallope, il est certain qu'en les coupant auprĂšs de leur attache au sac herniaire, elles seront aus- sitĂŽt relĂąchĂ©es dans toute leur Ă©tendue j dĂšj» lors ‱ elles ne pourront plus causer l'Ă©tranglement, lors mĂȘme qu'elles rentreroient dans le ventre avec l'in- testin , au-delĂ  de la portĂ©e du doigt. §. XVII. TroisiĂšme variĂ©tĂ© de la mĂȘme espĂšce d' Ă©tranglement 2 . L'Ă©piploon, ayant des adhĂ©rences avec le col , les cĂŽtĂ©s et le fond du sac herniaire , se rĂ©unit , vers la partie moyenne , en une seule bande longitudi- nale 3, qui passe sur le miheu de l'anse intestinale, et la divise en deux parties 4, Fune droite et l'autre i Planch. V,fig. II,f. f. g. g. 2 Idem, % m. 3 Idem, f. e. e. 4 Idem , f. INGUINALE CT SCROTALE. i37 Ăź^aiiclie. Alors FintestiQ est fort difficiie Ă  rĂ©duire j car y Ă  mesure qu'on le comprime d'un cĂŽtĂ© , il se gonfle de l'autre ; et comme la main du chirurj^ien ne sauroit le comprimer Ă©galement des deux cĂŽtĂ©s, il en rĂ©sulte qu'il ne rentre point dans la cavitĂ© ab- dominale , quelqu'efFort qu'on fasse pour l'y pous- ser. Si , dans cet Ă©tat , l'intestin vient Ă  ĂȘtre distendu subitement , soit par des gaz , soit par un amas de matiĂšres fĂ©cales , ou bien si une nouvelle por- tion du canal intestinal descend dans la hernie, la bride formĂ©e par l'Ă©piploon i ne pouvant se prĂȘter Ă  cette augmentation de volume, s'applique de plus en plus fortement sur l'anse intestinale , la comprime contre la paroi postĂ©rieure du sac her- niaire j en un mot , produit un vĂ©ritable Ă©trangle- ment. Lorsqu'on rencontre cette complication, il faut, aprĂšs l'ouverture du sac, se hĂąter de faire cesser l'Ă©tranglement , en coupant transversale-^ ment la bride formĂ©e par l'Ă©piploon , le plus prĂšs possible de son attache au sac herniaire 2 on se servira pour cela du bistouri, conduit sur la sonde cannelĂ©e , qu'on aura introduite avec prĂ©caution entre la bride et l'intestin Ă©tranglĂ©. Ensuite on procĂ©dera Ă  la rĂ©duction des parties. Si l'anneau inguinal , et le col du sac herniaire , opposoient en- core quelqu'obstacle , on en feroit le dĂ©bride- ment suivant le procĂ©dĂ© que nous avons indiquĂ©. 1 Planch. V, fig. IIÏ, f. 3 Idem , e. e. i38 COMPLICATIONS DE LA HERNIE §. XVIII. QuatriĂšme variĂ©tĂ©. Le fait suivant , dont j'ai Ă©tĂ© tĂ©moin ^ nous montre encore une variĂ©tĂ© fort singuliĂšre de l'Ă©- tranglement de l'intestin par l'Ă©piploon. Joseph Mezzadra^ cordonnier, ĂągĂ© de vingt ans, Ă©toit incommodĂ©, depuis sa cinquiĂšme annĂ©e, d'une hernie inguinale du cĂŽtĂ© droit , qui s'Ă©loit Ă©tranglĂ©e plusieurs fois, et qui Ă©toit toujours rentrĂ©e par le taxis mais lors mĂȘme qu'elle Ă©toit rĂ©duite , elle lui causoit des maux d'estomac, surtout quand il se mettoit Ă  l'ouvrage immĂ©diatement aprĂšs le repas. Le 21 septembre 1806, ce jeune homme, aprĂšs avoir mangĂ© des lĂ©gumes et du raisin en grande quantitĂ© , faisant effort pour soulever un poids considĂ©rable , Ă©prouva tout Ă  coup un tiraille- ment si violent dans la rĂ©gion de l'estomac, qu'il ne put se relever , et qu'il resta courbĂ© en avant 9 bientĂŽt aprĂšs , il fut pris de hoquets et de vo- missemens. DĂšs que ces derniers accidens com- mencĂšrent Ă  paroĂźtre , il se fit transporter Ă  l'hĂŽ- pital. Toute tentative de rĂ©duction paroissant inu- tile, M. Volpi, premier chirurgien de l'hĂŽpital, pra- tiqua de suite l'opĂ©ration. Il trouva, Ă  l'ouverture du sac herniaire , une portion d'Ă©piploon longue de quatre pouces ; et comme elle Ă©toit noirĂątre, il la coupa au niveau de l'anneau inguinal. Ayant en- suite dĂ©bridĂ© l'anneau et le col du sac herniaire, il fit rentrer l'intestin sans difficultĂ©, et si com- plĂštement qu'il put introduire le doigt dans le ventre et le mouvoir librement dans tous les sens. Vingt-quatre heures aprĂšs l'opĂ©ration, le INGUINALE ET SCROTALE. 189 malade eut une abondante Ă©vacuation de matiĂšres liquides^ et durant les trois premiers jours il ne survint aucun accident. Le quatriĂšme jour , les dĂ©jections alvines furent noirĂątres et en petite quantitĂ© j le ventre se gonfla et devint douloureux au toucher. A la levĂ©e du premier appareil^ on trouva une partie de l'anse intestinale qui sor* toit par l'anneau on la repoussa doucement , et elle rentra avec autant de facilitĂ© que le jour de l'opĂ©ration. Cependant les douleurs de ventre, les tiraillemens d'estomac, le hoquet et les vo- missemens devinrent de plus en plus intenses, et le malade mourut. A l'ouverture du ventre 1, on trouva les circonvolutions de l'intestin grĂȘle Ă©normĂ©ment distendues et enflammĂ©es. Le colon iransverse et l'estomac Ă©toient tirĂ©s en bas, et considĂ©rablement rapprochĂ©s de la partie infĂ©- rieure de l'abdomen. Mais ce qui parut bien plus remarquable, c'est que l'Ă©piploon Ă©toit divisĂ© en deux portions, dont l'antĂ©rieure, plus grande 2, de forme triangulaire , descendoit en pointe vers l'anneau droit, travorsoit cette ouverture, et se pro- longeoit dans le sac herniaire j tandis que la postĂ©- rieure, plus petite 3, s'enfonçoit derriĂšre un repli du mĂ©sentĂšre qui soutenoit plusieurs circonvolu- tions de l'intestin ilĂ©on. On vojoit se dĂ©tacher de la premiĂšre , Ă  l'endroit mĂȘme oĂč elle pĂ©nĂ©troit dans la hernie, une bandelette 4 d'apparence fibreuse, large de quatre lignes, et Ă©paisse de deux , qui, se 1 Planch. VII. 2 Idem, b. 3 Idem, e, .^ Idem, d. e. e. Ho COMPLICATIONS DE LzV HERNIE portant derriĂšre les circonvolations de l'intestin ilĂ©on , alloit s'unir Ă  la seconde portion de TĂ©pi- ploon , qui Ă©toit cachĂ©e, comme nous l'avons dit, derriĂšre un repli du mĂ©sentĂšre. La rĂ©union des deux parties de l'Ă©piploon , au moyen de la ban- delette dont je viens de parler, formoit une grande anse qui embrassoit plusieurs circonvolu- tions de l'ilĂ©on i, et qui de plus, Ă©trani,doit le mĂȘme intestin Ă  peu de distance du col du sac herniaire 2, en le comprimant contre le mĂ©sen- tĂšre. Au-dessous de cette partie comprimĂ©e , ou vojoit la petite anse d'intestin 3 qui avoit formĂ© la hernie elle se trouvoit encore dans le sac her- niaire , quoiqu'elle eĂ»t Ă©tĂ© rĂ©duite deux fois avec facilitĂ©, peu de temps avant la mort du sujet,- et l'on remarquoit, Ă  sa partie supĂ©rieure, une dĂ©- pression circulaire 4 , qui indiquoit l'endroit oĂč elle avoit Ă©tĂ© Ă©tranglĂ©e par le col du sac herniaire. On reconnoissoit aussi l'extrĂ©mitĂ© tronquĂ©e de l'Ă©- piploon 5 , de laquelle on avoit retranchĂ© , au niveau de l'anneau inguinal , une portion longue d^environ quatre pouces , qui concouroit Ă  for- mer la hernie. Il restoit encore dans le ventre un petit lambeau 6 de cette portion d'Ă©piploon excisĂ©e. On ouvrit l'intestin immĂ©diatement au- dessus de l'Ă©tranglement 7,,* et aprĂšs l'Ă©vacuation des matiĂšres fĂ©cales qui Ă©toient amassĂ©es en grande 1 PĂźanch. VU, d. o. p. q. 2 Idem ;, e. d. 3 Idem , g. g. h. h. 4; Idem , i. i. 5 Idem , d. e. e. 6 Idem , f. ? Idem , d. o. INGUINALE ET SCROTALE. Ăź4Ăź quantitĂ© , on y trouva une assez forte dose de mer- cure coulant que le malade avoit avalĂ©, dans TespĂ©- rance de se guĂ©rir en rĂ©tablissant le cours des matiĂšres alvines. ^ §. XIX. RĂ©flexions sur le fait prĂ©cĂ©denU Il ne seroit pas facile de dĂ©terminer si, dans le cas dont je viens de parler, la grande ouver- ture de l'Ă©piploon devoit ĂȘtre considĂ©rĂ©e comme uu vice d'organisation , ou si elle fut le rĂ©sultat d'un dĂ©chirement produit par les intestins poussĂ©s avec force contre FĂ©piploon , dans un violent efforts J'ai appris des parens du jeune homme, qu'Ă  l'Ăąge de cinq ans, une femme, en jouant avec lui, le prit par-dessous les aisselles, et le fit sauter brusquement sur ses Ă©paules , en le renversant de telle maniĂšre que son corps dĂ©- crivit un arc de cercle, dont le ventre formoit la convexitĂ© on ajontoit que l'enfant se plaignit d'une grande douleur dans tout le ventre, et qu'au mĂȘme instant la hernie parut Ă  l'aĂźne droite. Elle fut, dĂšs le principe , accompagnĂ©e de symptĂŽmes d^Ă©tranglement, qui se calmĂšrent par l'effet des to- piques Ă©molliens. Il est probable que Touverture qu'on trouva Ă  l'Ă©piploon fut produite entiĂšrement, ou du moins en grande partie, par ce violent effort. Ce qui est certain , c'est que le dernier Ă©trangle- ment , celui qui causa la mort du malade , ne fut pas dĂ©terminĂ© par le col du sac herniaire , mais bien par la bandelette qui unissoit les deux parties principales de l'Ă©piploon , puisque, dans TopĂ©raticn , le col du sac herniaire , complĂšte- i4Ăź COMPLICATIONS DE LA HÉRNÎË ment incisĂ© de mĂȘme que l'anneau inguinal^ avoit permis Ă  l'intestin de rentrer avec facilitĂ© dans le ventre l'opĂ©rateur avoit mĂȘme pu intro^ / duire le doigt dans cette cavitĂ©, et le mouvoir librement dans tous les sens. Quelque redoutable que soit l'accident qui s'est opposĂ© au succĂšs de cette opĂ©ration , on ne doit pas cependant le regar- der comme tout Ă  fait au-dessus des ressources de l'art. En effet , la bride formĂ©e par l'Ă©pipioon n'Ă©toit pas prĂ©cisĂ©ment dans la cavitĂ© abdominale^ avant la rĂ©daction de la hernie; elle se trou- voit presqu'immĂ©diatement derriĂšre l'anneau aussi peu s'en fallut qu'elle ne fĂ»t coupĂ©e lorsqu'on excisa rĂ©piploon au niveau de l'anneau i,poui* en retrancher la partie contenue dans le sac her- niaire. C'est ce dont nous pĂ»mes nous convaincre avant l'ouverture du cadavre ; car , en introdui- sant le doigt dans le ventre , le long de l'anse in- testinale qui se montroit au dehors^ nous sentĂźmes distinctement, un peu au-delĂ  de l'anneau, la bride formĂ©e par l'Ă©pipioon il n'eĂ»t pas Ă©tĂ© difficile d'introduire, entre cette bride et l'intestin, une sonde cannelĂ©e mince , sur laquelle on auroit conduit un bistouri boutonnĂ©. Il faut convenir nĂ©anmoins que cette variĂ©tĂ© de l'Ă©tranglement de l'intestin par l'Ă©pipioon , est des plus propres Ă  induire en erreur. Dans celles que j'ai dĂ©crites prĂ©cĂ©demment^ les adhĂ©rences du sac herniiiĂźrcĂź avec l'Ă©pipioon, et l'entortillement de cette der- niĂšre membrane autour de l'intestin , deviennent i Planch. VII, f. e. e. d. iNGUĂŻNALÊ ET SCROTALE. 143 Ă©vĂźdens Ă  Touverture du sac; et il est tout naturel de les regarder comme cause de l'Ă©tranglement , lors^ qu'aprĂšs le dĂ©bridement complet du col du sac her- niaire et de Fanneau, on ne peut parvenir Ă  faire la rĂ©duction des parlies. Mais dans celle-ci ^ l'intestin rentre facilement aprĂšs qu'on a dĂ©bridĂ© , et Ton ne soupçonneroit point l'Ă©tranglement intĂ©rieur , si on n'en Ă©toit averti par les symptĂŽmes , qui ^ au lieu de cesser, deviennent de plus en plus intenses. Cette complication est une de celles dans lesquelles il im- porte le plus de se rappeler le prĂ©cepte suivant Toutes les fois qu'aprĂšs la rĂ©duction complĂšte et fa- cile de l'intestin, on voit les symptĂŽmes de l'Ă©tran- glement persister ou augmenter, il faut mettre le malade debout, le faire tousser, lui presser le ventre , en un mot , employer tous les moyens possibles pour faire sortir l'intestin. DĂšs qu'il reparoĂźtra, on le tirera doucement au dehors , jusqu'Ă  ce qu'on aperçoive l'endroit Ă©tranglĂ© , qui ne peut pas ĂȘtre fort Ă©loignĂ© de l'anneau inguinal; ensuite on coupera la bride, Ă  l'aide du bistouri conduit sur le doigt ou sur la sonde can- nelĂ©e. On peut consulter, Ă  ce sujet ^ les belles ob- servations de Lapeyronie i et de Renoult 2, §. XX. De V Ă©tranglement de V intestin ilĂ©on par Vappendice vermiforme. Il n'entre point dans mon plan de parler des Ă©tranglemens internes qui dĂ©terminent les accidens i Acad. roy. de chirurg. , tom. III , pag. 32^. {3 Journal de mĂ©decine de Paris , tom. XVII , pag. 1^, i44 COMPLICATIONS DE LA HERNIE du volvulus sdiiis hernie ]‱ car^ lors mĂȘme qud ces terribles accidens dĂ©pendent de quelqu'obs- tacle mĂ©canique, ils sont presque toujours hors du domaine de la chirurgie^ Ă  cause de l'impossi- bilitĂ© oĂč Ton est de reconnoĂźtre, d'une maniĂšre prĂ©cise^ leur cause et leur vĂ©ritable siĂšge, avant la mort des malades. Cependant je ne veux pas passer sous silence un de ces Ă©tranglemens internes que j'ai eu occasion d'observer, et qui Ă©toit dĂ©ter- minĂ© par une disposition toute particuliĂšre de l'appendice vermiforme du cƓcum* Un postillon ĂągĂ© de vingt-quatre ans, sujet, de^ puis huit ans, Ă  des coliques extrĂȘmement violen- tes, dont la cause paroissoit ĂȘtre un coup qu il avoit reçu autrefois sur le ventre , mourut dans un accĂšs de ces fortes coliques, avec tous les symptĂŽmes qui accompagnent l'Ă©tranglement des hernies. Je fis Fouverture de son corps , et je trouvai que l'appen- dice vermiforme du cƓcum formoit une sorte d'anneau, qui cmbrassoit et Ă©trangloit mĂȘme assez; fortement une des derniĂšres circonvolutions de l'in- testin ilĂ©on. L'appendice seuln'auroit pas eu une longueur suffisante pour produire cet Ă©tran- glement; mais l'anneau dont il faisoit partie Ă©toit complĂ©tĂ© par une bandelette d'un tissu analogue Ă  celui du mĂ©sentĂšre , qui s'insĂ©roit , d'une part, au sommet de l'appendice vermiforme, et de l'autre Ă  la partie postĂ©rieure du cƓcum. Il sembloit , au i Durignau , Acad. roy. de chir. , tom. XI , pag. 333. Lafa^^e, ibid. pag. 374- Moscati, ibid. tom. IX, pag. io3. Maille, SauceroUe , ibid. tom. XI, pag. S^S. Malacarne, ucHe ossçrvaz, in chirurg. tom. II , pag. 226. INGUINALE ET SCROTALE. 45 premier abord , que l'intestin ilĂ©on avoit passĂ© Ă  travers le petit repli du pĂ©ritoine qui unit cet appendice au coscum. La face interne de la bandelette Ă©toit dure et comme calleuse, l'ap- pendice lui-mĂȘme Ă©toit presqu'entiĂšrement obli- tĂ©rĂ© sa cavitĂ© intĂ©rieure ne s'Ă©tendoit qu'Ă  quelques lignes du cƓcum. L'anse, formĂ©e par l'intestin Ă©tranglĂ© , avoit environ quinze Ă  seize pouces de longueur; elle Ă©toit enflammĂ©e et gan- grenĂ©e dans quelques points. Il me paroĂźt assez probable qu'avant le dernier accĂšs de colique , cette anse d'intestin Ă©toit beaucoup moins con- sidĂ©rable , et qu'Ă  l'aide des bains _, des fomenta- tions et deslavemens, ou peut-ĂȘtre par les seules forces de la nature , se dĂ©gageant un peu de l'an- neau qui la renfermoit , elle laissoit un libre cours aux matiĂšres fĂ©cales; et c'est ainsi , vraisembiable- raent, que les coliques se terminoient. Il est aisĂ© de concevoir comment , en dernier lieu, un vio- lent effort , une indigestion , ou peut-ĂȘtre ces deux causes rĂ©unies , ont pu faire passer, Ă  travers l'anneau intĂ©rieur, une anse d'intestin beaucoup plus considĂ©rable, et rendre , par cela mĂȘme , i'Ă©- tranglement incurable et mortel. Je conserve dans mon cabinet la piĂšce pathologique dont je viens de donner la description. Lafaje i en a fait connoĂźtre une fort analogue, ce qui prouve que de pareils accidens, quelqu'extraordinaires qu'ils paroissent, se reproduisent nĂ©anmoins de temps en temps de la mĂȘme maniĂšre, et sous l'in- i Acad. roy. de cliir. , tom. IX, pag. 374. \ 10 i46 COMPLICATIONS DE LA HERNIE fluence de certaines causes, qui malheureusemenĂź ne sont pas encore parvenues Ă  notre connois- sance. §, XXI. JDe V Ă©tranglement dĂ©terminĂ© par la rupture du sac herniaire . Cette espĂšce d'Ă©trangleraent Ă©toit regardĂ©e comme assez frĂ©quente , lorsqu^on n'avoit pas en- core des idĂ©es bien exactes sur la hernie inguinale congĂ©nitale. Toutes les fois qu'on trouvoit , dans une hernie , les viscĂšres en contact immĂ©diat avec le testicule , on en concluoit que le sac herniaire s'Ă©toit dĂ©chirĂ© , et que les viscĂšres s'Ă©toient intro- duits entre la tunique vaginale et le testicule. Maintenant on convient gĂ©nĂ©ralement, et avec raison, que ce dernier cas est fort rare. Je n'en ai pas rencontrĂ© un seul exemple dans ma pratique , ni sur les cadavres des individus affectĂ©s de hernie ^ quoique j'en aie examinĂ© un trĂšs-grand nombre. Je ne connois que deux observations bien authenti- ques de rupture du sac dans la hernie scrotale ordi- naire l'une est due Ă  J. L. Petit i; l'autre a Ă©tĂ© publiĂ©e tout rĂ©cemment par M. RĂ©mond 2. Dans la premiĂšre , la rupture eut lieu dans la partie, la plus Ă©levĂ©e du sac, et elle fut dĂ©terminĂ©e par un coup de pied de cheval sur le scrotum. Les vis- cĂšres s'Ă©tant Ă©chappĂ©s par cette ouverture, pĂ©nĂ©- i J^ojyez Garengeot , OpĂ©rĂąt, chirurg. , tom. I, ch. V, obs. 16. 2 Journ. de mĂ©d. chirurg. et pliarm. j par MM. Cor- visart, Leroux et Boyerj tom. XV , avril 1808. INGUINALE ET SCROTALE. i^j trĂšrent dans le tissu cellulaire environnant^ et formĂšrent une seconde hernie qui s'Ă©tendoit iuS' qu'au milieu de la cuisse. Le sujet de la seconde observation Ă©toit un infirmier, ĂągĂ© de soixante ans^ qui , dĂšs son en- fance, Ă©toit incommodĂ© d'une hernie inguinale du cĂŽtĂ© droit. Il avoit remarquĂ©, depuis long-temps, qu'en pressant la tumeur elle remontoit au - dessus de l'anneau inguinal* et cette disposition avoit fait de tels progrĂšs , que^ dans les derniers temps de sa vie , il Ă©toit obligĂ© de comprimer de haut en bas les viscĂšres dĂ©placĂ©s, pour les ramener en dehors, vers l'anneau inguinal. Enfin, dans un effort violent , la hernie s'Ă©trangla sa forme parut remarquable, en ce qu'elle s'Ă©tendoit de bas en haut vers l'ombilic ; et en la palpant, on reconnut que l'intestin n'Ă©toit recouvert que par la peau. On fit l'opĂ©ration le sac herniaire Ă©tant ouvert, on prolongea l'incision vers l'ombilic, dans toute l'Ă©tendue de la tumeur , et l'on mit Ă  dĂ©couvert quinze pouces d'intestin , dont une petite portion seulement Ă©toit encore renfermĂ©e dans le scrotum, et dans le sac herniaire proprement dit. Alors il devint bien Ă©vident que la plus grande partie de l'intestin dĂ©placĂ© , celle qui se portoit de la partie supĂ©rieure de l'anneau inguinal vers l'om- bilic , s'Ă©toit insinuĂ©e entre les tĂ©gumens et l'apo- nĂ©vrose du muscle oblique externe, aprĂšs s'ĂȘtre Ă©chappĂ©e, par une dĂ©chirure, de la partie supĂ©- rieure du sac herniaire. L'anneau fut dĂ©bridĂ©, et llntestin complĂštement rĂ©duit cependant le ma-^ iade ne survĂ©cut point Ă  l'opĂ©ration. L'ouverture 10. i48 COMPLICATIONS DE LA HERNIE de son corps mit en Ă©vidence ce qui avoit dĂ©jĂ  Ă©tĂ© reconnu par l'opĂ©rateur ‱ on vit que le sac her- niaire Ă©toit dĂ©chirĂ© Ă  sa partie externe et supĂ©rieure. Cette observation nous apprend qu'il n'est pas indiffĂ©rent , dans des cas semblables , de commen- cer l'incision sur l'une ou l'autre des deux tumeurs que prĂ©sente la hernie aprĂšs la rupture du sac herniaire, mais qu'il faut toujours commencer par dĂ©couvrir la portion d'intestin qui est encore renfermĂ©e dans le sac herniaire , et prolonger son incision ^ de la partie saine du sac vers sa dĂ©chi- rure , pour arriver sur les viscĂšres qui sont situĂ©s immĂ©diatement sous la peau. C'est le seul moyen de mettre Ă  dĂ©couvert ces parties, sans courir le risque de les blesser. §. XXII. De L'Ă©tranglement spasmodique, Richter admet i une espĂšce particuliĂšre d'Ă©^ iranglement qu'il appelle spasmodique , et dont la principale cause est , suivant lui , la contraction spasmodique de l'anneau , dĂ©terminĂ©e par celle du muscle oblique externe de l'abdomen. Je ne » puis, dit-il, refuser Ă  l'anneau une vĂ©ritable contractilitĂ© musculaire; il est, Ă  la vĂ©ritĂ©, ten- » dineux j mais ses fibres tendineuses Ă©tant con- H tinues aux fibres charnues , lorsque ces der- M niĂšres se contractent, leur action s'Ă©tend nĂ©- » cessairement sur les fibres tendineuses qui for- ment l'anneau. Si, par une cause quelconque » les fibres charnues du muscle grand oblique, i TraitĂ© des hernies , cĂźiap. XIL INGUINALE ET SCROTALE. 1^9 » affectĂ©es de spasme, se raccoarcissent avec force, » l'anneau doit nĂ©cessairement se rĂ©trĂ©cir i. » Cette opinion me paroĂźt entiĂšrement hypothĂ©ti- que. L'anneau inguinal est formĂ© par l'Ă©cartement des deux bandelettes aponĂ©vrotiques de l'oblique externe, qui vont s'attacher vers l'Ă©pine du pubis. Or 5 puisque les fibres de ces bandelettes ont la mĂȘme direction que celles de l'oblique externe, comme P^ichter lui-mĂȘme le reconnoit, il s'ensuit que , lorsque ce muscle se contracte, soit naturelle- ment soit par l'effet du spasme , il doit agir direc- tement sur le pubis , et jamais sur les bords de l'anneau. Si ses contractions spasmodiques pou- voient resserrer l'anneau, ses contractions natu- relles devroient produire un effet analogue , quoi- qu'Ă  un moindre degrĂ©, et c'est ce qui n'a pas lieu. La veine-cave infĂ©rieure passe Ă  travers l'apo- nĂ©vrose du diaphragme j cependant elle n'est ja- mais Ă©tranglĂ©e pendant les contractions les plus fortes , et les spasmes les plus prolongĂ©s de ce muscle. L'artĂšre fĂ©morale traverse le large et Ă©pais tendon du grand adducteur de la cuisse j et l'on n*a pas encore observĂ© que celte artĂšre ait Ă©tĂ© comprimĂ©e dans les contractions spasmodiques des membres infĂ©rieurs. Un violent spasme des muscles abdominaux peut bien pousser les vis- cĂšres dans la hernie, avec assez de force pour que le malade . couchĂ© sur le dos , soit dans l'impossi- bilitĂ© de les retenir avec ses mains, comme Latta dit l'avoir observĂ© a ; mais cet effet est tout 1 TraitĂ© des hernies , chap. XI. {2 Practical sygtem of Surgcry , tom. l, pag. 118. ĂŻ5o COMPLICATIONS DE LA HERNIE autre chose que le resserrement de l'anneau in^ giĂźinai. Les cas d'Ă©tranglement que Richter ap- pelle spasmodiques ^ sont, si je ne me trompe, des complications de la hernie avec un spasme gĂ©- nĂ©ral du canal intestinal , qui peut prĂ©senter les caractĂšres des diverses coliques nommĂ©es spas- modique , venteuse , bilieuse ^ stercoraire ou *venmneuse. Toutes les fois qu'un individu , af- fectĂ© de hernie , Ă©prouve une de ces coliques ^ l'anse d'intestin qui se trouve dans la tumeur, participe nĂ©cessairement Ă  l'Ă©tat d'irritation et de spasme dont tout le canal intestinal est affectĂ©. Aussi , l'affection gĂ©nĂ©rale de l'abdomen venant Ă  cesser, on voit disparoĂźtre en mĂȘme temps les symp- tĂŽmes qui annonçoient le spasme et l'irritation de la hernie. Dans la colique venteuse spasmodique des hypocondriaques et des femmes hystĂ©riques , on sait qu'il se dĂ©veloppe une grande quantitĂ© de gaz dans l'estomac et les intestins, et que cette distension alterne avec les spasmes des diverses parties du canal intestinal on observe en effet ça et lĂ  , dans toutes les rĂ©gions du ventre, des con- tractions spasmodiques, et des tumĂ©factions pro- duites par des amas de vents qiri ne peuvent ĂȘtre Ă©vacuĂ©s pendant la durĂ©e de l'accĂšs. Or, dans pareil cas , si le malade Ă  une hernie, les mĂȘmes phĂ©no- mĂšnes ont lieu dans la portion d'intestin qui y est contenue. La tumeur devient tout Ă  coup le siĂšge d'une distension douloureuse, fort semblable Ă  celle que produit l'Ă©tranglement de l'intestin. Mais dĂšs que l'accĂšs commence Ă  diminuer, le malade rend des vents en grande quantitĂ© par la bouche et INGUINALE ET SCROTALE. i5-i par l'anus^ et bientĂŽt la tension et les douleurs du ventre disparoissent par degrĂ©s , en mĂȘme temps que les symptĂŽmes d'Ă©tranglement de la hernie. On observe Ă  peu prĂšs la mĂȘme suite de phĂ©- nomĂšnes chez les individus affectĂ©s de hernie, qui viennent Ă  Ă©prouver une colique bilieuse , stercoraire y vermineuse , ou une colioue sim- plement occasionnĂ©e par la suppression de la trans- piration, li est bon de remarquer que, dans les deux premiĂšres espĂšces de coliques, les malades ne vomissent, pour l'ordinaire, que certaines subs- tances qu'ils prennent avec rĂ©pugnance, telles que les bouillons, les jaunes d'Ɠufs, et autres alimens semblables , tandis que l'eau et quelques autres boissons peuvent ĂȘtre prises, en grande quantitĂ©, sans provoquer le vomissement. Dans ces circons- tances, la hernie, quoiqu'assez tendue, peut ĂȘtre comprimĂ©e, et diminuer de volume sous la pres- sion, sans faire Ă©prouver beaucoup de douleurs au malade. Elle peut mĂȘme rentrer entiĂšrement sans qu'on voie cesser les symptĂŽmes d'irritation de tout le canal intestinal qui sont causĂ©s et en- tretenus par uue surabondance de bile , par un amas de matiĂšres fĂ©cales, ou par des vers. L'ex- pĂ©rience a prouvĂ© que, dans la colique venteuse spasmodique, FipĂ©cacuaiiba, donnĂ© Ă  doses lĂ©gĂšres^, et souvent rĂ©pĂ©tĂ©es, les lavemens carminatiis, les fomentations, les bains tiĂšdes, et les vĂ©sicatoires sur le ventre , en calmant l'irritation des intestins et faisant cesser la tension du ventre, produisent les mĂȘmes effets salutaires sur la hernie. De mĂȘme , dans les autres espĂšces de coliques compliquĂ©es de i53 COMPLICATIONS DE LA HERNIE hernie^ il arrive quelquefois que , durant l'usage des laxatifs, des anthelmentiques, des lavemens surtout, et mĂȘme des Ă©mĂ©tiques, lorsqu'ils sont indiquĂ©s , on voit cesser , je ne dis pas l'Ă©trangle- ment, parce qu'il n'a jamais lieu dans ce cas, mais la tension fatigante et douloureuse de la hernie , qui n'a d'autre cause que l'affection gĂ©nĂ©rale de tout le canal intestinal. Ces faits, rapportĂ©s par Ptichter, sont de 1^ plus grande exactitude, quoique l'explication qu'il en donne soit, du moins Ă  mon avis, entiĂšrement inadmissible. Ce cĂ©lĂšbre chirur- gien a, de plus, d'avoir le premier appelĂ© l'attention des chirurgiens sur le point de pratique dont je viens de parler , et qu'on peut rĂ©sumer dans les termes suivans Il existe quelquefois des symp- tĂŽmes d'Ă©tranglement, dont la principale cause n'est point dans la hernie, mais bien dans tout le reste du canal intestinal ; et l'on emploieroit inu- tilement , pour les combattre , les topiques les mieux indiquĂ©s, si Ton n'avoit recours en mĂȘme temps aux mĂ©dicamens internes propres Ă  calmer l'afTection de tout le canal intestinal, qui peut ĂȘtre spasmodique ^ venteuse ^ saburrale ou "vermineuse. Cause &'?er- Toutcs Ics causcs d'Ă©trauglcment dont j'ai parlĂ© minante de . ?‱ ‱ . , ‱ -, ., . i'éßrangie- jnsqu ICI , savoir y le spasme, dans le sens que j ai '"^"^''^'^"^ attachĂ© Ă  ce mot , le resserrement srraduĂ© du col toutes les ^ ' o espĂšces de du sac herniaire, et les diffĂ©rentes brides formĂ©es lieinies. j iv ‱ iw ‱ i autour de 1 intestin par lepiploon, ou par toute autre partie, ne sont , Ă  proprement parler , que les causes prĂ©disposantes de l'Ă©tranglement. La seule cause dĂ©terminante de cet accident est, INGUINALE ET SCROTALE. i^3 dans tous les cas y raiigraentation de volume de . l'anse d'inteslin contenue dans la hernie , soit par la descente d'une nouvelle portion d'intestin , soit par le dĂ©veloppement subit d'une grande quan- titĂ© de gaz^ ou par un amas de matiĂšres fĂ©cales. L'anse d'intestin Ă©tranglĂ©e forme ^ de Tun et de l'autre cĂŽtĂ© de l'anneau , un angle puis ou moins prononcĂ© , et quelquefois trĂšs-aigu , avec la por- tion du mĂȘme intestin qui est au-delĂ  de l'anneau, dans la cavitĂ© abdominale ; et cet angle est la vĂ©- ritable cause efficiente de l'Ă©tranglement. Il suffit d'avoir examinĂ© une fois cette disposition des par- ties y en pratiquant l'opĂ©ration de la hernie Ă©tran- glĂ©e , pour ĂȘtre bien convaincu que l'angle dont je parle, ne sauroit ĂȘtre dĂ©truit, sans employer une force considĂ©rable. Qu'on juge d'aprĂšs cela du degrĂ© de confiance que niĂ© nient certains chi- rurgiens , qui se flattent de vaincre la force de l'Ă©tranglement, et de faire rentrer l'intestin dans le ventre , en augmentant l'action de la partie du canal intestinal qui fait suite Ă  celle qui est con- tenue dans la hernie. L'opĂ©ration du taxis ne pourroit mĂȘme jamais forcer l'obstacle, si , en pal- pant la tumeur avec prĂ©caution , le chirurgien ne parvenoit Ă  faire passer peu Ă  peu dans le ventre une pariie des gaz ou des matiĂšres fĂ©cales qui distendent l'anse d'intestin Ă©tranglĂ©e. Cette compression graduĂ©e, en diminuant un peu le vo- lume et la duretĂ© de la tumeur, diminue aussi l'angle qu'ede forme ^ et, lorsque la portion ex- tĂ©rieure de rintestin se trouve Ă  peu prĂšs dans la mĂȘme direction que celle qui est renfermĂ©e i54 COMPLICATIONS DE LA HERNIE dans le col du sac liermaire^ la. rĂ©duction devient possible, et le taxis rĂ©ussit ComplĂštement. §. XXII-I. Des adhĂ©rences en gĂ©nĂ©ral. AprĂšs avoir fait connoĂźtre les diffĂ©rentes espĂšces d'Ă©tranglement des intestins , leurs principales causes , et les moyens les plus efficaces pour y remĂ©dier , je vais m'occuper d'un autre genre de complications des hernies, c'est-Ă -dire, des adhĂ©- rences que les viscĂšres dĂ©placĂ©s peuvent con- tracter entr'eux , ou avec le sac herniaire. Dans l'Ă©tat actuel de la science , nous pouvons soup- çonner, dans la plupart des cas , qu'une hernie est compliquĂ©e d'adhĂ©rences j rnais nous n'avons au- cun signe certain pour reconnoĂźtre , avant l'opĂ©- ration , quelle est la nature de ces adhĂ©rences , l'endroit prĂ©cis oĂč elles existent, et leur degrĂ© de soliditĂ© ou d'anciennetĂ©. En gĂ©nĂ©ral , les adhĂ©- rences qui peuvent unir les viscĂšres entr'eux ou avec le sac herniaire, se divisent en trois espĂšces, savoir , l'adhĂ©rence gĂ©latineuse , l'adhĂ©rence filamenteuse ou membraneuse ^ et l'adhĂ©rence charnue. §. XXIV. De r adhĂ©rence gĂ©latineuse . Cette espĂšce d'adhĂ©rence est le produit or- dinaire de l'inflammation adhĂ©sive des parties ĂŻTjembraneuses qui sont dans un contact immĂ©- diat. Elle est formĂ©e par une lymphe concres- cible qui exsude de la surface des parties enflam- mĂ©es , et qui tantĂŽt , en se concrĂ©tant , prend INGUINALE ET SCROTALE. i55 les apparences d'un lissa vĂ©siculaire , rougeruro et gorgĂ© de sang i , et tantĂŽt forme des fiiamens dĂ©liĂ©s ou de petites membranes blanchĂątres , que Ton peut sĂ©parer facilement des parties auxquelles elles servent de moyen d'union , sans faire Ă  ces parties la plus lĂ©gĂšre entamure. Des adhĂ©- rences de cette espĂšce s'observent frĂ©quemment dans les hernies qu'on opĂšre; mais elles sont bien plus ordinaires ^ et en gĂ©nĂ©ral bien plus Ă©tendues, chez les individus qui meurent d'une inflamma- tion des viscĂšres de la poitrine ou du bas-ventre. Elles se forment principalement dans les points de contact des viscĂšres, et sur les parties de leur sur- face qui sont contiguĂ«s Ă  la plĂšvre ou au pĂ©ritoine. ^. XXV. T>e V adhĂ©rence filamenteuse ou membraneuse , Elle consiste dans un certain nombre de fiia- mens organisĂ©s ou de petites lames membra- neuses , placĂ©es Ă  quelques distances les unes des autres , et formant autant de points d'u- nion entre les viscĂšres , ou entre ces parties et le sac herniaire. La longueur , le nombre , la forme et la consistance de ces petites lames sont trĂšs-variables elles peuvent ĂȘtre filiformes , ou aplaties en forme de membrane; quelquefois il n'en existe qu'une dans la hernie , d'autres fois on en . — ^ i Morgagni, De sed. etcaiis. morbor. epist. 84 , art. 9. Ad sacculum autcm quidquid omenti in eo erat aniie5um passim inveni per interjectum quoddam corpus rubcns et flaccidum , ut facile posset ab omento et sacculo sepa- rari , nec aliud quĂ m membraiiacccc cellulƓ viderentur. ^ i56 COMPLICATIONS DE LA HERNIE trouve plusieurs , et jusqu'Ă  huit ou dix ; tantĂŽt disposĂ©es parallĂšlement entr'elles sur une mĂȘme ligne ^ elles reprĂ©sentent une membrane continue et transparente i ; tantĂŽt elles se portent, en rayon- nant, de l'intestin au sac herniaire, ou de l'intestin Ă  rĂ©piploon. Enfin , dans quelques cas, elles sont molles et trĂšs-faciles Ă  rompre avec l'extrĂ©mitĂ© du doigt ou le manche du scalpel, et dans d'autres, leur consistance est presqu'Ă©gale Ă  celle des ten- dons. L'adhĂ©rencej^/ couper plus de deux travers de doigt de Fapo- nĂ©vrose de l'oblique interne^ outre ce que j'en » avois dĂ©jĂ  coupĂ© pour dĂ©brider siiffisamiĂźient l'anneau; ce qui auroit fait une ouverture si grande , que le reste des boyaux , ou du moins » une grande partie , seroit sorti par -lĂ . Le con- seil fut bientĂŽt pris; je proposai de laisser les » parties dans l'Ă©tat oĂč elles Ă©toient. AprĂšs avoir » un peu rapprochĂ© la peau et le sac , j'enveloppai » le tout avec des compresses trempĂ©es dans la » dĂ©coction de ; et je soutins ces com- presses et la tumeur avec un simple bandage en » forme de suspensoir. Les accidens de l'Ă©trangle- » ment ne subsistoient plus^ parce que j'avois fait » un dĂ©bridement considĂ©rable. J'avois mis les » parties Ă  l'aise, de maniĂšre que les matiĂšres » stercorales prirent leur cours le soir mĂȘme. Le malade fut saignĂ© copieusement; il dormit une » partie de la nuit. La personne que j'avois laissĂ©e » auprĂšs de lui, avoit humectĂ© son appareil, de deux en deux heures, avec la mĂȘme dĂ©- » coction chaude. Je le fis resaiiĂźner, quoiqu'il » n'eĂ»t ni douleur ni fiĂšvre; je ne levai l'appareil » que le soir, c'est-Ă -dire, trente heures aprĂšs 12. i8o DE LA HERNIE » ropĂ©ration ; j'humectai les compresses avant que » de les lever ,‱ et pour tout pansement , j'en ap- » pliquai de nouvelles trempĂ©es dans la mĂȘme dĂ©- » coction. Je continuai le mĂȘme pansement pen- » dant cinq semaines , au bout desquelles la plaie » fut parfaitement guĂ©rie. Alors le malade put » marcher, au moyen d'un suspensoir plus fort » que d'ordinaire, mais cependant trĂšs-doux et » trĂšs-commode. Peu de temps aprĂšs, il fut en » Ă©tat de reprendre ses travaux accoutumĂ©s il Ă©toit domestique dans une auberge. » Tel est le fait racontĂ© par Petit. La large bride mem- braneuse que ce cĂ©lĂšbre chirurgien aperçut aprĂšs avoir relevĂ© l'intestin , et qu'il regarda comme une portion du mĂ©sentĂšre Ă©paissie, n'Ă©toit^ sans doute, autre chose qu'une adhĂ©rence char- nue naturelle , formĂ©e par l'extrĂ©mitĂ© du mĂ©so- colon, qui faisoit partie du sac herniaire, conjoin- tement avec la portion du pĂ©ritoine, qui, dans l'Ă©tat naturel, revĂȘt le flanc droit. On n'auroit pu l'inciser sans dĂ©nuder une portion considĂ©rable d'intestin, qui, replacĂ©e dans le ventre, auroit fourni une hĂ©morrhagie , d'oĂč seroient rĂ©sultĂ©es l'inflammation et la suppuration du canal intesti- nal. Cette complication embarrassante, et difficile Ă  reconnoĂźtre, n'induisit point en erreur le grand praticien qui nous en a transmis l'histoire quoi- qu'il n'eĂ»t pas des idĂ©es bien prĂ©cises sur la nature de la maladie, il n'hĂ©sita point sur le meilleur parti qu'il y avoit Ă  prendre pour terminer l'opĂ©- ration j aussi son observation fera-t-elle Ă  jamais Ă©poque dans les fastes de la chirurgie^ comme celle INGUINALE ET SCROTALE. i^i qui nous a fait connoĂźtre la possibilitĂ© de sauver la vie du malade^ lorsque, dans ropĂ«ration de la hernie scrotale ^ il y a impossibilitĂ© de rĂ©duire les viscĂšres, aprĂšs avoir fait cesser l'Ă©tranglement de la maniĂšre la plus complĂšte. §. XXX VÏI. Exemples de hernies du colon, lombaire gauche ^ compliquĂ©es d'adhĂ©rence charnue naturelle, Verdier i nous a transmis une autre obser- vation non moins intĂ©ressante que celle qu'on vient de lire elle est relative Ă  une hernie scro- tale du cĂŽtĂ© gauche, chez un homme fort replet, qui fut opĂ©rĂ© par J. L. Petit. Il paroĂźt, d'aprĂšs toutes les circonstances de l'opĂ©ration , que la her- nie Ă©toit formĂ©e par cette partie du colon, qui, dans l'Ă©tat naturel, est fixĂ©e dans la rĂ©gion ilĂ©c- lombaire gauche,, un peu au-dessus des vaisseaux iliaques 2 ,‱ mais l'auteur ne s'explique point Ă  ce sujet. Ce qu'il dit bien positivement, c'est qu'aprĂšs l'ouverture du sac herniaire et les dĂ©bridemens convenables , il ne fut pas possible de faire rentrer l'intestin , et qu'on fut obligĂ© de le laisser au- dehors. On se contenta de l'envelopper, de mĂȘme que tout le scrotum, avec des compresses trem- pĂ©es dans une dĂ©coction de guimauve, et disposĂ©es de telle maniĂšre qu'elles faisoient l'office d'un sus- pensoir. On continua le mĂȘme traitement pendant deux mois. Dans cet intervalle, dit l'auteur, lasup- 1 Acad. roy. de chirurg. tom. XI , pag. 498. 2 Planch. VI, fig. III. i82 COMPLICATIONS BE LA HERNIE puration de la plaie et ramaigrissemenl du malade permirent Ă  l'intestin de remonter de jour en jour vers l'anneau^ et de rentrer peu Ă  peu dans le ventre. Le fond de l'anse intestinale fut la seule partie qui ne rentra point il resta Ă  l'orifice ex- terne de l'anneau , s'exfolia, se couvrit de bourgeons charnus ; et enfin servit de point d'appui Ă  la cica- trice de la plaie, qui se forma graduellement de la circonfĂ©rence au centre. Le malade guĂ©rit^ mais il fut obligĂ©, pour le reste de ses purs, de porter un bandage Ă pelotte concave, afin de garantir de toute pression la petite anse d'intestin qui n'avoit pu rentrer, et qui avoit fait partie de la cicatrice, €n contractant des adhĂ©rences avec les tĂ©gumens. Dans ces derniers temps , M. Sernin a annoncĂ© Ă  la sociĂ©tĂ© de mĂ©decine de Paris i, que son pĂšre a observĂ© un fait tout Ă  fait semblable au prĂ©cĂ©dent, et dont les suites ont Ă©tĂ© Ă©galement heu- reuses. §. XXXVIIL Observation df Arnaud sur une hernie du cƓcum^ compliquĂ©e d^ adhĂ©rences et de gangrĂšne . Je fus appelĂ© en 1782, dit Arnaud 2 , au- prĂšs du sieur Douderil, sexagĂ©naire , affectĂ©, de- puis vingt ans, d'une hernie scrotale qui des- cendoit jusqu'Ă  la partie moyenne de la cuisse, et qui avoit vingt-six pouces de circonfĂ©rence. Cette 1 Journ. gĂ©n. de mĂ©decine ^ par M. SĂ©dillot^ tom. XVI , g. 3o6. 2 A disseĂŻ talion on liernias , part. II ^ obs. XVII. pag. 3o6 INGUINALE ET SCROTALE. i83 Ă©norme tumeur Ă©toit molle, et paroissoit disposĂ©e Ă  rentrer. Le malade dĂ©claroit qu'il Ă©toit sujet, depuis quatre ou cinq ans , Ă  des coliques frĂ©- quentes, et que, depuis cinq jours seulement, il Rvoit Ă©prouvĂ© des nausĂ©es et des vomissemeus, quoiqu'il rendit des vents par en bas. A ces signes, continue Arnaud, je reconnus que la hernie Ă©toit compliquĂ©e d'adhĂ©rences, et qu'il n'y avoit d'autre parti Ă  prendre que de teuter l'opĂ©ration. Ajant ouvert la tumeur, je vis qu'elle renfermoit une portion de rintestin ilĂ©on , le cƓcum tout entier, et environ dix pouces du colon. Ces intestins Ă©toient non-seulement adhĂ©reus au sac herniaire , mais encore gangrenĂ©s dans plusieurs points. J'employai une heure et un quart Ă  couper les adhĂ©rences et les brides qui unissoient le colon aux'parois du sac,* et enfin, ne sacbant plus quel parti prendre pour achever l'opĂ©ration, je me dĂ©- terminai Ă  emporter tout le paquet intestinal qui formoit la hernie mais, comme il falloit prendre quelques prĂ©cautions pour prĂ©venir l'hĂ©morrha- gie,je commençai par lier l'un aprĂšs l'autre les vaisseaux de la portion du mĂ©sentĂšre qui soutenoit l'ilĂ©on et ceux du mĂ©so - colon ‱ aprĂšs quoi je coupai indistinctement toute cette masse d'intes- tins au niveau de l'anneau inguinal. On ne pou- voit espĂ©rer que la nature ou l'art parviendroit Ă  rĂ©tablir la continuitĂ© du caiial intestinal,- car rilĂ©on, le cƓcum et le commencement du colon, s'Ă©toient tellement entortillĂ©s ensemble, que le dernier de ces intestins s'Ă©toit porßé, en passant au-devant de l'ilĂ©on, vers le cĂŽtĂ© interne de la i84 COMPLICATIONS DE LA HERNIE cuisse, et celui-ci vers le cĂŽtĂ© externe tous deux avoient contractĂ© de fortes adhĂ©rences avec les bords de Tanneau inguinal. MalgrĂ© la premiĂšre excision , comme les matiĂšres fĂ©cales ne sortoient pas encore librement par la plaie, je portai un bistouri Ă  l'intĂ©rieur de l'ilĂ©on, et d'un seul coup je fendis latĂ©ralement cet intestin et l'anneau ingui- nal alors les matiĂšres fĂ©cales sortirent en grande quantitĂ© par la plaie , et cette Ă©vacuation , qui continua pendant douze heures, soulagea beau- coup le malade. Je me contentai d'appliquer sur la plaie un plumasseau enduit de jaune d'Ɠuf, et soutenu par quelques compresses. Quoique j'eusse liĂ© un grand nombre de vaisseaux du mĂ©sentĂšre et du mĂ©so-colon, FhĂ©morrhagie, qui avoit eu lieu dans le moment mĂȘme oĂč j'excisois la masse intes- tinale, reparut dans la nuit, et nĂ©cessita l'emploi de topiques astringens, et de la compression. Le lendemain il survint un hoquet qui dura trois ou quatre jours , et qui cĂ©da Ă  l'opium donnĂ© Ă  grandes doses. Au bout de sept semaines, le malade Ă©toit guĂ©ri^ mais il lui restoit une fistule stercoraire. » §. XXXIX. Ce qu' il faut faire lorsque la her- nie du cƓcum est compliquĂ©e d' adhĂ©rences et de gangrĂšne. L'observation prĂ©cĂ©dente prouve qu'Arnaud lui-mĂȘme n'a pas connu la vĂ©ritable nature de l'adhĂ©rence que j'ai appelĂ©e charnue naturelle. S'il l'eĂ»t bien connue, dans le cas que nous venons de rapporter, il n'eĂ»t pas employĂ© une heure et un quart Ă  couper, sans aucune utilitĂ©, les adhĂ©- INGUINALE ET SCROTALE. iB5 rences et les brides qui uiiissoieiil le cƓcum et le colon aux parois du sac herniaire j mais il s'en seroit tenu au traitement qui convient aux hernies irrĂ©- ^ ductibles et gangrenĂ©es. Quant Ă  la ligature des vaisseaux du mĂ©sentĂšre et du mĂ©so-colon, outre qu'elle est trĂšs-difficile Ă  faire, l'expĂ©rience prouve qu'on ne peut jamais lier assez exactement tous les vaisseaux de ces parties , pour n'avoir pas Ă  craindre FhĂ©morrhagie pendant ou aprĂšs l'exci- sion de la masse intestinale. D'un autre cĂŽtĂ©, l'en- tortillement , ni mĂȘme la gangrĂšne partielle des intestins, ne sont pas , Ă  mon avis , des motifs suffi- sans pour faire l'amputation de toute la masse intes- tinale au niveau de l'anneau inguinal. L'expĂ©rience a prouvĂ© qu'en pareil cas il est bien plus sĂ»r , et bien moins dangereux pour le malade , de se bor- ner Ă  ouvrir une issue aux matiĂšres fĂ©cales , en incisant, suivant sa longueur , la portion d'intestin gangrenĂ©e , et avec elle le col du sac herniaire et l'anneau inguinal. On laisse au-dehors toute la masse d'intestins irrĂ©ductible , sur laquelle on fait des fomentations. Les parties gangrenĂ©es se sĂ©pa- rent peu Ă  peu des parties saines ces derniĂšres s'exfolient, se couvrent de bourgeons charnus, et enfin se confondent avec les tĂ©gumens, pour for- mer la cicatrice de la plaie. Si au contraire on vouloit, Ă  l'exemple d'Arnaud, emporter toute la masse intcstiiiale qu'on ne peut rĂ©duire, on cou- peroit nĂ©cessairement dans le vif, et on s'expose- roit Ă  dĂ©terminer une inflammation considĂ©rable, non-seulement dans la hernie , mais encore dans tout le canal intestinal. i86 ' COMPLICATIONS DE LA HERNIE , §. XL. Signes diagnostiques de la hernie du cƓcum. Toutes les fois qu'il s'agit d'opĂ©rer une hernie scrotale du cĂŽtĂ© droit ^ ancienne et volumineuse^ le premier soin du chirurgien doit ĂȘtre d'examiner si elle ne seroit pas formĂ©e rar le cƓcum et le commencement du colon. Outre le volume et l'anciennetĂ© de la tumeur , sa forme irrĂ©guliĂšre et bosselĂ©e peut encore faire soupçonner l'exis- tence de celte complication. Les soupçons se con- firmeront de plus en plus , si l'on apprend que la hernie a toujours Ă©tĂ© rĂ©ductible, tant qu'elle a Ă©tĂ© bornĂ©e Ă  l'aĂźne , et qu'il n'a plus Ă©tĂ© pos- sible de la faire rentrer , du moins complĂštement, depuis qu'elle est descendue dans le scrotum, quoiqu'elle n'ait jauiais prĂ©sentĂ© des signes d'in- flammation ou d^Ă©tranglement; si , pendant qu'elle augraentoit de volume , le malade Ă©toit souvent tourmentĂ© par des coliques d'irritation , dont la terminaison , coĂŻncidant toujours avec l'affaisse- ment de la tumeur , Ă©toit accĂ©lĂ©rĂ©e par l'usage des laxatifs et des clystĂšres ; s'il Ă©prouve habi- tuellement , aprĂšs la digestion , et peu de temps avant d'aller Ă  la selle, un sentiment de pesanteur et de tiraillement dans le scrotum ‱ si on observe dans le flanc droit une dĂ©pression proportionnĂ©e au volume de la hernie j enfin , si l'Ă©tranglement paroĂźt avoir Ă©tĂ© dĂ©terminĂ© par de grands excĂšs dans le rĂ©gime , et par une accumulation d'aliraens mal digĂ©rĂ©s, plutĂŽt que par un effort quiauroit poussĂ© dans la tumeur une nouvelle portion d'intestin. INGUINALE ET SCROTALE. 187 Dans cette espĂšce de hernie , de mĂȘme que dans tontes celles d'un grand volume , les symptĂŽmes de l'Ă©tranglement ne sont presque jamais portĂ©s Ă  un trĂšs-haut degrĂ© , soit Ă  cause de la largeur du col du sac herniau-e, et de Taorleau inguinal, soit Ă  cause du relĂąchement et de la flacciditĂ© de FaponĂ©v rose de l'oblique externe. Dans tous les cas , Des coli il est trĂšs-important de ne pas coniondre les tation qu A 11-/ 1 1^0 ^^]^ simiilenl symptĂŽmes de 1 Ă©tranglement avec ceux ues cou- p^trangie ques d'irritation ^ qui dĂ©pendent de l'adhĂ©rence ment, des intestins au sac herniaire. Lorsque l'Ă©tran- glement a heu^ dans une hernie scrotale ancienne et , il y a toujours suppression totale des Ă©vacuations alvines j la tumeur est doulou- reuse ; ie malade a des vomissemens , du hoquet et de la fiĂšvre. Au contraire, dans la colique d'i?^- ritation qui simule l'Ă©tranglement , les matiĂšres fĂ©cales et les vents ne cessent jamais entiĂšrement de sortir par l'anus , et ces Ă©vacuations sont augmentĂ©es par les lĂ©gers purgatifs et les clys- tĂšres s'il SĂźi! vient des nausĂ©es et de la disposition au vomissement , ce n'est qu'Ă  de longs inter- valles ; il Tij a pas , Ă  proprement parler , de la fiĂšvre ‱ la tumeur n'est pas trĂšs-douloureuse au toucher , quoiqu'elle soit tendue , et qu'elle ait beaucoup de vokime. C'est alors que les lĂ©gers nnnoratifs , les lavemens rĂ©itĂ©rĂ©s , et les applica- tions froides sur la hernie, peuvent ĂȘtre employĂ©s avec beaucoup de succĂšs , et qu'il ne faut pas trop se hĂąter d'en venir Ă  l'opĂ©ration. Mais supposons maintenant qu'une hernie du ProcĂ©a . , . . ''Il opĂ©ratoir cƓcum ancienne et volumineuse soit vĂ©ritable- quicom-it i88 COMPLICATIONS DE LA HERĂźSTE la hernie mciĂźt Ă©tranglĂ©e , et qu'il ne reste , pour sauver le , en gĂȘnĂ©- malade, a autre ressource que l'opĂ©ration avant esTcmS- ^^ l'entreprendre , le chirurgien doit se rappeler yrrĂ©duc- que les viscĂšres renfermĂ©s dans la tumeur ne sont Mes. pas susceptibles d'ĂȘtre replacĂ©s complĂštement dans le ventre, Ă  cause des connexions particuliĂšres qu'ils ont avec le sac herniaire ; il doit savoir aussi que dans ce cas , de mĂȘme que dans toutes les hernies scrotales d'un grand volume, le col du sac herniaire n'est jamais la cause immĂ©diate de l'Ă©tranglement. D'aprĂšs ces considĂ©rations , s'il n'y a aucun ii dice de gangrĂšne, il se contentera de mettre Ă  dĂ©couvert l'anneau inguinal , qu'il inci- sera lĂ©gĂšrement en dehors , sans toucher au col du sac herniaire. Par cette simple incision , il fera cesser rĂ©tranglement, sans exposer les viscĂšres au contact de l'air. Ensuite , Ă  l'aide de lĂ©gĂšres pres- sions sur la tumeur , il fera reprendre aux ma- tiĂšres fĂ©cales et aux vents leur cours naturel , et il essaiera de repousser , autant que possible , les viscĂšres dans le ventre. Si , par inadvertance , ou dans la crainte de la gangrĂšne, ou bien encore parce qu'il auroit mĂ©connu la nature de la hernie , l'opĂ©rateur avoĂźt ouvert le sac herniaire; ce qu'il au- roit de mieux Ă  faire pour terminer l'opĂ©ration , se- roit d'imiter , en tout point, la conduite qu'a tenue le cĂ©lĂšbre Petit , dans le cas que nous avons rap- portĂ© ci-dessus. En consĂ©quence , aprĂšs avoir fait cesser l'Ă©tranglement , il repousseroitdans le ventre toute la portion de l'intestin qu'il trouveroit dis- posĂ©e Ă  rentrer; ilcouvriroit le reste avec les bords du sac herniaire , et les tĂ©gumens du scrotum -, INGUINALE ET SCROTALE. 189 ensuite il appliqueroit sur la plaie des compresses trempĂ©es dans une dĂ©coction de mauve ou de guimauve , qu'on auroit soin d'huraecler , de deux en deux heures il ne nĂ©gligeroit point, d'ailleurs, les autres remĂšdes, externes ou internes, quipour- roient ĂȘtre indiquĂ©s par l'Ă©tat du malade , Ă  la suite deFopĂ©ration. En agissant ainsi, l'intestin, malgrĂ© ses adhĂ©rences au sac herniaire , rentrera peu Ă  peu dans le ventre , par les seules forces de la nature ; la portion qui ne pourra rentrer s'exfoliera , se couvrira de bourgeons charnus , et se rĂ©unira aux tĂ©gumens pour former la cicatrice de la plaie. Seu- lement il restera dans l'aĂźne une tumeur plus ou moins considĂ©rable , formĂ©e par le cul-de-sac du cƓcum pour la garantir de toute pression, et pour empĂȘcher qu'avec le temps elle n'acquiĂšre un plus grand volume , le malade devra faire usage , pour le reste de ses jours , d'un brayer Ă  pelotte concave. Les rĂšgles que je viens d'exposer pour l'opĂ©ra- tion de la hernie du cƓcum et de l'extrĂ©mitĂ© du colon , sont Ă©galement applicables Ă  toutes les her- nies scrotales , trĂšs-volumineuses et irrĂ©ductibles quels que soient les viscĂšres qui forment ces her- nies, et lors mĂȘme qu'ils n'ont aucune adhĂ©rence avec le sac herniaire, ils acquiĂšrent quelquefois un tel volume , qu'ils ne sont plus susceptibles de rĂ©duction, et qu'ils perdent, pour ainsi dire, leur droit de domicile dans la cavitĂ© abdominale. §. XLI. Ilessources de la nature pour remĂ©- dier Ă  la perte du cƓcum. J'ai dĂ©montrĂ© ci-dessus comnient le cul-de-sac 190 COMPLICATIONS DE LA HERNIE du cƓcum peut se trouver seul renfermĂ© dans le _sac herniaire , la partie supĂ©rieure de cet intestin Ă©tant encore dans ie ventre avec le repli du pĂ©ri- Wne qui lui sert d'attache. En pareil cas , la her- nie est toujours rĂ©ductible , tant que l'Ă©trangle- ment n'a pas eu lieu , ou bien lorsqu'on y a remĂ©diĂ© par l'opĂ©ration. Si le cul-de-sac du cƓcum vient Ă  ĂȘtre frappĂ© de gangrĂšne, on ne voit point, comme dans les autres hernies gangrenĂ©es, une interruption dans le cours des matiĂšres fĂ©cales j ou , si elle a lieu , ce n'est que pour peu de temps. Cette assertion n'auroit pas besoin de preuves , et elle doit ĂȘtre Ă©vidente pour tous ceux qui ne sont pas Ă©trangers Ă  l'anatomie j cependant il me paroĂźt convenable de l'appujer par l'observation suivante. Un homme , ĂągĂ© de trente ans 1, affectĂ© depuis long-temps d'une hernie inguinale du cĂŽtĂ© droit, fut pris des symptĂŽmes de l'Ă©tran- glement , et passa quinze jours dans cet Ă©tat dĂ©- plorable. On appela enfin un chirurgien j mais dĂ©jĂ  la gangrĂšne avoit gagnĂ© l'intestin , et mĂȘme le scrotum. AprĂšs la sĂ©paration des parties gan- grenĂ©es, les excrĂ©mens sortirent pendant quelque temps par la plaie; ensuite ils reprirent leurs cours naturel, et dans l'espace d'un mois, le malade fut parfaitement guĂ©ri. Il survĂ©cut trente-deux ans Ă  cette guĂ©rison , et au bout de ce temps, il mourut d'une maladie tout Ă  fait Ă©trangĂšre Ă  la premiĂšre. Curieux de savoir comment les matiĂšres fĂ©cales 1 Med. obscrv. and Inquiiics, T. III , pag. 64- Voye- aussi la Planch. IX , fig. IV. ÎNGTJINALE ET SCROTALE. igi avoient repris aussi exactement leur cours naturel, aprĂšs la perte d'une portion du canal intestinal, M. Bent examina avec soin le cadavre. Il reconnut que la gangrĂšne n'avoit dĂ©truit que le cƓcum avec son appendice vermiforme l'extrĂ©mitĂ© de l'ilĂ©on et le commencement du colon Ă©tant restĂ©s dans toute leur intĂ©gritĂ© , les matiĂšres fĂ©cales pas- soient directement du premier dans le second de ces intestins. Les replis du pĂ©ritoine qui fixent dans le flanc droit la partie supĂ©rieure du cƓcum, et le commencement du colon , Ă©toient descendus jusqu'au voisinage de l'anneau i , mais ils ne s'Ă©toient pas encore engagĂ©s dans son ouverture. On aura une idĂ©e exacte de ce cas intĂ©ressant , aprĂšs avoir examinĂ© la figure Ă  laquelle je renvoie Plane. IX, fig. IV.. §. XLII. De la ligature de V Ă©piploon. On doit ranger parmi les complications de la hernie Ă©tranglĂ©e, les diverses altĂ©rations de l'Ă©pi - ploon qui ne permettent pas de le replacer dans le ventre , aprĂšs avoir fait cesser l'Ă©tranglement de la hernie. Lorsqu'Arnaud 2 trouvoit i'Ă©piploon enflammĂ© , ecchymose , contus , dur , stĂ©atoma- teux , trĂšs - Ă©paissi , ou adhĂ©rent au sac herniaire dans une grande Ă©tendue , il avoit coutume de le lier Ă©troitement auprĂšs de l'anneau inguinal , mais en mĂȘme temps , il se tenoit prĂȘt Ă  couper la liga- ture Ă  la premiĂšre apparition des symptĂŽmes qui 1 Planch. IX, fig. IV , D. 2 MĂ©m. de chĂč'urg. toiii. II ^ pag. 627. 192 COMPLIGĂ TIONS DE LA HERNIE feroient craindre rirritatioii de l'estomac ou du canal intestinal, tels que les nausĂ©es, les vomis- semens, le hoquet et les douleurs aiguĂ«s du ventre ^ principalement dans la rĂ©gion ombilicale. Ver- dier i. Pipelet 2 , Pouteau 3 et Pott 4 s'Ă©le- vĂšrent vivement contre cette pratique , assurant que la ligature de l'Ă©piploon Ă©toit toujours dan- gereuse, et qu'on devoit la proscrire Ă  jamais de la chirurgie. AprĂšs avoir hĂ©sitĂ© quelque temps entre les opinions opposĂ©es de ces cĂ©lĂšbres pra- ticiens , me dĂ©fiant surtout du prĂ©cepte d'Ar- naud , qui recommande d'ĂȘtre en garde contre les accidens consĂ©cutifs de la ligature ce qui prouve qu'elle n'est pas exempte d'incertitude et de danger , j'ai enfin adoptĂ© , depuis bien des annĂ©es , un pro- cĂ©dĂ© qui tient le milieu entre les deux opinions prĂ©cĂ©demment Ă©noncĂ©es j'ai appliquĂ© au traite- ment des Ă©piplocĂšles irrĂ©ductibles ce que j'avois vu faire dans ma premiĂšre jeunesse , et ce que j'a- vois ensuite pratiquĂ© moi-mĂȘme avec succĂšs dans les cas de plaies pĂ©nĂ©trantes de Fabdomen , avec issue de l'Ă©piploon , lorsque diffĂ©rentes causes s'op- posoient Ă  la rĂ©duction de ce viscĂšre. J'avois ob- servĂ© que quelquefois la portion d'Ă©piploon qui sortoit par la plaie se flĂ©trissoit , et tomboit d'elle- mĂȘme ; mais que le plus souvent , loin de se flĂ©trir ou de se gangrener, elle paroissoit se raviver , et i AcadĂ©mie royale de chirurgie , tom. VII. 2 Idem, tom. VIII. 3 OEiivres poslh. tom. III , pag. i63. 4 Chirurgical y/orks ^ tom. lil, pag. 259. INGUINALE ET SCROTALE. 195 prenoit l'aspect d'une fongositĂ© rougeĂątre, dont toute la surface Ă©toit en suppuration elle n'avoit alors aucune disposition Ă  se dĂ©tacher de la plaie. Dans d'autres cas analogues , ayant fait la liga- ture de l'Ă©piploon peu de jours aprĂšs sa sortie du ventre , j'avois vu survenir de violens symp- tĂŽmes d'irritation des intestins , qui m'avoient obligĂ© Ă  couper promptement la ligature , con- formĂ©ment au prĂ©cepte d'Arnaud; et ces symptĂŽmes s'Ă©toient toujours dĂ©clarĂ©s pendant l'inflammatiou de la partie Ă©tranglĂ©e. Au contraire , dans les cas on cette petite portion d'Ă©piploon, quelques jours aprĂšs sa sortie du ventre , prenoit l'aspect d'une fongositĂ© rougeĂątre , et se couvroit d'une sup- puration muqueuse j si je la liois modĂ©rĂ©ment lors- qu'elle commençoit Ă  s'exfolier , et Ă  contracter des adhĂ©rences avec les lĂšvres de la plaie, en ayant soin de serrer par degrĂ©s la ligature pendant plusieurs jours , j'en dĂ©terminois constamment la mortification et la chute, sans que le malade Ă©prou- vĂąt de douleur considĂ©rable , sans qu'il survĂźnt aucun trouble dans les fonctions du canal intes- tinal. C'est d'aprĂšs ces observations qiie je me dirigeai, lorsqu'en opĂ©rant des hernies Ă©tranglĂ©es, je trouvai l'Ă©piploon irrĂ©ductible, pour quelqu'une des causes ci -dessus Ă©numĂ©rĂ©es. i\.prĂšs avoir fait cesser l'Ă©- tranglement , je coupai toutes les adhĂ©rences de l'Ă©piploon , Ă  l'exception de celles qu'il pouvoit avoir contractĂ©es avec le col du sac herniaire , Ă  l'endroit correspondant Ă  l'anneau ; ensuite j'en- veloppai 5 comme je le fais encore actuellement , i3 1^6 DE lA HERNIE moyens de le contenir. Il ne convient point Ae remplir la partie supĂ©rieure du sac herniaire avec des boulettes de charpie ^ et moins encore de placer sur l'anneau aucun tampon^ quelque mou qu'il puisse ctre. Il ne faut pas non plus se servir du bandage en spica ^ qui exerceroit une com- pression douloureuse sur le sommet de l'anneau ^ et sur la partie de la plaie qui s'Ă©tend de l'aĂźne an scrotum. Tout l'appareil doit consister dans un large plumasseau de charpie enduit de cĂ©rat ^ et soutenu par un suspensoir qui enveloppe molle- ment le scrotum. §. XLIII. De Vhydropisie du sac herniaire ^ et de l'hydrocĂšle , considĂ©rĂ©es comme compli-' cations de la hernie scrotale. J'ai dit dans le prĂ©cĂ©dent mĂ©moire §. XXXI- , que rbydrocĂšle du cordon spermatique et celle de la tunique vaginale peuvent exister avec la hernie scrotale, et qu'il se forme quelquefois aussi une collection escr'iptĂźon de la hernie crurale. Cette espĂšce de hernie se forme chez l'homme , ^ comme chez la femme , dans le tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux cruraux au-dessous du ligament de Fallope. Elle suit le cĂŽtĂ© interne de ces vaisseaux , et descend graduellement dans le pli delĂ  cuisse, entre le muscle couturier, le grĂȘle interne, et le pectinĂ©e. Beaucoup de chirurgiens i Planch. YIII. 5o4 DE Li HERNIE croient que le sac herniaii'e et les intestins qu'il con- tient sont placĂ©s ordinairement au-dessus des vais- seaux cruraux et du tronc de la veine saphĂšne , et quelquefois entre ces vaisseaux et TĂ©pine antĂ©rieure et supĂ©rieure de Tos des iles mais cette assertion n'a pas Ă©tĂ© appuyĂ©e^ du moins Ă  ma connoissance^ d'une seule description bien exacte de hernie crurale commeiiçaute. Il est vrai que lorsque la tumeur a acquis avec le temps un grand volume, et que son foad est inclinĂ© parallĂšlement au pli de lĂ  cuisse , elle couvre en partie ou en totalitĂ© les vaisseaux cruraux, et mĂȘme le nerf crural, comme Walter i dit l'avoir observĂ© une fois mais il n'en faut pas conclure qu'elle ait commencĂ© Ă  des- cendre au-dessus des vaisseaux cruraux , et bien moins encore entr'eux et l'Ă©pine iliaque supĂ©- rieure ,‱ il ne faut pas croire non plus que le col du sac herniaire se porte du cĂŽtĂ© interne au cĂŽtĂ© externe de ces vaisseaux. Si ces deux cas ont lieu, ils doivent ĂȘtre fort rares ; et les meilleurs auteurs qui ont Ă©crit sur la hernie crurale, s'accordent Ă  dire qu'ils ont trouvĂ© constamment, en faisant l'opĂ©ration, les viscĂšres situĂ©s au cĂŽtĂ© interne des vaisseaux cruraux, mais jamais Ă  leur cĂŽtĂ© ex- terne. Lors mĂȘme que la tumeur, parvenue Ă  un volume considĂ©rable , Ă©toit situĂ©e transversale- ment sur les vaisseaux cruraux , on a toujours trouvĂ© le col du sac herniaire Ă  leur cĂŽtĂ© interne , c'est-Ă -dire entr'eux et le pubis. Ledran 2 , La 1 Sylloge comment, anat. , pag. '24- 2 Observ. de chirurg. lom. lĂź, pag. 2. CRURALE CHEZ L'HOMME. 2o5 Faje i, Petit 2, Morgagni 3, Arnaud 4, Giin- zius 5 , Bertraridi 6 , Pott 7 , Desault 8 , Bell 9^ Richter lo^Nessi 11 , Lassus 12, et plusieurs autres auteurs sont tous d'accord sur ce point. Je pourrois citer , Ă  l'appui de leur opinion, un grand nombre d'observations qui me sont pro- pres, et que j'ai recueillies, soit en opĂ©rant de la her- nie crurale plusieurs individus de l'un et de l'autre sexe , soit en dissĂ©quant la mĂȘme espĂšce de bernie sur beaucoup de cadavres de femmes,et sur l'homme qui m'a fourni le sujet de la planche ci-jointe. Der- i Cours d'opĂ©rations de Dionis , pag. 358. Les parties flottantes du bas-ventre s'Ă©chappent quelquefois par-desscus cette arcade , et c'est ordinairement du cĂŽtĂ© de l'angle qu elle fait avec l'os pubis , parce que les parties trouvent moins de rĂ©sistance de ce cĂŽtĂ© , et que l'homme Ă©tant de- bout , cet endroit de l'arcade est le plus haut. » 2 ƒuvres posthumes , tom. II, pag. 219. 3 De sed. et caus. morb. , epist. XXXIV, i5. Ad cru- ralia autem vasa quibus a latere externo adjacebat annexus sacculus. 4 MĂ©m. de chir. tom. II , pag. 768. 5 De herniis libellus , pag. ^8. Inter has partes adeo sed potissimĂčm ab interno latere via ad fĂ©mur ducit , per quam intestinum cum omento prorumpit. 6 Trattato dĂ©lie operazioni , tom. I , annot. pag. 218. ^ ClĂźirurg. Works, tom. II, pag. 102. 8 TraitĂ© des maladies chirurg. , pag. 191-195. 9 A System of Surgery , tom. I , pag. 387. 10 TraitĂ© des hernies , chap. XXXIV. Ordinairement les parties s'Ă©chappent par l'angle interne ou infĂ©rieur de cette Ouverture ,. qui est dirigĂ© vers la symphis^ du pubis. » 11 Istituz. chirurg. tora. II , pag. 198. 12 MĂ©decine opĂ©ratoire, tom. I, pag. 198. 2o6 DE LA HERNIE iiiĂšiement encore , ayant eu occasion de dissĂ©quer, sur le cadavre d'une femme , une hernie crurale d'un volume Ă©norme^ qui descendoit jusqu'au tiers supĂ©rieur de la cuisse, j'observai que le col du sac n'empiĂ©toit nullement sur les vaisseaux cruraux, mais qu'il Ă©toit situĂ© tout entier Ă  leur cĂŽtĂ© in- terne. La disposition naturelle de l'arcade crurale me semble expliquer, d'une maniĂšre satisfaisante, ce que l'observation vient de nous apprendre. En ef- fet , si l'on examine , sur le cadavre qui n'a point de he^i^nie, l'ouverture dont le ligament de Fallope forme le bord supĂ©rieur, on voit que dans son angle interne et infĂ©rieur, elle prĂ©sente bien moins de rĂ©sistance Ă  la sortie des viscĂšres que dans le reste de son Ă©tendue , et surtout dans son cĂŽtĂ© externe qui avoisine l'os des iles. Cette derniĂšre partie est, pour ainsi dire, complĂštement bouchĂ©e par le tronc du nerf crural, par les vaisseaux du mĂȘme nom , et par les tendons des muscles psoas et iliaque. L'anf^le infĂ©rieur, au contraire, n'est ren^pli que par un tissu cellulaire lĂąche , qui peut cĂ©der facilement Ă  la pression des viscĂšres ; et de plus, il corresfkond au point le plus dĂ©clive de tout le bord infĂ©rieur de l'abdomen. §. III. Signes diagnostiques de la hernie crurale. L'angle infĂ©rieur et interne de l'arcade crurale n'est sĂ©parĂ© de l'anneau inguinal, chez un homme de taille ordinaire, que par un intervalle d'environ sept lignes de-lĂ  vient que lorsque la hernie cru- CRURALE CHEZ L'HOMME. 207 raie a acquis un volume considĂ©rable , et que son col a poussĂ© en avant et en haut la partie in- fĂ©rieure du ligament de Failope , la tumeur se trouve trĂšs- rapprochĂ©e du pubis ^ au point qu^on peut la prendre pour une hernie inguinale. C'est peut-ĂȘtre d'aprĂšs cette considĂ©ration^ que Heister i proposoit de donner Ă  la hernie crurale le nom de hernie inguinale externe ; attendu, qu'elle a son siĂšge dans l'aine ^ de mĂȘme que la hernie qu'on est convenu d'appeler inguinale. Ce- pendant 5 malgrĂ© le voisinage de ces deux espĂšces de hernies ^ il n'est pas difficile y ce me semble , de les distinguer l'une de l'autre, soit dans leur origine 5 soit dans leur plus grand dĂ©veloppe- ment , et par consĂ©quent dans tous les degrĂ©s in- termĂ©diaires. La hernie crurale commençante est situĂ©e si Comparai profondĂ©ment dans le pli de la cuisse^ qu'il est dif- iieniĂźe ave fĂźcile, mĂȘme chez les personnes maigres, d'en ton- '"^J^aĂźe^^^ cher le col , et qu'en portant l'extrĂ©mitĂ© du doigt dans sa circonfĂ©rence, on ne parvient qu'avec beaucoup de peine Ă  distinguer le bord tendineux de l'ouverture qui lui a livrĂ© passage. La hernie in- guinale , au contraire , quelque petite qu'elle soit , a toujours une situation moins profonde elle est Ă  un demi-pouce environ au-dessus du pli de la cuisse ^ si l'on porte le doigt autour de sou col, on distingue facilement, dans sa circonfĂ©rence, le bord tendineux de l'anneau inguinal,- et Ă  la partie postĂ©rieure delĂ  petite tumeur, on sent le i Inslitut. chirurg. cap. 118. 3oB DE LA HERNIE cordon des vaisseaux spermaliques. La hernie cru- rale a-t -elle acquis un volume considĂ©rable, sou col est toujours situĂ© profondĂ©ment dans le pli de la cuisse; mais son corps et son fond ont pris une forme ovale, et leur grand diamĂštre est situĂ© trans- versalement dans le pli de la cuisse. Quel que soit le volume de la hernie inguinale, elle prĂ©sente tou- jours une tumeur de forme pyramidale, dont la base ou le fond , loin de se diriger vers le flanc, suit exactement la direction du cordon spermatique, et descend directement dans le scrotum. Ajoutons qu'outre les symptĂŽmes communs Ă  toutes les tu- meurs herniaires , la hernie crurale, parvenue Ă  un certain volume , en prĂ©sente quelques - uns qui lui sont propres , tels qu'un sentiment de stupeur et de pesanteur dans la cuisse, et l'ƓdĂšme de la jambe et du pied du mĂȘme cĂŽtĂ©. Il n'est pas aussi facile , chez la femme , de dis- tinguer la hernie crurale d'avec l'inguinale. En effet, l'absence du cordon spermatique , et la si- tuation de l'anneau plus prĂšs de l'arcade crurale , peuvent facilement induire en erreur; quelquefois mĂȘme on peut croire qu'une femme a une double hernie crurale du mĂȘme cĂŽtĂ©, tandis que, de ces deux hernies bien distinctes , quoique trĂšs- rapprochĂ©es, l'une est inguinale, et l'autre crurale. Arnaud i rapporte un exemple d'une pareille mĂ©prise. Une » femme , ĂągĂ©e de vingt - six ans , d'un tempĂ©ra- » ment fort dĂ©licat , qui avoit eu plusieurs cou- » ches trĂšs -laborieuses, Ă©toit incommodĂ©e d'une i Mçmoirçs de chirurgie^ tora. II, pag. 6o5. CRURALE CHEZ L'HOMME. 209 » hernie crurale du cĂŽtĂ© droit qui s'Ă©trangla. La » tumeur, situĂ©e dans le pli de la cuisse, Ă©toit » fort saillante en dehors , et avoit la forme d'ua grps Ɠuf de poule. J'ouvris le sac ^ et je n'y » trouvai qu'une trĂšs - petite anse d'intestin , qui » n'excĂ©doit pas le volume de la moitiĂ© d'une pe- tite noix. Cette disproportion de l'intestin avec le volume de la tumeur excita ma curiositĂ© je M prolongeai l'incision pour la dĂ©couvrir davan- » tage , et j'aperçus une autre hernie quatre fois » plus grosse, qui se portoit du cĂŽtĂ© de l'os pubis. » J'ouvris le sac qui i'enveloppoit , et j'y trouvai » une anse d'intestin de deux pouces de longueur, » qui Ă©toit Ă©tranglĂ©e par un petit faisceau de fibres tendineuses , et non par le ligament de Fallope. J'en fis la dilatation, et je remis l'intestin dans » le ventre ; il Ă©toit fort rouge cependant tout se passa fort bien aprĂšs l'opĂ©ration, et la malade » guĂ©rit. Ce petit faisceau de fibres tendineuses^ qui sĂ©paroit les deux hernies , et qui paroissoit bien distinct du ligament de Fallope, Ă©toit , si je ne me trompe , la portion du pilier infĂ©rieur de l'anneau inguinal qui sĂ©pare cette ouverture d'avec l'angle interne et infĂ©rieur de l'arcade crurale elle est si mince chez la femme , qu'il est quelquefois diffi- cile de distinguer la hernie crurale d'avec l'ingui- nale. Il n'en est pas de mĂȘme chez l'homme. g. IV. T>u tissu cellulaire sous - cutanĂ© ^ qui Jbrme la seconde enveloppe de la hernie crurale. Lorsqu'on opĂšre une hernie crurale Ă a&t 14 21 a DE LA HERNIE Fhomme , on trouve, au-dessous des tĂ©gumcns communs , un tissu cellulaire serrĂ© , parsemĂ© de petites glandes lymphatiques, qui lui sont intime- ment unies. Ordinairement cette enveloppe cellu- laire est assez lĂąche pour qu'on puisse la sou- lever avec les pinces , et l'inciser avec le bistouri, sans craindre de blesser les parties subjacentes. Quelquefois nĂ©anmoins , lorsqu'elle a Ă©tĂ© long- temps comprimĂ©e par la pelotte d'un bandage, on la trouve dure et adhĂ©rente Ă  l'aponĂ©vroscy^z^ciĂ»- lata il faut alors la diviser avec beaucoup de prĂ©- caution^ et s'il se rencontre quelques petites glandes lymphatiques dans le trajet de l'incision , on ne doit pas craindre de les couper pour donner Ă  l'ouver- ture du sac la direction et l'Ă©tendue convenables. De l'expan- ^^ -dcssous de Cette enveloppe cellulaire et glan- sion aponĂ©- duleuse on en dĂ©couvre une autre qui est toute vrotique du , . . , r /Ăąscia-/ et qui prĂ©sente nĂ©anmoins une densitĂ© inĂ©gale dans ses diffĂ©rens points elle est plus dense et plus Ă©paisse Ă  son cĂŽtĂ© externe qu'Ă  l'interne. Elle est formĂ©e par cette expansion de VaLponĂ©yrose Jascia ' lata qui recouvre l'anneau inguinal et l'arcade crurale, et qui , chez l'homme , se prolonge, en devenant trĂšs mince , sur le muscle crĂ©master , qu'elle accompagne dans le scrotum. Elle adhĂšre d'une maniĂšre si intime au bord du liga- ment de Fallope i, qu'il est impossible, par aucun i Gunziiis , Libellus de herniis , pag. 76. Intestina vero nullibi saepiĂčs cutem in tumorem aUoUerent , si vel liga- ßßßentum tantiim ab ossibus distaret quantum fit fasciĂą-latĂą reseclĂą , vel si ab eo nihil ad fĂ©mur desceoderet. CRURALE CHEZ L'HOMME. 21 1 moyen, de Ten sĂ©parer sans la dĂ©chirer t c'est une espĂšce de bride membraneuse , qui , en aug- mentant beaucoup la force et l'Ă©lasticitĂ© de ce ligament., le tire aussi vers la partie infĂ©rieure, le rapproche du bord de l'os des iles , et par -lĂ  le rend plus propre Ă  rĂ©sister Ă  l'impulsion des vis- cĂšres abdominaux, et Ă  s'opposer Ă  leur sortie. Il est aisĂ© de se convaincre , sur le cadavre , de l'u- tilitĂ© de cette expansion membraneuse si on l'in- cise lĂ©gĂšrement au niveau du ligament de Fal- lope , on voit aussitĂŽt l'arcade crurale se relĂą- cher, s'Ă©loigner spontanĂ©ment du bord du bassin; et si en mĂȘme temps on essaie d'introduire le doigt, de dedans en dehors, sous ce ligament, on ne trouve plus, Ă  beaucoup prĂšs, la mĂȘme rĂ©sistance qu'au- paravant. Tous les praticiens savent , d'ailleurs, que rien ne facihte plus la rĂ©duction de la hernie crurale , que la flexion de la cuisse sur le bassin , parce qu'elle met dans le relĂąchement l'expansioa aponĂ©vrotique dont nous venons de parler. §. V. Du sac herniaire et du tissu cellulaire qui V enveloppe. Au-dessous de l'expansion membraneuse du^^- cialata j se prĂ©sente l'enveloppe cellnlaire^r^/ de la hernie 2. Elle est formĂ©e par le tissu cel- lulaire qui revĂȘt l'extĂ©rieur du pĂ©ritoine, et qui, ac- compagnant les vaisseaux cruraux au-dessous du Jigamentde Fallope , se continue , de cĂŽtĂ© et d'au- tre , avec celui qui sĂ©pare les muscles de la cuisse. 1 Planch. Vm , h. 2 Idem, h. h. 212 DE LA HERNIE Ce tissu cellulaire est surtout trĂšs -abondant vera l'angle interne et infĂ©rieur de l'arcade crurale. En dissĂ©quant le cadavre qui m'a fourni le sujet de la planche VIII , je poussai de l'air dans le tissu cellulaire qui fixoit le pĂ©ritoine dans la rĂ©- gion-ilĂ©o lombaire , du cĂŽtĂ© de la hernie ; et je vis qu'il pĂ©nĂ©troit non -seulement toute l'enve- loppe cellulaire du sac , mais encore tout le tissu cellulaire qui accompagnoit les vaisseaux cruraux du mĂȘme cĂŽtĂ© , au - delĂ  du ligament de Fallope. Dans la hernie crurale rĂ©cente et peu volumi- neuse y le tissu cellulaire qui revĂȘt immĂ©diate- ment le sac^ est toujours souple et extensible sou- vent mĂȘme il permet au sac de rentrer dans le ventre avec les viscĂšres. A mesure que la tumeur augmente de volume , il devient plus dense , plus, serrĂ© ; et chez les sujets qui ont beaucoup d'embon- point y il peut se charger de graisse , et prendre un aspect analogue Ă  celui de l'Ă©piploon. Cependant il n'acquiert jamais autant de densitĂ© que le tissu cel- lulaire qu'on trouve entre le muscle crĂ©master et le sac herniaire , dans la hernie scrotale d'un trĂšs- grand volume. AprĂšs avoir incisĂ© cette enveloppe cellulaire, qui gst plus ou moins chargĂ©e de graisse , et plus ou moins extensible selon le volume et l'anciennetĂ© de la hernie , on dĂ©couvre le vĂ©ritable sac her- niaire i , dont l'Ă©paisseur n'excĂšde pas ordinai- rement celle du pĂ©ritoine sain , lors mĂȘme que la hernie crurale est volumineuse et ancienne. Ici, ! i. I Il .. , fl 0 Planch. VIII, g, g. CRURALE CHEZ L'HOMME. 21 3 comaie dans la hernie inguinale , le sac n'est rĂ©el- lement Ă©paissi que lorsqu'il a contractĂ© des adhĂ©- rences intimes avec les viscĂšres qu il renferme. En gĂ©nĂ©ral la hernie crurale , quels qu'e soient ProfonaouB son volume et sou anciennetĂ©, n'a jamais, toutes nie cvmaie choses Ă©gales d'ailleurs, des enveloppes aussi Ă©paisses "çf"^'je'^'j3 ni aussi compactes que celles de la hernie scrotale Weruie in- 10. parce que le muscle crĂ©master ne fait pas partie de ces enveloppes ; 2". parce que la couche de tissa cellulaire qui se trouve entre la face externe du sac et Y'Ă ^onĂ©Nvosc Jascia-laia _f n'est jamais aussi Ă©paisse ni aussi dense que celle qui environne le sac herniaire et le cordon spermatique , dans la hernie scrotale. Aussi les chirurgiens instruits et prudens procĂšdent- ils avec la plus grande circons- pection , lorsqu'ils opĂšrent une hernie crurale , l'expĂ©rience leur ayant appris que les viscĂšres sont constamment Ă  une moindre profondeur que dans la hernie inguinale. Celui qui, d'aprĂšs les prĂ©- ceptes de Louis, voudroit mettre Ă  dĂ©couvert les vis- cĂšres en deux coups de bistouri, l'un pour l'incisipn des tĂ©gumens, et l'autre pour l'ouverture du sac her- niaire, commettroit, j'ose le dire, une imprudence, et exposeroit le malade Ă  un trĂšs-grand danger. Cette grande diffĂ©rence entre la profondeur de Raison ae la hernie inguinale, et celle de la hernie crurale y rence/ est un fait gĂ©nĂ©ralement reconnu. La plupart des chirurgiens prĂ©tendent l'expliquer, en disant que, dans la derniĂšre de ces hernies , le sac acquiert une Ă©paisseur plus considĂ©rable que dans la premiĂšre. Mais la faussetĂ© de cette opinion n'est pas difficile Ă  dĂ©montrer, diaprĂ©s ce que nous avons dit jus- 2i4 DE LA HERNIE qu'ici toute la diffĂ©rence provient uniquement de ce que les enveloppes extĂ©rieures de la hernie crurale sont moins nombreuses que celles de la hernie inguinale et scrotale. La portion du pĂ©ri- toine qui forme le sac de la hernie crurale, prĂ©- sente , Ă  son passage sous le ligament de Fallope , un rĂ©trĂ©cissement i , qui ne diffĂšre point du col de la hernie inguinale , et qui , aprĂšs avoir fran- chi Farcade crurale , s'incline un peu vers le flanc. Quant au reste du sac , il a , en gĂ©nĂ©ral , une forme ovalaire , et son grand diamĂštre est tou- jours parallĂšle au pli de la cuisse. Be l'Ă©pan- ĂŻ^ cst trĂšs-rare qu'on trouve beaucoup de sĂ©rositĂ© bernent se- ^^^LS le sac dc la hernie crurale , lors mĂȘme qu'elle eux qui se . ‱* . orme dans a uu grand volume , et qu'elle est Ă©tranglĂ©e depuis plusieurs jours. On a fait beaucoup de conjectures pour expliquer ce fait ; mais aucune ne me paroĂźt satisfaisante. La plus vraisemblable seroit peut-ĂȘtre celle qui fait dĂ©pendre la modicitĂ© de l'Ă©panche- ment du peu d'Ă©tendue du sac herniaire s'il est vrai qu'en gĂ©nĂ©ral l'exhalation de la sĂ©rositĂ© dans la hernie , est en raison directe de l'Ă©tendue du sac et du volume des viscĂšres qu'il renferme, elle doit ĂȘtre nĂ©cessairement peu considĂ©rable dans la hernie crurale , qui est presque toujours petite , , comparativement Ă  la hernie scrolale. Ce qui pa- roĂźt encore venir Ă  l'appui de cette conjecture , c'est qu'on trouve fort peu de sĂ©rositĂ© dans le sac des hernies inguinales d'un petit volume. 0 Planch. VIII, a. g. CRURALE CHEZ L'HOMME. 2i5 §. VI. Rapports de V artĂšre Ă©pi gastrique avec le col de la hernie crurale y chez l'homme. Pour bien voir la situation de l'artĂšre Ă«pigas- trique, et ses rapports avec le cordon spermatiqiie et le col du sac herniaire ^ sur un individu affectĂ© de hernie crurale, il faut inciser transversalement l'expansion membraneuse de l'aponĂ©vrose fascia* lata , tout le long du hgament de Fallope. Par ce moyen l'arcade crurale se relĂąche ; on peut facile- ment la soulever , agrandir l'ouverture qu'elle forme , et mettre ainsi Ă  dĂ©couvert le tissu cellu- laire qui environne le col du sac herniaire. L'artĂšre Ă©pigastrique i , nĂ©e de l'iliaque ex- terne , Ă  peu de distance de Tarcade crurale , monte , en dĂ©crivant une lĂ©gĂšre courbe , sur le cĂŽtĂ© externe du col du &ac herniaire , glisse obli- quement en haut et en arriĂšre vers la ligne blanche 2 , et enfin , appuyĂ©e sur la convexitĂ© du grand sac pĂ©ritonĂ©al, se dirige vers le muscle droit 3, derriĂšre lequel elle se cache. Dans on trajet elle distribue des rameaux , qui , se portant de bas en haut^ vont rencontrer les ra- meaux infĂ©rieurs de la mammaire interne , avec lesquels ils s'anastomosent. Un peu avant de croiser la direction du cordon spermatique , elle fournit deux autres petits rameaux qui se rĂ©pandent dans le tissu cellulaire du cordon spermatique , et s'a- nastomosent avec l'artĂšre du mĂȘme nom j ils sont i Planch. Vm, 4. 2 Idem, 5, 6,7. 3 Idem ,6,7. 2i6 DE LÀ HERNIE remarquables en ce qu'ils traversent^ conjointement avec le cordon spermatique , la face antĂ©rieure du col du sac herniaire , comme on peut le voir sur une prĂ©paration qui est conservĂ©e dans le cabinet anatomique de Pavie. Dans la hernie inguinale , ces deux petits rameaux de l'artĂšre Ă©pigastrique , de mĂȘme que le cordon spermatique qu'ils accom- pagnent, se trouvent situĂ©s derriĂšre le col du sac herniaire. §. VIL Rapports de V artĂšre et des veines sper- matiques avec le col de la hernie crurale. L'artĂšre spermatique i , entrelacĂ©e avec les veines du mĂȘme nom, descend obliquement, d'ar- riĂšre en avant, le long des muscles psoas et iliaque, jusqu'auprĂšs de l'angle supĂ©rieur de l'arcade cru- raie j ensuite elle se porte derriĂšre le bord du liga- ment de Fallope , d'oĂč elle monte par degrĂ©s vers l'anneau inguinal 2 , situĂ© un pouce plus haut que l'angle interne et infĂ©rieur de l'arcade crurale, pour descendre dans l'aĂźne , et enfin dans le scrotum. Dans le trajet qu'elles parcourent derriĂšre le bord du ligament de Fallope , l'artĂšre et les veines sper- matiques croisent l'artĂšre Ă©pigastrique 3 , et traversent la face antĂ©rieure du sommet du col du sac herniaire. Le canal dĂ©fĂ©rent 4 suit le mĂȘme trajet, mais en sens inverse, puisqu'il re- monte de l'aĂźne dans le ventre, derriĂšre le grand sac pĂ©ritonĂ©al au-delĂ  de son entrecroisement avec l'artĂšre Ă©pigastrique , vers le flanc , il aban- 1 Planch. Vlll, 9. 2 Idem, 11 , 12. 3 Idem, 5, ii, 12. 4 Idcra, i5; 16. / CnURlLE CHEZ LTÎOMME. 217 donne TariĂšre et les veines sperinaliques pour des- cendre dans le bassin , derriĂšre la vessie urinaire. Il rĂ©sulte de la disposition de. tous ces vaisseaux, que chez l'homme affectĂ© de hernie crurale, le col du sac herniaire est placĂ© entre TartĂšre Ă©pii^^astrique et le cordon spermaiique , Ă  une distance Ă  peu prĂšs Ă©gale de Tune et de l'autre le cordon spermatique em- brasse sa partie supĂ©rieure en dĂ©crivant un demi- cercle , et se porte de plus en plus versles tĂ©gumens, Ă  mesure qu'il s'approche de l'anneau inguinal au contraire, FartĂšre Ă©pigastrique , aprĂšs avoir croisĂ© le cordon spermatique , s'enfonce dans le tissu cellulaiĂź-e qui environne le col du sac herniaire, et au bout d'un court trajet, se replie vers le muscle droit de l'abdomen. Dans la planche VIII, les vaisseaux qui com- posent le cordon spermatique sont reprĂ©sentĂ©s tels qu'ils Ă©toient dans la prĂ©paration anatomique , c'est-Ă -dire , un peu isolĂ©s les uns des autres , et soulevĂ©s avec tme Ă©rigne i. Ce lĂ©ger artifice Ă©toit indispensable pour mettre en Ă©vidence le trajet qu'ils parcourent en se rendant Ă  l'anneau in- guinal dans leur situation naturelle , ils auroient Ă©tĂ© cachĂ©s par le bord infĂ©rieur de l'aponĂ©vrose de l'oblique externe. Au reste, il est aisĂ© de rectifier par la pensĂ©e un aussi lĂ©ger dĂ©rangement la seule inspection de la gravure fait assez connoltre qu'a- bandonnĂ©s Ă  euK- mĂȘmes, ces vaisseaux dcscen- droient de quelques lignes , et se placeroient der- riĂšre le bord du ligament de Fallope. i Planch. Vlll, II, i5. 2i8 DE LA HERNIE §.‱ VIII. De la formation de la hernie crurale. En parlant de la formation de la hernie ingui- nale MĂ©moire I , §. IX. , j'ai fait observer qu'Ă  peu de distance de l'anneau , et sur les cĂŽtĂ©s de la vessie, le pĂ©ritoine, soulevĂ© dans une certaine Ă©tendue par le ligament ombilical , forme un repli plus ou moins large qui sĂ©pare deux enfonce- mens ou fosses , dont l'une est supĂ©rieure , et l'autre infĂ©rieure. C'est dans la premiĂšre , ai-je dit , que commence ordinairement la hernie in- guinale , par un petit cul-de-sac en forme d'ap- pendice digital , qui se place sur la face antĂ©rieure du cordon spermaiique, et s'engage avec lui sous le bord infĂ©rieur du muscle transverse, un peu avant l'endroit oĂč ce cordon croise l'artĂšre Ă©pigas- me corn- trique. C'est aussi dans la fosse supĂ©rieure du pĂ©- ence dans . . i i ‱ i ‱ fosse $u- ritouie que commence la hernie crurale mais , au nture eu jj^^ ^^ suivre le trajet du cordon spermatique, elle s'ouvre un passage un peu au-dessous de lui , et se place au cĂŽtĂ© interne des vaisseaux cruraux , quelle accompagne au -dehors, dans le pli de la cuisse. Maintenant il nous sera facile d'expliquer pourquoi l'artĂšrç Ă©pigastrique et le cordon sper- matique n'ont pas , avec le col de la hernie cru- rale, les mĂȘmes rapports qu'ils ont avec celui de la hernie inguinale. Dans cette derniĂšre , le sac herniaire Ă©tant appuyĂ© sur le cordon spermatique , et suivant exactement son trajet du flanc au pubis , passe avec lui au-dessus de l'artĂšre Ă©pigastrique; consĂ©quemment cette artĂšre doit se trouver Ă  la partie postĂ©rieure de son col, de mĂȘme que le ntoine. CRURALE CHEZ L'HOMME. 219 cordon spermadque au contraire, le sac de la hernie crurale, commençant Ă  se former au-des- sous du point oĂč le cordon spermatique franchit le muscle transverse et croise l'artĂšre Ă©pigastri- que, il en rĂ©sulte que rentrecroisement de Tar- iĂšre Ă©pigastrique avec le cordon spermatique se trouve placĂ© sur la face antĂ©rieure de son col. Telle est l'origine de la hernie crurale ; telle est la marche qu'elle suit, pour l'ordinaire, dans son dĂ©- veloppement. Quelquefois cette mĂȘme hernie commence Ă  se TrĂšs rare. r. \ ir ' r^ ‱ 1 A»' Ăź ment dans lormer dans la losse mierieure du peritome, c est- la fosse ia- Ă -dire entre le pubis et le ligament suspenseur de ^^^i^^^*^* la vessie , sous le canal inguinal ; de lĂ  elle s'Ă©- tend obliquement vers le flanc , et se place au cĂŽtĂ© interne des vaisseaux cruraux , avec lesquels elle paroĂźt dans l'aine. Je n'ai rencontrĂ© ce cas qu'une seule fois, sur le cadavre d'une femme dont la hernie Ă©toit fort petite ; et Je pense qu'il doit ĂȘtre trĂšs -rare , attendu que les aponĂ©vroses de l'oblique interne et du transverse offrent beau- coup de rĂ©sistance Ă  l'impulsion des viscĂšres dans la fosse infĂ©rieure du pĂ©ritoine, qui correspond auprĂšs de leur- insertion au pubis elles en offrent bien moins dans le voisinage de la fosse supĂ©- rieure, §. IX. TifjicultĂ© d'Ă©viter l'artĂšre spermatique dans le dĂ© bride ment de V arcade crurale. Avant Arnaud , les chirurgiens n'ignoroient point que , dans l'opĂ©ration de la hernie crurale chez l'homme , l'incision du ligaĂźnent de Fallope 220 DE Li\^ HERNIE poiivoit donner lieu Ă  une hĂ©morrhagie interne dangereuse , et presque toujours mortelle mais quoique rexpĂ©rieoce leur eĂ»t appris que cet acci- dent Ă©toit beaucoup pkis frĂ©quent chez l'homme que chez la femme , ils ne l'attribuoient Ă  d'autre cause , dans les deux sexes , qu'Ă  la lĂ©sion de l'artĂšre Ă©pi- ixpĂ©riences Arnaud 0 fut le premier , Ă  ma con- t Arnaud a ^ . ^ , ^ ' a^ ' ^ ^ e sujet. noissance, qui Ă©leva des doutes sur l'opinion gĂ©- nĂ©ralement admise , et qui appela l'attent'on des chirurgiens sur ce point important de pathologie. Il dĂ©montra que le cordon spermatique , appliquĂ© immĂ©diatement derriĂšre le bord du ligament de Fallope , et embrassant une partie du col du sac herniaire^ est bien plus exposĂ© Ă  ĂȘtre blessĂ© dans l'opĂ©ration de la hernie crurale chez l'homme, que ne l'est l'artĂšre Ă©pigastrique dans les deux sexes. Il fut conduit Ă  cette intĂ©ressante dĂ©couverte par l'examen du cadavre d'un jeune homme de vingt ans y qui Ă©toit mort d'une hĂ©morrhagie interne , une heure aprĂšs avoir subi l'opĂ©ration d'une hernie crurale Ă©tranglĂ©e. En recherchant la cause de cet accident , il vit que l'artĂšre Ă©pigastrique Ă©toit intacte , mais que l'artĂšre spermatique avoit Ă©tĂ© coupĂ©e. Ce fait, annoncĂ© par Garengeot dans la seconde Ă©dition de sa Splancnologie s, fut rĂ©- voquĂ© en doute par plusieurs des plus cĂ©lĂšbres chirurgiens du temps. Arnaud, pour toute rĂ©- ponse, leur proposa d'en donner la preuve et la dĂ©monstration sur le cadavre , ce qu'il fit, en effet, Ă  i MĂ©m. de chirurgie, tom. II, pag. 758. 2 Tome II , pag. 5 CKURALE CHEZ L'HOMME. aai rHĂŽtel-Dieii de Paris, en prĂ©sence de plusieurs ana- lomistes trĂšs -distinguĂ©s. Il prouva jusqu'Ă  l'Ă©- vidence qu'en incisant le ligament de Fallope chez l'homme , de la mĂȘme maniĂšre qu'on le lait chez la femme dans l'opĂ©ration de la hernie crurale , il est impossible de ne pas blesser le cordon spermatique l'expĂ©rience 5 faite d'abord sur un cadavre quiavoit une hernie crurale, et ensuite sur plusieurs au- tres qui n'en avoient point , donna absolument les mĂȘmes rĂ©sultats dans les deux cas. Cette vĂ©ritĂ© acquiert encore un nouveau degrĂ© d'Ă©vidence par tout te que je viens de dire sur les rapports du col de la hernie crurale et du ligament de Fallope avec les vaisseaux spermatiques. J'ajouterai que , quelle que soit la direction qu'on donne Ă  l'instru- ment lorsqu'on incise le ligament de Fallope chez l'homme , on ne sauroit Ă©viter une hĂ©morrhagie mortelle. En effet, si on dirige l'incision en haut i, elle atteindra le point oĂč le cordon spermatique croise l'artĂšre Ă©pigastrique; et les deux artĂšres seront coupĂ©es. Si on la dirige obliquement vers le pu- bis a, on Ă©vitera Ă  la vĂ©ritĂ© l'artĂšre Ă©pigastrique^ mais on ne pourra manquer de blesser Ta itĂšre spermatique. Enfin , si on la dirige en-dehors , du cĂŽtĂ© du flanc 3 , on divisera infailliblement l'ar- tĂšre Ă©pigastrique , et peut - ĂȘtre les deux artĂšres ensemble , c'est-Ă -dire l'Ă©pigastrique et la sperma- tique, comme dans le premier cas. En supposant mĂȘme , ce que je regarde comme trĂšs - rare , que i Planch. VIII, 12 , 11,5. 2 Idem , 12 j i5. 3 Idem, 12, 10. 222 DE LA HERNIE la hernie se soit formĂ©e au-dessus des vaisseaux cru- raux^ ou Ă  leur cĂŽtĂ© externe , l'incision dirigĂ©e obli- quement vers le flanc ne pourra atteindre l'artĂšre Ă©pigastrique , mais elle ouvrira TartĂšre abdomi- nale i; et si on la fait directement en haut, elle di- visera nĂ©cessairement l'artĂšre spermatique. Toute- fois en considĂ©rant sous ce point de vue , et avec beaucoup d'attention , toute l'Ă©tendue de l'arcade crurale, on y trouve un endroit 2 , Ă  la vĂ©ritĂ© fort Ă©troit , dans lequel le cordon spermatique s'Ă©loigne un peu du ligament de Fallopej c'est vers l'extrĂ©mitĂ© interne de ce ligament , tout prĂšs de son insertion au pubis l'anneau inguinal Ă©tant situĂ© plus haut que l'angle interne et infĂ©rieur de l'arcade cru- rale , il en rĂ©sulte que , lorsque le cordon sperma- tique est arrivĂ© vers FexirĂ©mitĂ© interne de cette arcade , il s'Ă©loigne un peu du bord , en se portant de bas en haut pour se rendre Ă  l'anneau inguinal, qui doit lui livrer passage. Mais comme, dans cet endroit mĂȘme, le cordon ne s'Ă©loigne que peu du bord du ligament de Fallope, l'incision prolongĂ©e au - delĂ  de quelques lignes , pourroit encore le blesser en un mot , le dĂ©bridement de l'arcade crurale directement en haut, ne seroit jamais, ou du moins trĂšs-rarement, un moyen sĂ»r d'Ă©vi- ter l'hĂ©morrhagie. 1 Planch. VIII, 8. — CeUe artĂšre est plus connue en fiançais sous le nom d^iliaque antĂ©rieure , ou de circon- flexe iliaque. Note du Tracl. 2 Idem, 18 , i5. CRURALE CHEZ L'HOMME. aĂź3 §. X. RĂ©futation des prĂ©ceptes donnĂ©s par GunzĂźus Ă  ce sujet, Giinzius i dit avoir observĂ© sur les cadavres que TariĂšre spermatique est si Ă©loignĂ©e de l'endroit oĂč Ton fait le dĂ©bridement de Farcade crurale , qu'il est impossible de la blesser , Ă  moins qu'on ne coupe en travers le ligament de Fallope , et qu'on ne prolonge encore l'incision plus avant. C'est ce qu'on pourroit dire , jusqu'Ă  un certain point , de l'artĂšre Ă©pigastrique j mais quant aux vaisseaux spermatiques , je ne crains pas d'assurer que Gunzius Ă©toit dans l'erreur ^ et qu'il n'avoit pas examinĂ© avec assez de soin les rapports que ces vais- seaux ont 5 dans l'Ă©tat naturel ^ avec le bord de l'ar- cade crurale. J'ai constamment observĂ© sur les ca-^ davres qui m'ont servi Ă  ce genre de recherches , qu'il suffisoit de faire au ligament de Fallope une in- cision verticale de deux ou trois lignes de profon- deur , dans l'endroit oĂč l'on dĂ©bride ordinairement l'arcade crurale, pour entamer le cordon spermati- que et lorsque la hernie crurale est ancienne et vo- lumineuse , il ne reste pas mĂȘme une distance de trois lignes entre le bord de l'arcade crurale et l'ar- tĂšre spermatique ; car celte distance diminue de plus en plus , Ă  mesure que le sac herniaire^ en se t Libellus de herniis , pag. ^8. Sed novi, qui in her- niae cruralis curatione medentes docebant , eliam a vasorum spermaticonim laesione cavere sibi debere. Quare , ut quam justushic metus sit , invenirem , in haec quoque vasa , quanti potui diligentiĂą inquisivi. Inveni quoque ea tantĂčm Ă  loco plagse distare , ut nisi quis liane per totum liganxenlmn Fal- lopianum^ et iiltjrĂ  proferret, lƓdi non possint. 3t24 r>E LA HERNIE dĂ©veloppant , pousse de bas en haut le ligament de Fallope, et augmente sa courbure naturelle. On sait d'ailleurs que^ dans les expĂ©riences faites sur les cadavres par Arnaud i, avec plusieurs chi- rurgiens cĂ©lĂšbres ;, tels que Verdier, llufFel, Bas- sevel et Boudou , TartĂšre spermatique fut toujours coupĂ©e, quoiqu'on fĂźt l'incision du ligament de Fal- lope avec autant de soins ec deprĂ©cautlons que si on eĂ»t opĂ©rĂ© sur des sujets vivans. Si on n'a pu Ă©viter de blesser cette artĂšre, lorsqu'elle Ă©toit dans sa situa- tion naturelle, Ă  plus forte raison ne pourroit-on pas l'Ă©viter en opĂ©rant sur des hommes affectĂ©s de hernie crurale, puisqu'il est bien prouvĂ© par les no- tions acquises sur cette maladie , que le dĂ©veloppe- ment du sac tend sans cesse Ă  rapprocher le bord du ligament deFallope de l'artĂšre spermatique. Onse- roit , en outre, bien fondĂ© Ă  croire que la lĂ©sion de cette artĂšre doit ĂȘtre plus facile sur le sujet vivant que sur le cadavre. Il est vrai qu'une incision verti- cale de deux lignes de profondeur pourroit suffire quelquefois pour dĂ©brider l'arcade crurale , et faire cesser l'Ă©tranglement de la hernie , sans blesser l'ar- tĂšre Ă©pigastrique mais de pareils cas font exception Ă  la rĂšgle gĂ©nĂ©rale ; et couiment les reconnoĂźtre au moment de l'opĂ©ration? Je ne crois pas qu'Ă©lise trouve un seul chirurgien , quelqu'habile , quel- qu'exercĂ© qu'il puisse ĂȘtre au manuel des opĂ©ra- tions, qui ose, dans tous les cas de hernie crurale chez l'homme , faire au ligament de Fallope une incision de deux hgnes de profondeur. -I" - I .....-..‱. — — - ~^ . ... i Loc. cit. CRURALE CHEZ L'HOMME. 225 §. XL Des moyens proposĂ©s par divers auteurs pour prĂ©venir V hĂ©morrhagie , ou pour y re* mĂ©dier. Puisqu'il est dĂ©montrĂ© que, dans TopĂ©ration de la hernie crurale chez riiomme, on ne peut inciser le ligament de Fallope Ă  plus de deux lignes de profon- deur, sans exposer le malade Ă  une hĂ©morrhagie * mortelle , il ne reste plus que deux partis Ă  prendre pour faire cesser rĂ©tranglemeiit des viscĂšres , dans ces circonstances Ă©pineuses il faut ou affoiblir Tarcade crurale , et vaincre sa roideur par une dilatation graduĂ©e , sans avoir recours Ă  l'instru- ment tranchant j ou faire une incision diffĂ©rente de celle qu'on pratique dans le mĂȘme cas chez la femme, c'est-Ă -dire, dirigĂ©e de telle maniĂšre qu'on n'ait pas Ă  craindre de blesser l'ai^Ăšre spermatique. On a proposĂ© de lier le cordon spermatique avant iJ^^^'^^^ĂźJ'e^ le dĂ©bridement de l'arcade crurale , et l'artĂšre l'artAre epi- Ă©pigastrique immĂ©diatement aprĂšs , dans le cas ^'^^ oĂč elle auroit Ă©tĂ© blessĂ©e j mais ce sont lĂ  des projets chimĂ©riques , et qu'on ne pourra jamais exĂ©cuter. La ligature du cordon spermatique entraĂźne nĂ©cessairement la perte du testicule celle de l'artĂšre Ă©pigastrique n'auroit pas des suites aussi fĂącheuses j mais la situation profonde et ca- chĂ©e de ce vaisseau est un obstacle que n'ont pu surmonter tous les instrumens imaginĂ©s jusqu'Ă  ce jour pour en faire la ligature. Un autre incon- vĂ©nient bien plus grave, c'est qu'aprĂšs l'ouverture de l'artĂšre Ă©pigastrique , ou de l'artĂšre sperma- tique , Ă  l'intĂ©rieur du ventre, l'hĂ©uiorrhagie a lieu i5 326 DE LA HERNIE sans ĂȘtre annoncĂ©e par aucun symptĂŽme bien po-^ sitif lorsqu'on vient k s'en apercevoir j il seroit presque toujours trop tard pour sauver le malade, en supposant que le chirurgien , aprĂšs beaucoup d'incisions et de tentatives douloureuses , parvĂźnt Ă  lier l'une ou l'autre de ces artĂšres , ou mĂȘme toutes les deux. §. XII. Du dĂ©bridement de V aponĂ©vrose fascia^lata. J'ai dĂ©jĂ  parlĂ© , dans plusieurs endroits de cet ouvrage , d'un prolongement Ă njascia-lata , qui recouvre le bord infĂ©rieur de l'aponĂ©vrose de l'o- blique externe^ et adhĂšre d'une maniĂšre trĂšs- intime le long de l'arcade crurale , qui se trouve , par ce moyen ^ toujours tendue et rapprochĂ©e du bord osseux du bassin. J'ai dĂ©montrĂ© comment cette expansion aponĂ©vrotique , quoique trĂšs- mince , et transparente dans quelques points, aug- mente cependant beaucoup la force et la soliditĂ© du ligament de Fallope on a vu qu'il suffit de l'inciser lĂ©gĂšrement sur le bord de ce ligament ^ pour que l'arcade crurale se dilate et se relĂšve par sa propre Ă©lasticitĂ©. En pratiquant l'opĂ©ration de la hernie crurale sur des femmes , j'ai plusieurs fois observĂ© que cette toile aponĂ©vrotique Ă©toit^ en grande partie , la cause de l'Ă©tranglement, et qu'a- prĂšs l'avoir incisĂ©e , l'arcade crurale ne compri- moit plus les viscĂšres avec autant de force. La lecture de Gunzius, deBertrandi et de Richter i , i "TraitĂ© des hernies , pag. 248. Les fibres aponĂ©yro CRURALE CHEZ L'HOMME. 227 qui dĂ©jĂ  avoient fait la mĂȘme remarque , m'en a confirmĂ© la vĂ©ritĂ©. Aussi je pense qu'une des rĂšgles DĂźrectĂźoi les plus importantes de TopĂ©ralion de la hernie *jo^,y^^ I ^IWll— I ^1 i MĂ©moires de chiurg. , toi». II, pag. 780. es viscĂšres. CRURALE CHEZ LHOMME. Ă  faire pĂ©nĂ©trer son extrĂ©mitĂ© jusqu'au-delĂ  du ligament de Fallope ; et tandis que d'une main on soulĂšvera ce ligament, avec l'autre on fera rentrer les viscĂšres Ă  l'aide d'une douce pression. Si , mal- grĂ© le dĂ©bridement complet de l'aponĂ©vrose j'^^^i*^- lata y l'arcade crurale ne peut ĂȘtre soulevĂ©e assez pour permettre la rĂ©duction des viscĂšres , le chi- rurgien , tenant toujours le ligament de Fallope soulevĂ©, fera sur son bord infĂ©rieur quatre ou cinq petites incisions perpendiculaires et trĂšs-rap- prochĂ©es , qui , sans intĂ©resser toute l'Ă©paisseur de ce ligament, et sans exposer Ă  blesser les vais- seaux situĂ©s derriĂšre lui , suffiront pour FafFoiblir et le faire prĂȘter Ă  la distension. On verra sur-le- champ ces petites incisions s'Ă©carter et se conver- tir en autant de petits sillons , et l'on continuera Ă  dilater l'arcade crurale , jusqu'Ă  ce qu'on soit par- venu Ă  rĂ©duire complĂštement les viscĂšres. §. XIII. FrocĂ©dĂ© de Bell pour le dĂ©bride- ment de V arcade crurale. Bell i propose de ne faire au ligament de Fallope qu'une seule incision Ă  peu prĂšs sem- blable Ă  celles que je viens de dĂ©crire , d'Ă©lever en- suite ce ligament avec le crochet d'Arnaud , et de revenir Ă  plusieurs reprises sur l'incision, en la rendant de plus en plus profonde, jusqu'Ă  ce qu'il ne reste plus qu'une couche trĂšs-mince de l'ar- cade crurale entre le tranchant du bistouri et les vaisseaux spermatiques. Il prĂ©tend que, de cette i A. System of Surgery, tom. I , pag. 381. a3o I>E LA HERNIE maniĂšre , on peut diviser presqu'entiĂšrement le ligament de Fallope. Je ne doute point qu'un opĂ©- rateur trĂšs-exercĂ©, et habituĂ© aux dissections les plus dĂ©licates, ne puisse faire une pareille incision sans blesser le cordon sperniatique , surtout s'il la commence vers l'angle interne et infĂ©rieur de l'ar- cade crurale i, auprĂšs de l'insertion du ligament de Fallope au pubis. Mais il faut convenir que cela est bien plus facile sur le cadavre que sur le vivant, oĂč les parties qu'il s'agit de diviser , situĂ©es quelquefois Ă  une grar^de profondeur , sont tou- jours plus ou moins cachĂ©es par le sang. Trouvera- t-on, d'ailleurs, beaucoup de chirurgiens douĂ©s de toute la dextĂ©ritĂ© nĂ©cessaire pour exĂ©cuter un tel procĂ©dĂ© ? L'expĂ©rience prouve que les petites inci- ^sions dont j'ai parlĂ© ci - dessus , sont beaucoup moins difficiles Ă  pratiquer, et qu'on peut bien plus sĂ»rement, par ce moyen, afFoiblir l'arcade crurale autant qu'il le faut pour opĂ©rer la rĂ©duc- tion des viscĂšres. Ce que j'en dis n'est pas fondĂ© uni- quement sur des vues thĂ©oriques ou sur des expĂ©- riences faites sur les cadavres, mais sur une foule d'observations pratiques qui me sont propres. AprĂšs avoir fait ces petites incisions dans quelques opĂ©- rations de hernie crurale chez l'homme , je les ai pratiquĂ©es sur un assez grand nombre de femmes, et toujours avec succĂšs, quoique je n'y aie eu re- cours que dans les cas oĂč le ligament de Fallope offroit beaucoup de rĂ©sistance Ă  la dilatation. J'ai observĂ© que pour qu'elles produisent l'effet qu'on 0 Planch. VIII , 18. 14. CPXRĂąLE chez L'HOMME. aSr en attend , il faut qu'elles intĂ©ressent principale- ment le bord de l'arcade crurale qui se trouve for- tifiĂ© par l'expansion aponĂ©vrotique Ă xifascia-lata. Ce bord, qui est le plus dur et le plus Ă©pais, est aussi celui qui offre le plus de rĂ©sistance Ă  la dila- tation aussi, pour bien faire ces petites incisions, on doit commencer par introduire le crochet d'Arnaud, et soulever l'arcade crurale, afin que son bord infĂ©rieur se prĂ©sente, aussi bien que possible, Ă  l'Ɠil de l'opĂ©rateur , et au tranchant du bistouri. §. XIV. Du dilatatoire de Leblanc , Un autre procĂ©dĂ© trĂšs-utile pour Ă©lever et dila- ter l'arcade crurale , est celui qui se pratique au moyen du dilatatoire de Leblanc i. Les nom- breux succĂšs que cet instrument Ă  obtenus entre les mains de l'inventeur , de Hoin , et de plusieurs autres chirurgiens cĂ©lĂšbres, ne permettent pas de douter de ses avantages. Mais mĂ©rite-t-il la prĂ©- fĂ©rence sur le croc— — W* i Dissertatiou on herniçs. CRURALE CHEZ L'HOMME. 239 parti Ă  prendre que d'abandonner le malade Ă  son malheureux sort, Ă  moins qu'on ne trouvĂąt quel- que moyen de faire l'incision convenable , sans s'exposer Ă  dĂ©terminer une hĂ©morrhagie mortelle. Or, il doit ĂȘtre prouvĂ© par ce que i'ai dit ci-dessus , ManiĂšre ! . tranglement , dĂšs que la vitalitĂ© de l'intestin Ă©tran- ."^'n'^'^''- glĂ© est sur le point de s'Ă©teindre , le malade se trouve soulagĂ© il ne ressent plus des douleurs aussi vives dans la hernie et dans tout le ventre; il n'est plus aussi tourmentĂ© par les efforts de vo- missement. Mais ce calme trompeur est suivi des symptĂŽmes les plus redoutables le hoquet devient plus fort qu'il n'avoit encore Ă©tĂ©, signe de mort prochaine , surtout chez les vieillards ; une sueur froide se rĂ©pand sur toute la surface du corps , et la peau est moins chaude que celle d'un homme qui vient d'expirer; le poiils est petit, irrĂ©gulier, tremblant; la face se dĂ©compose ; les fonctions cĂ©rĂ©brales se troublent ; la surface de la tumeur est d'un rouge foncĂ© vergetĂ© de bleu. Cette cou- leur de la peau du scrotum, coĂŻncidant avec tous les autres symptĂŽmes, est un signe non Ă©quivoque du dĂ©veloppement prochain du sphacĂšle ; et si en mĂȘme temps la tumeur cĂšde Ă  la pression , en fai- sant entendre une sorte de crĂ©pitation , on peut assurer que le sphacĂšle existe dĂ©jĂ . Je n'ignore ^5o DES HERNIES point qu'on trouve quelquefois Tintestin livide et noir^ quoique les symptĂŽmes de l'Ă©tranglement se soient dĂ©veloppĂ©s lentement^ et que l'opĂ©ration ait ete faite de bonne heure je pourrois moi-mĂȘme en citer des exemples dont j'ai Ă©tĂ© tĂ©moin. Mais toutes les fois qu'en pareils cas, j'ai examinĂ© les choses at- tentivement, j'ai vu que cette couleur noire n'Ă©toit pas l'effet de l'inflammation, et bien moins encore de la gangrĂšne ; en gĂ©nĂ©ral elle n'indique autre chose qu'une sugillation qui peut ĂȘtre dĂ©terminĂ©e par la seule compression de l'intestin il n'est pas mĂȘme nĂ©cessaire, pour qu'elle ait lieu, que cette compres- sion ait Ă©tĂ© portĂ©e trĂšs-loin. Une preuve de ce que f avance, c'est que l'intestin qui prĂ©sente cette sugillation ^ ou , couime on le dit ordinairement, qui est noirĂątre et ecchymose , conserve nĂ©an- moins sa forme et sa consistance naturelles; et si on le replace dans le ventre , il ne tarde pas Ă  re- prendre ses fonctions. Au contraire l'intestin qui a perdu sa vitalitĂ© , qui est vĂ©ritablement frappĂ© de gangrĂšne et sur le point de se sphacĂ©ler, ex- hale , dĂšs l'ouverture du sac herniaire , une odeur cadavĂ©reuse. Il est tantĂŽt flasque, affaissĂ© sur lui-mĂȘme , et trĂšs-facile Ă  dĂ©pouiller de sa tunique externe; tantĂŽt noir, dur, et hĂ©patisĂ© , selon l'ex- pression de quelques chirurgiens. Dans ces deux derniers Ă©tats l'intestin n'est plus propre Ă  ĂȘtre rĂ©duit. Au reste, les fĂącheux symptĂŽmes dont je viens de prĂ©senter le tableau, ne doivent pas faire re- garder l'opĂ©ration comme contr'indiquĂ©e elle se- loit toujours le moyen le plus sĂ»r de sauver le ticn. AVEC GANGRENE. aSi malade , quand mĂȘme la gangrĂšne de TĂźntestin seroit dĂ©clarĂ©e. L'expĂ©rience prouve que , lors- qu'on a ouvert une issue aux matiĂšres fĂ©cales , la tension douloureuse du ventre diminue , et que les parties gangrenĂ©es se sĂ©parent avec plus de facilitĂ©. En rĂ©flĂ©chissant sur les phĂ©nomĂšnes qui accom- En qiini Vd- ^ ., es deux espĂšces d Ă©tranglement dĂ©crites ^fr^v-^.,. ^‱,.. ci-dessus, il est aisĂ© de s'apercevoir que les exprĂšs- ^''^''-c-'^r Ă©cra- sions, hernie incarcĂ©rĂ©e et hernie Ă©tranglĂ©e y ne signifient pas prĂ©cisĂ©ment la mĂȘme chose, quoique presque toujours on les emploie indistinctement. En effet, dans la hernie incarcĂ©rĂ©e, il y ^ inter- ruption du cours des matiĂšres fĂ©cales, sans aucune lĂ©sion considĂ©rable de la texture ni de la vitalitĂ© de l'intestin. Au contraire, dans la hernie Ă©tran^ glĂ©e y outre que le cours des matiĂšres fĂ©cales est interceptĂ©, il y a lĂ©sion organique des tuniques de rin?estin, avec perte de sa vitalitĂ©. L'observation clinique vient Ă  l'appui de cette distinction l'in- testin qui n'est ^xx incarcĂ©rĂ© reprend ses fonc- tions, aussitĂŽt qu'il a Ă©tĂ© replacĂ© dans le ventre; celui qui est vĂ©ritablement Ă©tranglĂ© ne revient ja- mais Ă  son Ă©tat naturel. Dans le cas d'Ă©tranglement , ce n'est pas la dĂ©- sorganisation de l'anse d'intestin renfermĂ©e dans la hernie , qui contribue le plus Ă  faire pĂ©rir le ma- lade ; mais c'est la distension violente , l'inflamma- tion, et par suite la gangrĂšne de la partie supĂ©rieure du canal intestinal , de toute cette portion qui s'Ă©- tend depuis la hernie jusqu'Ă  l'estomac. A l'ouver- ture du ventre des sujets qui succombent, on trouve, a52 DES HERNIES au-devant des autres viscĂšres , quelques circon- volutions intestinales Ă©normĂ©ment distendues par des gaz et par des matiĂšres fĂ©cales liquides^ au point qu'elles paroissent remplir toute la cavitĂ© abdomi- ^ nale. Leur surface est d'un rouge foncĂ© , noirĂątre dans quelques endroits , et couverte de lymphe coagulĂ©e. Elles cachent toutes les autres circon- volutions intestinales qui , resserrĂ©es sur elles- mĂ©me ^ ne prĂ©sentent que peu ou point de traces d'inflammation^ exceptĂ© aux environs des parties Ă©tranglĂ©es. Le grand sac pĂ©ritonĂ©al est lui-mĂȘme, pour l'ordinaire , beaucoup moins enflammĂ© que la portion d'intestin qui s'Ă©tend de la hernie Ă  l'estomac. Explication D'aprĂšs ces rĂ©sultats de l'ouverture des cadavres, ^Tnes^ae' ^^ pcut aisĂ©meut se rendre raison des phĂ©nomĂšnes l'Ă©trangle- obscrvĂ©s pendant la maladie. L'excessive distension de la partie supĂ©rieure du canal intestinal , y dĂ©- termine un accroissement d'action considĂ©rable., par un effet de la puissance conservatrice de la na- ture, qui tend toujours Ă  repousser les agens de destruction ; fintestin rĂ©agit donc fortement , mais sans aucun avantage , sur les matiĂšres qui le distendent et l'irritent de-lĂ , ces douleurs atroces que les malades Ă©prouvent dans toute la circonfĂ©- rence du ventre, et surtout aux environs de l'om- bilic , douleurs bien plus intolĂ©rables que celles qui se font sentir dans la hernie. Enfin une irritation aussi violente, ne manque jamais d'entraĂźner l'in- flammation et la gangrĂšne ; et ces derniers acci- dens contribuent , beaucoup plus que l'Ă©trangle- ment lui-mĂȘme , Ă  faire pĂ©rir le malade. Si la ment. AVEC CxÂNGRÈNE. 253 rupture de l'intestin Ă©trani^lĂ© avoit lieu dĂšs les premiers jours, et avant que la partie supĂ©rieure. du canal intestinal eĂ»t Ă©prouvĂ© une distension et une irritation considĂ©rables, je suis persuadĂ© que l'Ă©tranglement ne causeroit pas des accidens aussi redoutables , ni aussi souvent mortels. Lorsque rintesiin n'est Ă©tranglĂ© que dans un tiers de sa cir- confĂ©rence, et que le passage des matiĂšres fĂ©cales n'est pas totalement interceptĂ©, tous les symp- tĂŽmes ont bien moins d intensitĂ© que dans le pre- mier casj et s'ils se terminent par la mort^ c'est aprĂšs un temps beaucoup plus long. La nature ne cesse de faire les plus grands efforts pour se dĂ©- barrasser des matiĂšres qui distendent et irritent le canal intestinal ne pouvant les expulser par les voies naturelles , elle les fait remonter vers l'es- tomac, afin de les Ă©vacuer par la bouche j mais elle n'y parvient jamais complĂštement; et l'action rĂ©trograde du canal intestinal augmente de plus en plus l'irritation, qui finit par se communiquer Ă  tout le systĂšme nerveux; aussi les purgatifs et les Ă©mĂ©tiques , employĂ©s dans ces circonstances , ne sont pas moins dangereux qu'inutiles. ^. III. De la guĂ©rĂźsoĂźi des anus contre nature. La terminaison la moins funeste de la gangrĂšne de l'intestin , est la sortie des excrĂ©mens par la plaie ou Y anus artificiel, infirmitĂ© fĂącheuse et dĂ©- goĂ»tante, mais qui n'exclut pas toute espĂ©rauce de guĂ©rison radicale, lors mĂȘme que le sphaiĂšle a dĂ©truit une portion assez considĂ©rable du canal Ăą54 I>ES HERMES intestinal. On connoĂźt beaucoup d'exemples de pa- reilles guĂ©risons , et nĂ©anmoins on n'a encore rien Ă©crit qui puisse donner une idĂ©e exacte des moyens simples et admirables dont la nature se sert pour B-Ă©fufation ^^^ OpĂ©rer. Les chirurgiens croient gĂ©nĂ©ralement, qu'aprĂšs la sĂ©paration des parties gangrenĂ©es , les deux orifices de l'intestin restent bĂ©ans, et contrac- tent des adhĂ©rences avec les lĂšvres de la plaie extĂ©- rieure; qu'ensuite, Ă  mesure que celle-ci se resserre, ils se rapprochent peu Ă  peu, et finissent par s'abou- cher d'une maniĂšre assez exacte pour que les ma- tiĂšres fĂ©cales passent directement du bout supĂ©rieur dans l'infĂ©rieur. Mais cette thĂ©orie ne sauroit satis- faire ceux qui ont examinĂ© attentivement, dans quel- ques cas de hernies gangrenĂ©es, la situation respec- tive des deux orifices de l'intestin , et les rapports qu'ils ont avec la plaie extĂ©rieure. En effet on trouve constamment les deux bouts de l'intestin situĂ©s pa- rallĂšlement Ă  cĂŽtĂ© l'un de l'autre le supĂ©rieur a son orifice ouvert et dirigĂ© vers la plaie extĂ©rieure , par les matiĂšres fĂ©cales qui en sortent ; l'infĂ©rieur au contraire , ne livrant passage Ă  rien , tend tou- jours Ă  se rĂ©trĂ©cir et Ă  se retirer dans la cavitĂ© ab- dominale. Le resserrement de la plaie extĂ©rieure ne peut , en aucune maniĂšre , changer la direction de ces deux orifices, ni par consĂ©quentles appliquer l'un sur l'autre. En supposant mĂȘme qu'il y eĂ»t quelque tendance naturelle Ă  ce rapprochement , l'orifice supĂ©rieur, plus large que dans l'Ă©tat naturel, et dirigĂ© en dehors , ne pourroit jamais s'aboucher exactement avec l'infĂ©rieur , qui est rĂ©trĂ©ci et re- tirĂ© en dedans les matiĂšres fĂ©cales ne passeroient AVEC GANGRÈNE. ^55 donc jamais de l'un dansTaiitre, sans se rĂ©pandre, en grande partie 5 an-dehors ^ et il resteroit dans tous les cas une fistule stercoraire incurable. Telles sont les premiĂšres objections qui se sont prĂ©sentĂ©es Ă  mon esprit , en examinant les cadavres d'indi- vidus qui Ă«toient morts avec des anus contre na- ture, plus ou moins anciens 5 et de quelques autres qui avoient survĂ©cu long-temps Ă  la guĂ©rison de cette infirmitĂ©. FrappĂ© de l'opposition que j'obser- vois entre les faits et la thĂ©orie gĂ©nĂ©ralement ad- mise , j'ai fait des recherches suivies sur cet objet, et j'ai vu bien clairement que la nature , en rĂ©ta- blissant la continuitĂ© du canal intestinal divisĂ© par la gangrĂšne, suit une toute autre marche que celle qu'on a supposĂ©e jusqu'Ă  ce jour. Elle opĂšre ces cures merveilleuses avec cette simplicitĂ© de moyens qui lui est propre , et qui est si digue de notre admiration ! §. IV. Des moyens dont la nature se sert pour opĂ©rer ces guĂ©rĂźsons, — PremiĂšre observation. Le premier juin de l'annĂ©e i8o3, on amena Ă  rbĂŽpital de Pavie un jeune homme de vingt- deux ans , affectĂ© d'une hernie congĂ©nitale du cĂŽtĂ© gauche , qui Ă©toit manifestement gangrenĂ©e. A l'ouverture de la tumeur , on trouva une petite portion d'Ă©piploon et une anse considĂ©rable de l'ilĂ©on sphacĂ©lĂ©es ; on en fit l'excision un peu au- dessous de l'anneau , aprĂšs avoir fait cesser l'Ă©- tranglement. AussitĂŽt les matiĂšres fĂ©cales sorti- rent en grande quantitĂ© par la plaie , et le ma- lade fut soulagĂ© de ses grandes douleurs, ^es 256 DES HERNIES jours soi vans , ce qui restoit de l'intestin gan- grenĂ© se sĂ©para spontanĂ©ment j la plaie prit un bon aspect. Le quatorziĂšme jour, une petite partie des matiĂšres fĂ©cales commença Ă  sortir par les voies naturelles. Du vingt- quatriĂšme au vingt- cinquiĂšme , un Ă©cart dans le rĂ©gime donna lieu Ă  une forte colique avec tension douloureuse du ventre ces accidens disparurent aprĂšs une selle abondante qui fut provoquĂ©e par des lavemens rĂ©itĂ©rĂ©s. Le premier juillet , la colique se fit sentir de nou- veau la plaie alors se dilata , et il en sortit une grande quantitĂ© de matiĂšres fĂ©cales avec plu- sieurs vers ascarides lombricoĂŻdes. Le quarante- deuxiĂšme jour aprĂšs l'opĂ©ration , la plaie Ă©toit presqu'entiĂšrement cicatrisĂ©e ce n'Ă©toit que de loin en loin qu'on en voyoit encore suinter quel- ques gouttes de matiĂšres fĂ©cales. Le malade , se trouvant d'ailleurs bien rĂ©tabli , sortit de l'hĂŽ- pital. L'annĂ©e suivante , vers le milieu du mois de mars , Ă  la suite de nombreux excĂšs dans le rĂ©- gime, ayant mangĂ© gloutonnement des Ă©crevisses, avec leurs pattes et une partie de leur enveloppe crustacĂ©e , il fut de nouveau assailli de coliques si violentes qu'il en mourut en fort peu de temps. A l'ouverture du cadavre , on trouva dans le ventre une grande quantitĂ© de matiĂšres fĂ©cales jaunes et fluides l'Ă©panchement avoit eu lieu par une crevasse de la partie supĂ©rieure de l'ilĂ©on , un peu au - dessus d'un endroit oĂč cet intestin adliĂ©roit au prolongement du pĂ©ritoine qui avoit formĂ© primitivement le col du sac her- niaire ; on voyoit encore sortir des morceaux d'Ă©- AVEC GANGRÈNE. 257 crevisses mal digĂ©rĂ©s. La partie supĂ©rieure de l'in- testin y celle qui correspondoit Ă  l'estomac ^ avoit , en quelques endroits , un diamĂštre trois fois plus grand que dans l'Ă©tat naturel. La partie infĂ©- rieure, au contraire , depuis le lieu de l'adhĂ©- rence jusqu'au rectum , Ă©toit fort rĂ©trĂ©cie , et son orifice paroissoit retirĂ© en arriĂšre. Ces deux portions se rĂ©unissoient derriĂšre l'anneau ingui- nal , en formant un angle aigu , qui Ă©toit dur et compacte Ă  cause des adhĂ©rences de l'Ă©pi- ploon Ă  l'intestin , et de l'Ă©paississement de la portion correspondante du mĂ©sentĂšre. Les diffĂ©- rentes parties qui avoient concouru Ă  rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intestinal, n'Ă©toient nullement altĂ©rĂ©es, et ne pouvoient ĂȘtre confondues l'une avec l'autre il Ă©toit surtout trĂšs-facile de distinguer les restes du col du sac herniaire , les deux orifices de l'intestin divisĂ© , et le pĂ©ritoine environnant. Aussi je ne crains pas d'avoir commis d'erreur ea faisant sur ce cadavre les recherches dont je vais rendre compte. §. V. Description des parties qui mettoient en communication les deux extrĂ©mitĂ©s de l'in- testin divisĂ©. Je commençai par sĂ©parer le pĂ©ritoine d'avec lar paroi antĂ©rieure de l'abdomen ,‱ et dĂšs que je fus par- venu au niveau de l'anneau inguinal gauche, je vis que ce sac membraneux adhĂ©roit , d'une maniĂšre trĂšs-intime, Ă  l'angle du canal intestinal dont j'ai parlĂ© ci-dessus j et que, dans ce mĂȘme endroit, il for* ' moit un prolongement en forme ^ entonnoir ^ dont i5^ DE LA HERNIE la base eorrespondoit Ă  l'intestin , et dont le som- met^ traversant l'anneau inguinal, se continuoit dans FaĂźne avec un petit conduit fistuleux ouvert Ă  l'extĂ©rieur par un orifice trĂšs-Ă©troit. On ne pouvoit. douter que ce prolongement membraneux , en forme ^entonnoir y ne fĂ»t le mĂȘme qui conslituoit autrefois le col du sac herniaire , car il faisoit suite Ă©videmment au pĂ©ritoine , et sa texture ne permettoit pas de le confondre avec le tissu cellu- laire de FaĂźne. Ayant ouvert par derriĂšre la portion de l'ilĂ©on qui adhĂ©roit Ă  l'anneau inguinal, j'intro- duisis un stylet par la petite fistule de FaĂźne , et je le fis pĂ©nĂ©trer sans peine , non-seulement dans le canal membraneux en forme ^entonnoir y mais jusque dans la portion supĂ©rieure de Fintestin. Alors je pus juger du trajet que les matiĂšres fĂ©cales avoient suivi , pour sortir par la plaie , depuis la sĂ©paration des parties gangrenĂ©es j'incisai sur le stylet tout le petit trajet fistuleux, de mĂȘme que le prolongement membraneux formĂ© par le col du sac herniaire , et je vis distinctement que les d^ux orifices de Fintestin, au lieu de se rapprocher et de s'aboucher, comme on le suppose ordinai- rement , Ă©toient restĂ©s , Ă  cĂŽtĂ© l'un de l'autre , sur la mĂȘme ligne ; il s'Ă©toit mĂȘme dĂ©veloppĂ© entr'eux une Ă©minence alongĂ©e et dirigĂ©e en avant , qui seule auroit pu suffire pour empĂȘcher les matiĂšres fĂ©- cales de passer directement du bout supĂ©rieur dan FinfĂ©rieur. Cependant il Ă©toit certain que , dĂšs le quatorziĂšme jour aprĂšs la sĂ©paration de l'anse d'intestin gangrenĂ©e , les dĂ©jections alvines avoient commencĂ© Ă  reprendre leur cours naturel. L'expli- AVEC GANGRÈNE. ^5^ cation de ce phĂ©nomĂšne pouvoit se dĂ©duire aisĂ©- ment de la disposition des parties les matiĂšres fĂ©cales Ă©toient versĂ©es par Torifice supĂ©rieur de l'in- testin , dans la cavitĂ© de \ entonnoir membra- neux i formĂ© par les restes du col du sac her- niaire ; et de lĂ  elles se portoient , en dĂ©crivant un demi - cercle , dans Torifice du bout infĂ©rieur. C'est dans ce petit trajet demi - circulaire , c'est-Ă - dire dans la cavitĂ© de V entonnoir membraneuoc , que s'Ă©toient arrĂȘtĂ©s les fragmeus d'Ă©crevisses en interceptant toute communication entre les deux orifices de l'ilĂ©on, les matiĂšres alimentaires avoient dĂ©terminĂ© la rupture de cet intestin , un peu au- dessus de son adhĂ©rence iVec les restes du col du sac herniaire. §. VI. deuxiĂšme observation. J'ai observĂ© une cicatrice du canal intestinal, i Uimbnto membranoso l'auteur semble avoir voulu consacrer ceUe expression; il s'en est servi constamment pour designer un prolongement du pĂ©ritoine qui enve- loppe les deux orifices de l'intestin divisĂ© par la gan- grĂšne , et qui fait , en quelque sorte , la fonction d'enton' noir y puisqu'il transmet les matiĂšres fĂ©cales de l'un de ces orifices dans l'autre. Cette expression pourra paroĂźtre mal- sonnante dans notre langue ; nĂ©anmoins j'ai jugĂ© Ă  propo^ de la conserver , pour Ă©viter des pĂ©riphrases qui auroient rĂ©pandu de l'obscuritĂ© , ou au moins des longueurs dans la description. AprĂšs tout , la chose qu'il s'agissoit de faire connoĂźtre n'avoil jamais Ă©tĂ© dĂ©crite en français ; consĂ©- quemment elle n'avoit point encore reçu de nom; il fal- loit lui en donner un ; j'ai mieux aimĂ© traduire celui 4pnt l'auteur lui-mĂȘme a fait choix, que d'en crĂ©er un nouveau» Ao?e du Traducteur. 17- i6o BES HEËNIÈS tout Ă  fait semblable Ă  celle que je viens de dĂ©crire, sur le cadavre d'une femme qui , plusieurs annĂ©es auparavant , avoit eu un anus contre nature , Ă  la suit€ d'une hernie crurale gangrenĂ©e. Les dĂ©jec- tions alvines avoient repris depuis long-temps leur cours naturel , et il ne restoit dans l'aine qu'une trĂšs-petite ouverture fistuleuse , d'oĂč l'on voyoit suinter ^ de loin en loin , quelques gouttes de ma- tiĂšres fĂ©cales ^ lorsque cette femme succomba Ă  une maladie tout Ă  fait Ă©trangĂšre Ă  son infirmitĂ©. D'a- prĂšs les renseignemens que je pus me procurer , il paroissoit que la hernie avoit toujours Ă©tĂ© d'un trĂšs-petit volume, et que la gangrĂšne avoit dĂ©truit seulement une partie ^ la circonfĂ©rence de l'in- testin aussi l'anse deĂŻilĂ©on qui correspondoit Ă  la cicatrice , et qui adhĂ©roit aux environs de l'arcade crurale , ne formoit pas un angle aussi aigu que dans le cas rapportĂ© prĂ©cĂ©demment. Cet angle i Ă©toit nĂ©anmoins bien marquĂ© , et son sommet , correspondant Ă  l'endroit oĂč l'intestin avoit Ă©tĂ© ouvert par la gangrĂšne , se trouvoit enveloppĂ© dans une sorte di' entonnoir membraneux 2 , formĂ© par un prolongement du pĂ©ritoine , lequel n'Ă©toit autre chose qu'un reste du sac herniaire. AprĂšs la sĂ©paration des parties gangrenĂ©es , le col du sac herniaire avoit contractĂ© des adhĂ©rences avec l'intestin , et s'Ă©toit retirĂ© avec lui dans la ca- vitĂ© abdominale , au point qu'Ă  l'Ă©poque de la mort, il Ă©toit Ă  plusieurs lignes au-delĂ  de l'arcade cru- 1 Planch. IX, c. d. 2^ Idem , e. e. b. b. AVEC GATCGRÈNÉ. 261 raie. Le bout supĂ©rieur 1 de rinieslin ilĂ©on Ă©toit pins ample et plus dilatĂ© que l'infĂ©rieur 2 ayant injectĂ© de l'eau dans le premier , je m'attendois Ă  la voir passer sans difficultĂ© dans le second, en me» rappelant que toute la circonfĂ©rence du canal in- testinal n'avoit pas Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne, et que, pendant fort long-temps aprĂšs la guĂ©rison, les matiĂšres fĂ©cales Ă©toient sorties librement par les voies naturelles. NĂ©anmoins le liquide rencon- Iroit un obstacle assez considĂ©iable , lorsqu'il Ă©toit parvenu Ă  l'angle de rĂ©union des deux parties de rintestin ^ et pour passer de l'orifice supĂ©rieur dans l'iafĂ©rieur , il Ă©toit obligĂ© de traverser la cavitĂ© du petit entonnoir membraneux il dĂ©cri- voit alors un demi-cercle derriĂšre l'arcade crurale, Ă  laquelle il imprimoit de lĂ©gers mouvemens oscil- latoires , qui se communiquoient jusqu'aux tĂ©gu- mens de l'aĂźne. J'entrepris de sĂ©parer le pĂ©ritoine d'avec la paroi antĂ©rieure de l'abdomen, comme je l'avoisfait sur le sujet de l'observation prĂ©cĂ©dente ^ et dĂšs que je fus parvenu au niveau du ligament de Fallope, du cĂŽtĂ© droit, je vis qu'une portion du grand sac se prolon- geoit sous l'arcade crurale pour former \ entonnoir membraneux 3 , dont la base enveloppoit l'angle de rĂ©union des deux bouts de l'intestin, et dont le sommet trĂšs-mince, passant sous l'arcade crurale, alloit se perdre dans le tissu cellulaire sous-cutanĂ© , et dans la petite ouverture fistuleuse qui existoit i Planch. IX, fig. 1, m. 2 Idem , n. \3 Idem, a. a. c. c. b. b. 263 DES HERNIES encore au pli de FaĂźne. Afin de bien mettre Ă  dĂ©- couvert le point de rĂ©union des deux bouts de l'intestin, je fendis, dans toute sa longueur, la petite fistule extĂ©rieure, de mĂȘme que le prolon- gement du pĂ©ritoine dont je viens de parler je vis alors , de la maniĂšre la plus Ă©vidente , les deux, orifices de l'intestin placĂ©s Ă  cĂŽtĂ© l'un de l'antre , et rĂ©unis par le cĂŽtĂ© , en formant entr'eux un angle obtus l'infĂ©rieur i Ă©toit situĂ© un peu plus bas et plus en dedans que le supĂ©rieur 2. Il existoit entre les deux une petite Ă©minence en forme de promontoire 3 , moins prononcĂ©e que celle que j'avois observĂ©e sur le sujet de l'observation prĂ©cĂ©^ dente. Cette Ă©minence ne suffisoit point pour em- pĂȘcher toute communication directe entre les deux orifices; car il restoit un petit espace entr'elle et la paroi postĂ©rieure de lintestin 4. Mais cet espace Ă©toit si Ă©troit , qu'il ne pouvoit livrer passage Ă  l'eau qu'on injectoit avec force par la pariie su- pĂ©rieure de l'iotestin plutĂŽt que de dilater cette ouverture Ă©troite, le liquide suivoit la route que j'ai indiquĂ©e ci-dessus i il se portoit , de l'orifice supĂ©rieur de l'intestin dans la cavitĂ© du pelit en- tonnoir membraneux ^ et de lĂ  dans l'ori ice in- fĂ©rieur , en dĂ©crivant un demi - cercle derriĂšre l'arcade crurale. Les matiĂšres fĂ©cales parcouroient, pendant la vie , le mĂȘme trajet, qui devenoit de plus en plus facile, Ă  mesure que la petite fis- tule extĂ©rieure se rĂ©trĂ©cissoit ; car , dans le mĂȘme 1 Planch. IX, %. ĂŻ, d. 2 Idem, c. 3 Idem, f. 4 Idem, g. AVEC GANGRÈNE. ^63 temps , la base de \ entonnoir membraneux , en se retirant dans la cavitĂ© abdominale , devenoit de plus en plus propre Ă  se prĂȘter Ă  la dilatation oc- casionnĂ©e parle passage des matiĂšres fĂ©cales. §. VIL TroisiĂšme observation. Voyons maintenant par quels moyens la nature se prĂ©pare , en quelque sorte , Ă  l'opĂ©ration admi- rable dont nous venons de voir les rĂ©sultats^ et comment elle dispose d'avance le sac herniaire et les autres parties environnantes , pour les faire concourir de la maniĂšre la plus efficace^ Ă  rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intestinal. L'observation sui- vante m'a semblĂ© trĂšs-propre Ă  rĂ©pandre du jour sur tous ces objets. Un homme, dont j'ai parlĂ© ailleurs MĂ©ra. Il , §, VII 5 succomba Ă  la violence de l'Ă©tranglement d'une hernie inguinale, formĂ©e par une trĂšs-petite portion de l'ilĂ©on, qui ne s'Ă©toit point encore sĂ©- parĂ©e du reste de l'intestin. Pendant tout le cours de la maladie, cet homme avoit eu , par intervalles, des nausĂ©es et des vomissemensj mais ses dĂ©jections alvines n'avoient point cessĂ© de sortir par les voies naturelles , et quelquefois mĂȘme elles avoient Ă©tĂ© assez abondantes. La hernie qui , lorsque l'Ă©tran- glement se dĂ©clara, Ă©galoit le volume d'un Ɠuf de poule, avoit tellement diminuĂ© le quatriĂšme jour , qu'elle Ă©toil restĂ©e fort petite , et qu'elle sembloit prĂȘte Ă  rentrer complĂštement ; c'est lĂ  ce qui avoit induit en erreur le chirurgien, et l'avoit dĂ©tournĂ© de faire l'opĂ©ration. Le huitiĂšme jour , les symp- tĂŽmes de l'Ă©tranglement Ă©toient devenus plus in- 26i DES HERNIES tenses qu'ils n'avoient encore Ă©tĂ©. Enfin , la nuit suivante, le malade avoit rendu par haut et par bas, des matiĂšres noirĂątres trĂšs fĂ©tides, mĂȘlĂ©es de quel- ques vers ascarides lombricoĂŻdes , et immĂ©dia- tement aprĂšs il Ă©toit mort. A l'ouverture du ca- davre, la hernie dĂ©pouillĂ©e des tĂ©gumens communs, Ă©toit d'une couleur livide, comaie si elle avoit Ă©tĂ© fortement contuse. Ses enveloppes , sans en excep- ter le sac herniaire i , avoient acquis une densitĂ© et une Ă©paisseur extraordinaires , au point qu'il n'Ă©toit plus possible de les sĂ©parer les unes des autres. L'intestin ilĂ©on n'Ă©toit pincĂ© que dans une partie de sa circonfĂ©rence 2 ^ et cette partie for- moit une petite tumeur dure , noirĂątre, intime- ment adhĂ©rente Ă  la paroi postĂ©rieure du col du sac herniaire qui formoit l'Ă©tranglement. De l'eau, injectĂ©e parla partie supĂ©rieure de cet intestin , ne passoit qu'avec difficultĂ© dans sa partie iniĂ©- lĂźeure , en suivant la paroi opposĂ©e Ă  l'Ă©trangle- ment 3. Il est hors de doute que, pendant la vie, le passage des matiĂšpes fĂ©cales Ă©prouvoit les mĂȘmes difficultĂ©s ; car la partie supĂ©rieure de l'intestin 4 Ă©toit plus large que l'infĂ©rieure a. Ayant ouvert l'une et l'autre, selon leur longueur 6, j'aperçus , entre les deux orifices , FĂ©minence interne 7, dĂ©jĂ  assez saillante , et il me parut Ă©vident, qu'aprĂšs la sĂ©paration de la petite anse Ă©tranglĂ©e , cette Ă©mi-, i II, 2 Idem, c. h. h. 3 Idem, d. /[ Jdem , a. 5 Idem , b. 6 Idem, fig. IIÎ , c. c* 7 Idem , d. AVEC GANGRÈNE. ^65 nence auroit rendu beaucoup plus cllfficile la com- munication directe des deux parties de Fintestin. Je distinguai aussi Ăźe sillon i qui auroit , Ă  la mĂȘme Ă©poque, dirigĂ© les matiĂšres fĂ©cales, de l'ori- fice supĂ©rieur de l'intestin dans le petit entonnoir formĂ© par Tes restes du sac herniaire , et de lĂ  dans l'orifice infĂ©iieur, en faisant suivre Ă  ces matiĂšres un trajet de mi- circulaire. ^ §. VIII. ExpĂ©riences qui viennent Ă  Vapjui des observations prĂ©cĂ©dentes . Lorsque j'ai trouvĂ©, sur les cadavres, des her- nies formĂ©es par une anse de l'ilĂ©on, j'ai essayĂ© plusieurs fois de simuler lĂ©tranglement, en pin- çant tantĂŽt un tiers cl tantĂŽt deux tiers de la cir- confĂ©rence de cet intestin, tandis que je faisois in- jecter de l'eau par sa partie infĂ©rieure. Dans ces expĂ©riences, j'ai toujours vu que, lorsque l'Ă©tran- glement comprenoit les deux tiers de la circonfĂ©- rence de l'intestin , il opposoit un grand obslacle au passage de l'eau, ou mĂȘme l'interceptoit coQi- plĂštement , Ă  cause de la saillie anguleuse que for- moit Ă  l'intĂ©rieur la paroi postĂ©rieure de l'intestin. Lorsqu'au contraire l'Ă©tranglement ne comprenoit qu'un tiers, ou environ, de la circonfĂ©rence de l'in- testin, le liquide le traversoit avec plus ou moins de facilitĂ©, selon que l'angle , formĂ© parla paroi postĂ©- rieure de ce canal, Ă©toit plus ou moins saillant Ă  l'intĂ©rieur. Je pense que sur le sujet vivant et af- fectĂ© de h&rnie , lorsque l'Ă©tranglement ne porte __ . .. -.. — ..- ! .. gM ^-^l ^ i Planch. IX, fig. III, f. g. ^66 DES HERNIES que sur une partie de la circonfĂ©rence du tube in- testinal , ce n'est pas toujours la paroi antĂ©rieure, ou opposĂ©e au mĂ©sentĂšre , qui se trouve exclusi- vement pincĂ©e ,‱ la paroi postĂ©rieure peut l'ĂȘtre aussi suivant que Tun ou l'autre de ces cas arrive, l'angle formĂ© par les deux parries de l'intestia est plus ou moins aieju; et cette diffĂ©rence influe puis- samment sur la diminution plus ou moins consi- dĂ©rable^ ou la suppression totale des Ă©vacuations Ăąlvines. De lĂ  vient qu'on peut rencontrer dans la pratique, comme dĂ©jĂ  plusieurs auteurs l'ont ob- servĂ©, des Ă©tranglemens accompagnĂ©s de symp- tĂŽmes trĂšs intenses, quoiqu'ils ne portent que sur un tiers de la circonfĂ©rence de l'intestin ; dans ce dernier cas, quelquefois les matiĂšres fĂ©cales ne cessent point de sortir par les voies naturelles , et d'autres fois elles se suppriment totalement. §. IX. FormatiorL de V entonnoir membraneux qui met en communication les orifices de V in- testin divisĂ©. Tous les chirurgiens savent que le sac herniaire ne participe pas toujours Ă  la gangrĂšne des vis- cĂšres contenus dans la hernie et lors mĂȘme qu'il y participe , comme la sĂ©paration des parties gan- grenĂ©es se fait au-delĂ  de l'anneau inguinal , il reste presque toujours , dans cet endroit, une portion du col du sac herniaire, parfaitement saine. Ainsi donc, on peut dire que, dans tous les cas, aussi- tĂŽt aprĂšs la sĂ©paration de Tisitestin gangrenĂ©, soit qu'elle ait lieu en-delĂ  ou en -deçà de l'anneau , les deux orifices se trouvent enveloppĂ©s dans le col du AVEC GANGRÈNE. ^67 sac herniaire, qui bientĂŽt , par FeiTet de rinfĂźam- mation , contractant des adhĂ©rences avec eux, sert, pendant un certain temps, Ă  diriger les matiĂšres fĂ©cales dans la plaie extĂ©rieure , et Ă  empĂȘcher qu'elles ne se rĂ©pandent dans le ventre. A mesure que la plaie se resserre , la portion la plus extĂ©- rieure du col du sac herniaire se rĂ©trĂ©cit aussi; mais celle qui embrasse les orifices de l'intestin s'Ă©- largit de plus en plus, et forme alors une sorte dV/x- Ăźonnoir ou de cavitĂ© intermĂ©diaire , qui met en communication les deux parties de Tintestin. Celte adhĂ©rence du col du sac herniaire autour des deux orifices n'empĂȘche pas ces derniers de s'Ă©loigner de Tanneau inguinal, et de s'enfoncer de plus en plus dans la cavitĂ© abdominale c'est un fait certain et confirmĂ© par un grand nombre d'observations, soit qu'on l'explique par l'action tonique et la con- tiactilitĂ© de l'intestin lui-mĂȘme et du mĂ©sentĂšre ; soit qu'on l'attribue, avec plus de vraisemblance, Ă  la contractilitĂ© du tissu cellulaire , qui unit le col du sac herniaire aux parois abdominales , au-delĂ  de l'anneau. Ce phĂ©nomĂšne peut, selon moi, se rapprocher de celui qu'on observe dans les her- nies non gangrenĂ©es et irrĂ©ductibles , dans les- quelles , comme je l'ai dit ailleurs Mcm. Il, §. XXVIII, on voit, lorsque l'Ă©tranglement n'existe plus, les viscĂšres remonter peu Ă  peu vers l'anneau avec leurs adhĂ©rences au sac her- niaire, el rentrer enfin en totalitĂ© ou en grande partie dans le ventre. Il ne faudroit pas conclure de -lĂ  que la prĂ©caution de passer un fil Ă  travers le mĂ©sentĂšre pour le fixer auprĂšs de raiineaii , soit nGS DES HERNIES indispensable lorsque l'intestin qui a Ă©tĂ© frappĂ© de gangrĂšne est parfaitement libre ^ et sans adhĂ©- rence aux parties voisines. En effet, l'inflammation adhĂšsive ^ qui commence toujours immĂ©diatement aprĂšs l'opĂ©ration, fixe les parties auprĂšs de la plaie, avant que la rĂ©traction de l'intestin ou du mĂ©sen- tĂšre ait pu les Ă©loigner j et dans les premiĂšres vingt- quatre heures, les deux orifices de l'intestin divisĂ© se trouvent toujours enveloppĂ©s par les restes du col du sac herniaire. Dans un cas de celte espĂšce oĂč l'intestin gangrenĂ© n'avoit pas la plus lĂ©gĂšre adhĂ©rence avec le col du sac herniaire, je passai un fila travers le mĂ©sentĂšre, comme on le fait ordinairement je le retirai au bout de vingt-quatre heures- et ayant portĂ© le doigt au fond de la plaie, je trouvai les orifices de l'intestin adhĂ©rens dans toute leur circonfĂ©rence. Ce fait s'est passĂ© en prĂ©sence de mes nombreux Ă©lĂšves, de mĂȘme que plusieurs autres semblables que je pourrois citer. En ou- vrant des sujets morts peu de temps aprĂšs l'opĂ©ra- tion de la hernie Ă©tranglĂ©e compliquĂ©e de gangrĂšne, j'ai souvent dĂ©montrĂ© que l'intestin adhĂ©roit , dans tout son pourtour, au col du sac herniaire, et qu'il n'y avoit pas la plus lĂ©gĂšre trace d'Ă©panchement des matiĂšres fĂ©cales dans le ventre, quoiqu'on n'eĂ»t point passĂ© de fil Ă  travers le mĂ©sentĂšre. AssurĂ©- ment on ne peut nier que les orifices de l'intestin divisĂ© se retirent et s'Ă©loignent de l'anneau^ mais ils s'en Ă©loignent lentement, et ils entraĂźnent tou- jours avec eux le col du sac herniaire, aveclequel ils contractent bientĂŽt des adhĂ©rences. AVEC GANGRÈNE. 269 §. -X. Causes qui peuvent faciliter ou retarder le rĂ©tablissement de la continuitĂ© du canal in- testinal, La rĂ©traction de l'Intestin et du col du sac her- niaire s'opĂšre d'autant plus promptement que la hernie est plus rĂ©cente et moins dĂ©veloppĂ©e^ par la raison que le tissu cellulaire, qui revĂȘt l'extĂ©rieur du sac herniaire, conserve plus d'Ă©lasticitĂ© et de disposition Ă  revenir sur lui-mĂȘme dans les her- nies petites et rĂ©centes , que dans celles qui sont volumineuses et anciennes. Quant Ă  la communi- cation de l'orifice supĂ©rieur de l'intestin avec l'in- fĂ©rieur 5 elle s'Ă©tablit plus ou moins promptement^ selon l'Ă©tendue de la portion d'intestin qui a Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne. Lorsque, par exemple, l'intestin n'a Ă©tĂ© Ă©tranglĂ© que dans un tiers de sa circonfĂ©rence, et dans la paroi opposĂ©e Ă  l'attache du mĂ©sentĂšre , pour peu que le col du sac her- niaire se retire dans le ventre, Y entonnoir Tnem- braneux qu'il forme, est toujours suffisant pour supplĂ©er Ă  la petite portion du canal intesti- nal, qui a Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne,- et en effet, l'expĂ©rience prouve que, dans ces circons- tances, les dĂ©jections alvines reprennent en peu de temps leur cours naturel. Au contraire, lors- qu'une anse considĂ©rable d'intestin a Ă©tĂ© frappĂ©e de gangrĂšne, les deux extrĂ©mitĂ©s qui rĂ©sultent de la division , sont placĂ©es presque parallĂšlement Ă  cĂŽtĂ© l'une de l'autre, de maniĂšre qu'elles ne se touchent que par une petite partie de leur circon- fĂ©rence ; et qu'elles forment un angle trĂšs-aigu du 2;o DES HERNIES cĂŽtĂ© du mĂ©sentĂšre il se forme de plus, CDtreles deux orifices^ une Ă©minence, une sorte Ă t pro- montoire, qui intercepte toute communication direcie entr'eux. Alors on conçoit que, pendant Ion i; temps, les matiĂšres fĂ©cales ne peuvent sortir que par la plaie. Dans la suite, les deux orifices de l'intestin , s'Ă©loignantpeu Ă peu de l'anneau , entraĂź- nent avec eux le col du sac herniaire, et ce dernier commence Ă  former \ entonnoir jnemb raneux ^ qui doit rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intestinal j c'est aussi Ă  cette Ă©poque que les excrĂ©mens commencent a passer par les voies naturelles. Mais comme cet entonnoir, qui est le seul moyen de communication entre les deux orifices de l'intestin, est encore fort Ă©troit, en comparaison de la plaie extĂ©rieure, les ex- crĂ©mens trouvent bien plus de facilitĂ© Ă  sortir par cette derniĂšre, qu'Ă  s'engager dans le bout infĂ©rieur de l'intestin. Enfin, les deux orifices continuant Ă  s'Ă©loii^ner de la plaie, et la base Ă tV entonnoir me m» hraneux devenant de plus en plus large , tandis que son sommet se rĂ©trĂ©cit avec la plaie extĂ©rieure, il arrive une Ă©poque oĂč la cavitĂ© intermĂ©diaire aux deux par'ties de l'intestin, est assez ample pour transmettre dans l'orifice infĂ©rieur tout ce qui sort du supĂ©rieur- alors les matiĂšres fĂ©cales aban- donnent le petit trajet fistuleux qui reste encore, et sortent entiĂšrement par les voies naturelles. §. XL l^Ă©cessitĂ© de l' entonnoir membraneux pour supplĂ©er Ă  la portion d'intestin qui a Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne. AprĂšs avoir reconnu de la maniĂšre la plus Ă©vi- AVEC GANGRÈNE. 271 i\.tVi\.t^tX entonnoir membraneux ^ dont je viens de parler, existe chez tous les sujets qui meurent plus ou moins long-temps apvĂšs la guĂ©risou d'un anus contre nature, il ne sera pas difficile, je crois, de prouver que la continuitĂ© du canal intestinal ne pourroit jamais se rĂ©tablir, si les deux orifices de l'intestin divisĂ© par la gangrĂšne contractoient des adhĂ©rences avec le bord tendineux de l'anneau inguinal ou de l'arcade crurale, comme on le sup- pose gĂ©nĂ©ralement j disons plus la guĂ©rison de l'anus contre nature n'auroit jamais lieu , si les deux orifices de l'intestin , unis au col du sac her- niaire , ne s'Ă©loignoienc assez de l'anneau pour permettre aux matiĂšres fĂ©cales, qui sortent du bout supĂ©rieur, de dĂ©crire un demi-cercle d'avant en arriĂšre, et de s'introduire ainsi dans le bout infĂ©- rieur. Ce fait paroĂźt avoir Ă©chappĂ© complĂštement Ă  l'attention des chirurgiens qui se sont occupĂ©s de ce genre de recherches, tels que Morand i et Pipelet 2. Il est Ă©vident, d'aprĂšs tout ce qui prĂ©- cĂšde , que sans l'interposition de \ entonnoir mem^ braneux entre les deux orifices de l'intestin et la plaie extĂ©rieure, rien ne pourroit supplĂ©er Ă  la portion d'intestin dĂ©truite parla gangrĂšne. Les ex- trĂ©mitĂ©s divisĂ©es du canal intestinal, situĂ©es paral- lĂšlement Ă  cĂŽtĂ© l'une de l'autre, adhĂ©rentes aux bords de l'anneau inguinal et de la plaie extĂ©rieure, pourroient bien se crisper et se rĂ©trĂ©cir, pendant que cette derniĂšre tendroit Ă se cicatriser j mais elles ne changeroient jamais de direction pour venir i MĂ©m. de l'acad. des sciences de Paris, an 1^35. 2 MĂ©ai. de Tacad. roy. de chir. , tom. XI. 372 DES HERNIES s'aboucher l'une avec Fautre. GonsĂ©quemment la continuitĂ© du canal intestinal ne se rĂ©tabliroit ja- tnais, et, dans tous les cas de hernies gangrenĂ©es, la soitie des excrĂ©mens par la plaie seroit perpĂ©- tuelle et incurable. Comparaison de Vanus contre nature qui est la suite d'une hernie gangrenĂ©e^ avec celui qui est le rĂ©sultat d'une plaie pĂ©nĂ©trante de Vahdomen. Nous voici naturellement conduits Ă  l'examen d'une queslion qui ne sauroit ĂȘtre d'un mĂ©diocre intĂ©rĂȘt pour la pathologie. Pourquoi est-il si frĂ©- quent de voir la continuitĂ© du canal intestinal se rĂ©tablir Ă  la suite de la hernie inguinale ou crurale gangrenĂ©e, tandis que l'anus contre nature est toujours incurable lorsqu'il s'est formĂ© Ă  la suite d'une plaie pĂ©nĂ©trante de l'abdomen avec issue de l'intestin, soit qu'une partie de ce canal ait Ă©tĂ© dĂ©- truite par la gangrĂšne, comme dans le cas rapportĂ© par Moscati ij soit qu'il ait Ă©tĂ© divisĂ© en totalitĂ© ou en partie par Finstrument vulnĂ©rant, comme dans les observations qui nous ont Ă©tĂ© transmises par Stalpart-Wander-Wiel 2, Cabrole 3 , Fa- brice de Hilden 4 , Plater 5 , Harwis 6 , et plusieurs autres auteurs 7? Pour rĂ©soudre ce 1 MĂ©moires de l'acad. roy. de chirurgie , tom. VIIT. 2 Observ. rar. Tom. II , obs. XXV. 3 Oper. med. , obs. i3. 4 Centur. I, obs. nd^. * 5 Observ. medic. , lib. III , pag. 880. 6 Ephemerid. nat. cur. , an I, II , obs. VI. ^ Je ne comprends point ds^ns ce nombre le matelot dont AVEC GANGRÈNE. 2^3 problĂšme^ il suffira de comparer une plaie du ventre compliquĂ©e d'issue el de gangrĂšne de l'intestin^ avec une hernie intestinale gangrenĂ©e^ c'est-Ă -dire d'Ă©tablir un parallĂšle entre les circonstances qui accompagnent ces deux maladies, et qui en cons- tituent les principales diffĂ©rences, i °. Dans la hernie, les deux extrĂ©mitĂ©s de l'intestin divisĂ© par la gan- grĂšne , sont toujours enveloppĂ©es dans les restes du sac herniaire , qui forment au-devant des deux orifices une sorte ^entotinoir; on ne trouve riea de semblable aux extrĂ©mitĂ©s de l'intestin divisĂ© par un instrument tranchant qui a pĂ©nĂ©trĂ© dans l'abdomen, on par la gangrĂšne qui a compliquĂ© une plaie de cette nature. 2.°. Dans ces derniers cas , l'intestin ouvert contracte des adhĂ©rences avec les lĂšvres delĂ  plaie extĂ©rieure^ consĂ©quem- ment il ne peut se retirer dans le ventre , Ă©tales excrĂ©mens, qui descendent du bout supĂ©rieur, se trouvant, pour ainsi dire, au niveau de la peau , doivent nĂ©cessairement sortir en totalitĂ© parla plaie ^ et c'est ce qui arrive , puisqu'on sait que ces sortes d'anus contre nature sont toujours incurables au contraire , Ă  la suite de la hernie gangrenĂ©e, c'est de la facilitĂ© avec laquelle Tintes- tin s'Ă©loigne de la plaie en entraĂźnant les restes du sac herniaire, que dĂ©pend la formation d'une cavitĂ© intermĂ©diaire Ă  ses deux orifices, et qui les met en communication. Ce qui arrive Ă  la suite parle Desault, OEuvres chirurg. tom. 11, p. 3^0 les dĂ©tails de ce fait ne me paroissent pas exposĂ©s avec assez de clartĂ©, surtout quant aux circonstances antĂ©rieures , pour qu'on puisse en tirer des consĂ©quences exactes. 18 274 I5ES HEPvNIES des plaies pĂ©nĂ©trantes de Tabdonien avec ouver- ture de l'intestin^ s'observe pareillement dans les hernies ventrales qui se sont formĂ©es sous la cica- trice d'une plaie de l'abdomen guĂ©rie depuis long-temps, lorsque malheureusement ces hernies ont Ă©tĂ© frappĂ©es de gangrĂšne. En gĂ©nĂ©ral, la her- nie ombilicale et la hernie ventrale, volumineuses et anciennes, quoique pourvues d'un sac herniaire, donnent lieu presque toujours Ă  des anus contre nature incurables, lorsqu'elles viennent Ă  se gan- grener. La raison en est que le sac de ces espĂšces de hernies, dans les conditions oĂč je les suppose, ayant contractĂ© des adhĂ©rences trĂšs-intimes avec les aponĂ©vroses et les tĂ©gumens de l'abdomen , se trouve presqu'entiĂšrement dĂ©pourvu de ce tissu cel- lulaire extensible qni enveloppe les autres hernies ; et par cela mĂȘme , il n'est pas propre Ă  se retirer dans le ventre, et Ă  former au-devant des deux ori- fices de l'intestin cet entonnoir membraneux qui poixrroit seul les mettre en communication. §. Xßßl. InutilitĂ© et autres inconvĂ©niens du fil qi^on a coutume de passera travers le mĂ©sen- tĂšre, pour fixer l'intestin auprĂšs de la plaie. Il rĂ©sulte de tous les faits rapportĂ©s ci-dessus, que la rĂ©traction du col du sac herniaire et des deux orifices de l'intestin , est une condition in- dispensable pour le rĂ©tablissement de la continuitĂ© du canal intestinal divisĂ© par la gangrĂšne aussi je pense qu^Ă  l'avenir il n'y aura personne qui ne regarde non seulement comme inutile, mais mĂȘme comme dangereux , de passer un fd Ăą travers le me- AVEC GANGRENE. 27$ SentĂšre, pour fixer les deux bouts de l'intestin anx. lĂšvres de la plaie i. CeMe pratique, Lien que gĂ©nĂ©- ralement adoptĂ©e jusqu'ici, doit ĂȘtre Ă  jamais pros^ crite de la bonne chirurgie. J'ai dĂ©jĂ  dit ailleurs que le fil devient presque toujours inutile , Ă  cause de l'adhĂ©rence que le col du sac herniaire a contractĂ©e avec l'intestin avant le dĂ©veloppement de la gan- grĂšne. J'ajouterai que , mĂȘme dans les cas oĂč cette adhĂ©rence n'existe point encore lorsqu'on fait la rĂ©section des parties gangrenĂ©es, la prĂ©caution de passer un fil Ă  travers le mĂ©sentĂšre n'est pas moins inutile. En effet, immĂ©diatement aprĂšs l'o- pĂ©ration, tandis que la nature achĂšve de sĂ©parer les parties gangrenĂ©es d'avec les parties saines, celles- ci contractent toujours , et en fort peu de temps, des adhĂ©rences avec le coi du sac herniaire, soit au niveau de l'anneau inguinal , soit un peu au-delĂ  , et l'on n'a point Ă  craindre l'Ă©panchement des matiĂšres fĂ©cales dans le ventre. Si quelquefois ce dernier accident a eu lieu chez des sujets qui sont morts, en trĂšs-peu de jours, d'une hernie gan- grenĂ©e , c'est que les matiĂšres fĂ©cales , n'ayant pu s'ouvrir assez tĂŽt une issue Ă  l'extĂ©rieur , avoient dĂ©terminĂ© la rupture de l'intestin dans le ventre, au-delĂ  de l'anneau et du sac herniaire. Si , dans quelqu'autre cas, on a trouvĂ© sur le cadavre les deux orifices de l'intestin sans adhĂ©rence avec le col du sac herniaire , et les matiĂšres fĂ©cales Ă©pau^ 1 M. PaleUa un des premiers qui aient recoiuui celte vĂ©ritĂ©. Giornalc di Mcdicina di Venezia , tom. VIII , pag. 455- 18. 2 6 DES HERNIES chĂ©es dans le ventre , je crois pouvoir assurer que cet Ă©panchetnent n'a eu lieu qu'aprĂšs la mort , lorsque le relĂąchement de tout l'abdomen a permis aux extrĂ©mitĂ©s de l'intestin de s'Ă©loigner du col du sac herniaire, avec lequel elles n'avoient pas encore contractĂ© des adhĂ©rences. Rien de tout cela ne peut arriver sur le vivant , Ă  cause de l'action alterna- tive du diaphragme et des muscles abdominaux qui compriment tous les viscĂšres et tendent Ă  les pousser au-dehors. §. XIV. Comparaison des plaies du canal inteS" tinalavec celles des autres parties du corps. Si quod intestinorum gracilium discinditur , non coalescit y dit Hippocrate i. Cet aphorisme, pris dans son vĂ©ritable sens, est l'expression d'un fait incontestable. Il est bien vrai que les plaies du canal intestinal suivent, dans leur cicatrisation, une toute autre marche que les plaies simples de la peau , des muscles, en un mot de toutes les autres parties du corps. On ne voit jamais leurs lĂšvres s'adapter im- mĂ©diatement l'une Ă  l'autre ,‱ ainsi , Ă  proprement parler , elles ne se rĂ©unissent point. LeurguĂ©rison n'a lieu gue par l'intermĂšde des parties environnan- tes, c'est-Ă -dire parles adhĂ©rences qu'elles contrac- tent avec le grand sacpĂ©ritonĂ©al qui revĂȘt les parois de l'abdomen , ou avec les prolongemens de cette mĂȘme membrane qui foraient l'enveloppe extĂ©- rieure de la plupart des viscĂšres. Littre rapporte a qu'un aliĂ©nĂ© se donna dix-huit coups de couteau i Sect. IV,aphor. XXIV. 2 Acad. roy. des sciences de Paris , an iyo5. AVEC GANGRENE. 2-7 dans le ventre^ dont hait pĂ©nĂ©trĂšrent dans cette ca- vitĂ©^ et blessĂšrent Ă©videmment les intestins^ il guĂ©rit nĂ©anmoins au bout de deux mois mais dans ua nouvel accĂšs de manie , il se prĂ©cipita d'une fenĂȘtre et se tua. A l'ouverture de son corps , on trouva toutes les cicatrices du canal intestinal adhĂ©rentes Ă  quelque point de la surface des viscĂšres adjacens, ou des parois de l'abdomen j on n'en vit pas une seule qui parĂ»t s'ĂȘtre formĂ©e par le contact immĂ©- diat des lĂšvres de la plaie de l'intestin. Le pĂ©ritoine 5 irritĂ© par une cause quelconque, aune singuliĂšre tendance Ă  s'enflammer autour du point d'irritation , et Ă  contracter des adhĂ©rences avec les parties qui lui sont contiguĂ«s dans ce mĂȘme- point aussi , lorsqu'une ou plusieurs circonvolu- tions d'intestin ont Ă©tĂ© divisĂ©es par un instrument tranchant^ ou traversĂ©es par une balle, elles se rĂ©u- nissent toujours , dans une certaine Ă©tendue , avec les parties environnantes, qui toutes sont revĂȘtues du pĂ©ritoine i. Ces adhĂ©rences, unique moyen dont la nature se sert pour boucher les ouvertures accidentelles du canal intestinal, sont facilitĂ©es par la pression que les muscles abdominaux et le dia- phragme exercent alternativement sur les viscĂšres, dans les mouvemens d'inspiration et d'expiration, 1 Platner, Instit. chirnrg. §. 694- IHud enim antĂš om- nia tenendum est , intestinorum , venUiculi , aliorumque receptaculorum vulnera, si sanescunt , nonita glutinari atque alia vulnera. Nam neque ore ita adducuntur ut se contin- gant , et inter se coeant , neque vulnera supĂšrveniente carne implentur , sed pars vulnerata jungitur aliis quae propĂš unt , ciun quibus mediĂ  cicatrice concrescit. 378 DES HEKISIES Les pbĂ©aomĂšiies qui accompai^^nent la gtiĂ©rison d'une plaie simple de l'intestin, ne dilTĂšrent point de ceux que j'ai fait observer dans la rĂ©union de ce mĂȘme canal divisĂ© par la gangrĂšne. En effet, dans ce dernier cas, le rĂ©tablissement de la continuitĂ© du canal intestinal ne s'opĂšre que par l'intermĂšde du col du sac herniaire en contractant des ad- hĂ©rences avec les deux orifices de Tintestin divisĂ© , cette portion du pĂ©ritoine forme une petite cavitĂ© intermĂ©diaire qui supplĂ©e Ă  l'anse d'intestin dĂ©- truite par la gangrĂšne. §. X^ . TficonvĂ©niens d'une diĂšte trop rigour^euse dans le Ăźraitemeiit de l'anus contre nature. Le cĂ©lĂšbre Lapeyronnie, ayant observĂ© que le resserrement de l'anus contre nature Ă©toit d'autant plus prompt que le malade Ă©toit plus sobre, pensa que, dans tous les cas de cette nature, une diĂšte ri- goureuse Ă©toit le seul moyen de prĂ©venir une fis- tule stercoraire incurable. Cette opinion sembloit d'autant mieux, fondĂ©e, qu'on avoit vu souvent des coliques intestinales violentes, et quelquefois mor- telles , dĂ©terminĂ©es par des Ă©carts dans le rĂ©gime , pendant la suppuration de la plaie, ou , ce qui est encore plus frĂ©quent, aprĂšs l'oblitĂ©ration del'auus . . ^ contre nature. Louis remarqua trĂšs-iudicieuse- >tnĂŻO!uie _ ^ A J iis u ce ment, dans son mĂ©moire sur la cure des Hernies intestinales avec gangrĂšne ^ que , quelque sage et rationnel que paroisse le prĂ©cepte de Lapey- ronnie, il est cependant en opposition directe avec la principale indication qu'on se propose de rem- juir dans la cure de l'anus contre uatiu^e il prĂ©- AVEC GANGRÈNE. i-jtj tendit qu'une diĂšte rigoureuse , par cela mĂȘme qu'elle fait resserrer promptement la plaie extĂ©- rieure et l'ouverture de l'intestin , ne sauroit con- tribuer Ă  une guĂ©rison parfaite ; mais qu'au con- traire elle est souvent la principale cause des co- liques auxqudles sont sujets les malades dans tout le traitement , et surtout aprĂšs la cicatrice de la plaie. Car , disoit-il , si la soliditĂ© et la sĂ»retĂ© de la guĂ©rison dĂ©pendent de la largeur du canal intes- tinal dans le lieu de la cicatrice , il est Ă©vident que , loin de tenir le malade, pendant tout le trai- tement y Ă  une diĂšte rigoureuse , il faut le nour- rir abondamment de substances faciles Ă  digĂ©rer, qui entretiennent la dilatation du canal intestinal , afin que la portion de ce canal qui correspond Ă  la plaie , soit aussi ample que possible ^ lorsque la fistule stercoraire viendra Ă  se fermer complĂšte- ment. Pour remplir cette indication ^ il faut joindre Ă  une nourriture abondante et de facile digestion , tous les moyens propres Ă  accĂ©lĂ©rer le cours des matiĂšres fĂ©cales dans le canal intestinal , tels que les lavemens rĂ©itĂ©rĂ©s , et les doux purgatifs par in- tervalles. Si, chez quelques individus , malgrĂ© l'em- ploi de tous ces moyens , le canal de communica- tion des deux orifices de l'intestin , ne pouvoit ac- quĂ©rir l'ampleur nĂ©cessaire pour permettre aux ma- tiĂšres fĂ©cales de passer librement du bout supĂ©rieur dans l'infĂ©rieur, il est hors de doute que ce qu'il y auroit de mieux Ă  faire, en pareil cas, seroit d'en- tretenir l'anus artificiel , en continuant toutefois de prescrire une nourriture abondante et de facile di- gestion. Ce traitement seroit bien plus avantageux 28o DES HERNIES pour le malade , qu'une diĂšte rigoureuse qui le feroit tomber dans le marasme, et qui l'exposeroit, si la fistule steicoraire se fermoit trop lot , Ă  perdre la vie dans les plus affreux tourmens. Je rappor- terai bientĂŽt des observations pratiques Ă  l'appui de ces diverses propositions. §. XVI. NĂ©cessite dune nourriture abondante pour seconder les efforts de la nature qui ten- dent Ă  rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intes- tinal. La difficultĂ© du passa^^e des matiĂšres fĂ©cales de l'orifice supĂ©rieur dans Forifice infĂ©rieur de l'intes- tin divisĂ© par la gangrĂšne, n'est pas Ă  beaucoup prĂšs la mĂȘme chez tous les individus, et ces diffĂ©- rences dĂ©pendent, comme je l'ai prouvĂ© ci-dessus, de deux causes; i^. de la rĂ©traction plus ou moins facile du col du sac herniaire et des orifices de l'in- testin ; 2^. du degrĂ© de dilatation que les excrĂ©mens font Ă©prouver Ă  la base de \ entonnoir membra- neux ^ qai forme une cavitĂ© intermĂ©diaire ou un canal de communication entre les deux orifices de Tintes lin. Lorsque la gangrĂšne n'a dĂ©truit qu'environ un tiers de la circonfĂ©rence de l'intes- tin, il y a tout lieu d'espĂ©rer qu'en trĂšs-peu de temps les matiĂšres fĂ©cales dĂ©primeront l'Ă©minence en forme Ă t promontoire i, qui rĂ©sulte de la courbure anguleuse de ce canal, et qu'elles repren- dront leur cours naturel le long de la paroi op- posĂ©e Ă  l'ouverture. Mais dans les cas oĂč nne anse i Planch. IX, ĂŻi^,, lil, di fig. I , L AVEC GANGRENE. 281 d'intestin toute entiĂšre a Ă©tĂ© dĂ©truite, outre que FĂ©minence interne est plus saillante , elle est aussi beaucoup plus dure et plus difficile Ă  dĂ©primer, parce qu'elle est formĂ©e par les bords des deux ori- fices de l'intestin, situĂ©s parallĂšlement Ă  cĂŽtĂ© l'un de l'autre , et rĂ©unis dans un point de leur circon- fĂ©rence, en formant un angle rentrant trĂšs - aigu du cĂŽtĂ© de leur attache au mĂ©sentĂšre. Alors, pour que les matiĂšres alvines reprennent leur cours na- turel , il faut nĂ©cessairement quelles deux orifices de rintestin s'Ă©loignent assez de la plaie pour per- mettre une dilatation considĂ©rable de la base de Yentonnoir membraneux formĂ© par le col du sac herniaire. Dans ces cas , qui malheureusement sont les plus ordinaires, on conçoit que la guĂ©rison doit ĂȘtre plus longue et plus difficile que dans ceux que j'ai supposĂ©s prĂ©cĂ©dem aient ; c'est alors qu'il est surtout indispensable de prescrire aux malades une nourriture abondante, de bonne qualitĂ©, et de facile digestion . par ce moyen le canal intes- tinal renfermera toujours une grande quantitĂ© de matiĂšres fĂ©cales , qui , poussĂ©es avec force dans \ entonnoir membraneucc , dilateront peu Ă  peu sa cavitĂ© ; le trajet demi-circulaire qu'elles par- courront pour se porter de l'orifice supĂ©rieur de l'intestin dansTinfĂ©rieur, en s'Ă©largissant graduel- lement, deviendra de moins en moins anguleux; et enfin , il arrivera une Ă©poque oĂč ce trajet sera tellement large, que les matiĂšres fĂ©cales, ne trou- vant plus aucun obstacle Ă  le parcourir, abandon- neront totalement la plaie extĂ©rieure. 282 ' DES HERNIES §. XVII. Observations pratiques h V appui delĂ  doctrine pirĂ©cĂ© de mment Ă©tablie. Je pourrois citer beaucoup d'observalions pra- tiques Ă  l'appui de ce que je viens d'avancer sur le traitement des anus contre nature ; mais je me bornerai Ă  en rapporter quelques-unes qui suffi- ront =, pour Ă©clairciret confirmer ce point de doctrine. Une femme i fut opĂ©rĂ©e, Ă  l'Ăąge de cinquante- six ans, d'une hernie formĂ©e par une anse d'in- testin longue de cinq Ă  six pouces, qu'on trouva gangrenĂ©e, et dont on fit l'excision. Les matiĂšres fccaĂźes sortirent pendant si long-temps par la plaie, qu'on avoit perdu toute espĂ©rance de guĂ©ri- son en consĂ©quence, on crojoit ne pouvoir mieux faire que d'entretenir l'anus contre nature,- mais la malade commit une erreur de rĂ©gime qui lui devint salutaire ,‱ car, dĂšs qu'elle eut pris un lĂ©ger purgatif, composĂ© de manne et de casse , qu'on lui prescrivit Ă  cette occasion , les excrĂ©mens , qui, de- puis quatre mois , ne sortoient que par la plaie, commencĂšrent Ă  reprendre leur cours naturel, et , dans Fespace de quinze jours, l'anus contre na- ture fut cicatrisĂ©. Un homme 2 avoit Ă©tĂ© opĂ©rĂ©, depuis plusieurs 1 Pipelet , Acacl. roj- de chirurg. , tom. II , pag. 262. 2 Manchart, De epiploo-enterocelc crurali dissert. CĂčm foramcn ulceris atque intestini magis ac magis se conU-a- licrct arctiĂčs , et aliqnot septimanarum spatio nonnisi flui diora transuiilteret , rcmaneiitibus crassioribus fƓcibus, su- AVEC ^81 semaines , d'une hernie crurale gangrenĂ©e ^ cl avoit toujours rendu, depuis Ăźa mĂȘme Ă©poque, ses matiĂšres fĂ©cales par la plaie. Cette ouverture s'c- taiJt fermĂ©e, les symptĂŽmes de l'Ă©tranglement re- parurent avec la mĂȘme intensitĂ© qu'avant l'opĂ©ra- tion , quoique le malade eut toujours Ă©tĂ© soumis Ă  une diĂšte rigoureuse. Il fit usage de clystĂšres, d'abord Ă©moiiiens, ensuite stimulans , et bientĂŽt les matiĂšres fĂ©cales reprirent leur cours naturel j tous les accidens cessĂšrent , et la plaie ne se rou- vrit point. Cet homme survĂ©cut vingt-deux ans Ă  sa gĂčĂ©rison , et , au bout de ce temps, il mo^urut d'une maladie tout Ă  fait Ă©trangĂšre Ă  la premiĂšre. A l'ouverture de son corps, on trouva que les deux orifices de l'intestin autrefois divisĂ© par la perveiiit nova abdominis tensio fiatulenta , qiiamvis non- lĂźisi fluida et juscula hauriiet patiens imo ciim et angiis- tum lioc orificium cicatrice penitiis occluderetur , pristina denub ludi tragƓdia , redire vomitus et et tensio abdominis dolorifica cƓperunt. Sub novis hisce an- gustiis injecit D. Warner intestino recto per anum clismala aliquot , mediante vescicĂ  bubulĂ  , dein syringĂą , ciuĂ  per vices impulit copiosĂš fortiterque in anum mox oleosa emoĂźlientia , mox stimulantĂźa , donec eĂ deni via frrces alvinƓ excernerentur , et vomitus aequc ac abdomi- nis molesta inflaĂźio cessarent , atqiie leger successive atu- rali per anum excretione fƓcum constanler gauderçt per viirinti duo ferĂš annos. — In cadaverc duo inlcstini iĂźeon ^ quod olim magnam substanĂźiƓ et longitudinis Jacturan> fccerat e putredine sphacelosĂą extrema tani arctĂš per cica- triccm coalita , mediantibus peritonƓi proccssibus reperĂźa sunt , ut sufficiens atque liber faecum commealus perman- serit ad anum , licĂšt intestini diametcr aliquantisper nalu- rali angustior in loco coalitĂčs fuerit. 284 I^ES HERNIES gangrĂšne^ comrauniquoient ensemble par FĂźnter- inĂšde d'un proloni^ement du pĂ©ritoine^ qui vrai- semblablement n'Ă©loit autre chose que X entonnoir membraneux qui se forme toujours , en pareils cas, avec les restes du col du sac herniaire. Quoi- que l'intestin fĂ»t notablement rĂ©trĂ©ci dans l'en- droit de la cicatrice , il laissoit nĂ©anmoins un pas- sage assez libre aux matiĂšres fĂ©cales. Petit i a recueilli une observation fort analogue Ă  la prĂ©cĂ©dente^ sur un anus contre nature, Ă  la suite d'une hernie gangrenĂ©e. La plaie s'Ă©tanl res- serrĂ©e trop tĂŽt, les symptĂŽmes de l'Ă©tranglement ' commençoient Ă  reparoĂźtre , malgrĂ© la diĂšte rigou- reuse Ă  laquelle le malade Ă©toit soumis. On pres- crivit des lavemens rĂ©itĂ©rĂ©s , et dĂšs lors les ma- tiĂšres fĂ©cales , abandonnant peu Ă  peu l'ouverture extĂ©rieure , reprirent complĂštement leur cours naturel. Un homme de la campagne 2 , ĂągĂ© de trente- cinq ans , Ă©toit affectĂ© , depuis sa dix-huitiĂšme annĂ©e, d'une hernie inguinale du cĂŽtĂ© gauche, qui s'Ă©tranda et se gangrena. La guĂ©rison fut en- tiĂšrement abandonnĂ©e Ă  la nature. AussitĂŽt aprĂšs la sĂ©paration des parties gangrenĂ©es, le malade ne voulut s'assujĂ©tir Ă  aucun rĂ©gime j mais, au contraire, il se livra Ă  son appĂ©tit, et il mangeoit tellement qu'il falloit, pour ainsi dire, renouveler 1 OEuvres posthumes, tom. II _, paÂŁ^. 4o3. 2 Bulletin des sciences mĂ©dic. , publiĂ© au nom de la soeictĂ© mĂ©dicale d'Ă©mulation de Paris , iSo^. — Et sociĂ©tĂ© mĂ©dicale de Londres , an i8o5. AVEC GANGRÈNE, a85 Tappareil Ă  chaque instant. On lui reprĂ©senta que slL conlinuoit de pareils excĂšs, il ne guĂ©riroit jamais de sa fistule stercoraire , il n'eut aucun Ă©gard Ă  ces avis, et, enfin, on prit le parti de l'abandonner Ă  son intempĂ©rance. Pendant six semaines, la plaie n'offrit aucun changement sensible ; mais au bout de ce temps, elle commença Ă  se resserrer. Vers la huitiĂšme semaine , le malade commença Ă  rendre , par les voies naturelles , d'abord une certaine quantitĂ© de mucus y et ensuite des ma- tiĂšres fĂ©cales. Ces Ă©vacuations devinrent de plus en plus abondantes, la plaie continua Ă  se resser- rer , et elle finit par se cicatriser complĂštement. AprĂšs sa guĂ©rison le malade ne fut pas mĂȘme sujet Ă  des coliques. A ces observations il seroit facile d'en ajou- ter un grand nombre d'autres combien d'indi- vidus ont conservĂ© leur anus contre nature tant qu'ils ont Ă©tĂ© soumis Ă  une diĂšte rigoureuse , qui^ aprĂšs leur sortie de l'hĂŽpital, ayant repris l'exerccie de leur profession et l'usage d'une nour- riture abondante, ont commencĂ© dĂšs lors Ă  rendre les matiĂšres fĂ©cales par les voies naturelles, et enfin ont guĂ©ri complĂštement , sans le secours do l'art , de la plus dĂ©goĂ»tante des infirmitĂ©s ! §. XVIII. JD es prĂ©cautions qu'exige la guĂ©rison de l'anus contre nature. Le traitement de l'anus contre nature exige, de la part du chirurgien , beaucoup de circons- pection et de prudence ‱ car , s'il est bien reconnu qu'un resserrement trop prompt de la plaie expose ĂŽ86 DES HERNIES le malade Ă  des coliques frĂ©quentes, et quelquefois Tricrtelles, il n'est pas moins vrai que, lorsque toutes les circonstances sont favorables pour per- mettre une guĂ©rison complĂšte, entretenir plus long-temps la fistule stercoraire , seroit prolonger, sans nĂ©cessitĂ©, une infirmitĂ© fĂącheuse, qui peut seule rendre un homme malheureux pour le reste de ses sipnps qiiĂź jours. Si donc, aprĂšs avoir prescrit pendant rjln- Ăźndiqiimr le . . ‱ i i i rĂ©tablisse- sicurs semamcs une nourriture abondante et de mevĂź f^^ '-^ fj^cile diiestion, Tusa'^e non interrompu des clys- du canal in- tĂšres uu peu stimulaiis, et quelqucs iĂ©i/ers puriiratifs de temps en temps, on voit les matiĂšres iecaies re- prendre graduellement les voies naturelles, et aban- donner peu Ă  peu la fistule, sans que le malade Ă©prouve de coliques frĂ©quentes ou trĂšs- vives ^ on aura tout lieu de croire que la base de V entonnoir memhraneuƓ y formĂ© par les restes Ă ^^x col du sac berniaire, est assez dilatĂ©e pour permettre une libre communication entre les deux orifices de Tin* lesiiu divisĂ©. Alors on pourra, sans danger, laisser fermer la plaie extĂ©rieure mais on ne doit jamais faire aucune compression sur la fistule, pour en accĂ©lĂ©rer la guĂ©rison. L'expĂ©rience m'a appris que les malades ne peuvent supporter cette pression , quelque modĂ©rĂ©e qu'elle soit , attendu qu'eu poussant d'avant en arriĂšre l'orifice extĂ©rieure de la fistule, on rĂ©trĂ©cit la base de X en- tonnoir membraneux y c'est-Ă -dire de la cavitĂ© intermĂ©diaire aux deux orifices de l'intestin. On sait d'ailleurs que, dans les terminaisons les plus heureuses de lanus contre nature, quelque soin qu'on prenne pour obtenir une cicatrice parfaite. AVEC GANGRENE. 287 Ăźl reste presque toujours^ pendant plnsieurs an- nĂ©es, un trĂšs -petit orifice fistuleux, d'oĂč suinte, par intervalle , une gouttelette de matiĂšres fĂ©cales, ce qui n'est pas mĂȘme une incommoditĂ© pour le ma- lade. En rĂ©flĂ©chissant sur l'utilitĂ© de ce petit Ă©monc- toire que la nature se mĂ©nage presque toujours , je n'hĂ©site point d'avancer que, lors mĂȘme que toutes les circonstances peuvent faire espĂ©rer une guĂ©ri- son parfaite, il ne convient pas de laisser fermer complĂštement le petit trou fistuleux qui reste au centre de la cicatrice de l'anus contre nature. On ne pourroit le laisser fermer sans danger que long- temps aprĂšs que les matiĂšres fĂ©cales ont com- mencĂ© Ă  sortir exclusivement par les voies natu- relles. Mais, mĂȘme dans ce dernier cas, je croĂźs qu'il est toujours prudent d'entretenir une petite ouverture, au moyen d'une bougie de gomme Ă©lastique trĂšs-mince, et d'une longueur conve- nable pour qu'elle n'incommode point le malade cette bougie, qu'on peut mettre et retirer Ă  volontĂ©, seroit d'un grand secours, si, par accident , des matiĂšres fĂ©cales , mal digĂ©rĂ©es , venoient Ă  encroraer la petite cavitĂ© intermĂ©diaire aux deux orifices de l'intestin divisĂ©, ce qui ne manqueroit pas de dĂ©- terminer les symptĂŽmes de l'Ă©tranglement. Si , malgrĂ© un rĂ©gime convenable et l'emploi sa- Des cas u renversement de l'intestin dans l'anus contre nature. Cette fĂącheuse complication peut avoir lieu non- seulement lorsque les matiĂšres fĂ©cales sortent entiĂš- rement par l'anus artificiel^ mais encore lorsqu'une partie de leur excrĂ©tion se fait par les voies natu- relles l'histoire suivante en est une preuve. Dominique Paoli ^ ĂągĂ© de vingt-cinq ans -, fut Observa- opĂ©rĂ© par moi d'une hernie scrotale du cĂŽtĂ© gauche , cuHeFe'^a'cĂ© Ă©tranglĂ©e , et dĂ©jĂ  gangrenĂ©e. DĂšs que j'eus incisĂ© ^"i^^' Tanse d'intestin grĂȘle sphacelĂ©e , aprĂšs avoir fait cesser l'Ă©tranglement , il sortit par la plaie une grande quantitĂ© de matiĂšres fĂ©cales liquides, mĂȘlĂ©es de plusieurs vers ascarides lombricoĂŻdes , ce qui soulagea beaucoup le malade. BientĂŽt la nature opĂ©ra la sĂ©paration des parties gangrenĂ©es; les deux orifices de l'intestin divisĂ© et le col du sac herniaire ne tardĂšrent pas de remonter au-delĂ  de l'anneau, et tout alla chaque jour de mieux en mieux. Au bout de [uelques semaines, les ma- tiĂšres fĂ©cales reprirent leur cours naturel ,‱ la plaie se resserra j et il ne resta plus, au centre de la cicatrice , qu'une trĂšs-petite ouverture , d'oĂč l'on voyoit suinter de temps en temps quelques gouttelettes de matiĂšres fĂ©cales jaunes. C'est dans cet Ă©tat que le malade sortit de l'hĂŽpital. Sa guĂ©rison se soutint assez bien durant trois annĂ©es, puisqu'il supporta les travaux de la campagne et l'usage d'une nourriture grossiĂšre, sans Ă©prouver de dou* leurs de ventre considĂ©rables, ni aucun dĂ©range- ment notable des excrĂ©tions alviues. AprĂšs ce ĂŻ9 ^go I>ES HERNIES temps, il fut pris jd'iine forte toux qui le fatigua contiiĂźuellement pendant plusieurs mois , en mĂȘme temps la petite ouverture du centre de la cicatrice commença Ă  s'Ă©largir, et Ă  donner issue Ă  une quan- titĂ© de matiĂšres fĂ©cales plus considĂ©rable qu'aupa- ravant ; bientĂŽt elle fut surmontĂ©e d'un petit tu- bercule rouge, qui peu Ă  peu se dĂ©veloppa jus- qu'au point de former une tumeur longue de deux pouces et demi , jtt d'une largeur Ă©gale Ă  celle de l'intestin grĂȘle. A mesure quc^cette tumeur rouge devenoit plus volumineuse et plus saillante , les selles Ă©toient de plus en plus rares , et enfin elles se supprimĂšrent totalement alors le malade^ revint Ă  l'hĂŽnital. Je fis rentrer sans difficultĂ© toute la portion d'intestin renversĂ©e ; je portai ensuite dans le trajet fistuleux un bourdon net de toile , de l'Ă©paisseur du doigt , et d'un pouce et deiTii de longueur , que je dirigeai vers le flanc gauclĂźe. Quelques heures aprĂšs, je ne fus pas peu surpris d'apprendre que le malade avoit eu plu- sieurs dĂ©jections alvines pailles voies naturelles, sans douleurs de ventre bien remarquables, mal- grĂ© la p; Ă©-ence du bourdonnet dans la fistule. Je continuai l'usage du mĂȘme moyen pendant une semaine, aTrĂšs laquelle je substituai au bourdon- net une simple boulette de charpie, appliquĂ©e lĂ©- gĂšrement sur l'orifice de la fistule, dans l'espĂ©- rance que cette plaie , abandonnĂ©e Ă  elle-mĂȘme, se resserreroit de nouveau , et que le renversement de l'intestin n'auroit plus lieu ; mais il en arriva tout autrement. Quoique le malade gardĂąt le lit, qu'il prĂźt tous les jours trois ou quatre clystĂšres, tantĂŽt ÀVEt GAKi&KÉKE, 291 Ă©moUĂŻens tantĂŽt un peu irritaDS^, et de temps Ă  autre un lĂ©ger purgatif, qiioiqiril ne fut plus tourmentĂ© par la toux, la fislule ne se resserra point, les selles devinrent de plus en plus rares , et l'intestin se renversa de nouveau. AprĂšs en i^xoyen avoir fait la rĂ©duction , j'eus recours une se- pieyenk conde fois , pour le contenir, a 1 introducuon d un gros bourdonnet , long d'un pouce et un quart ; et aussitĂŽt les matiĂšres fĂ©cales reprirent leur cours naturel , ou du moins il n'en sortit plus que fort peu par la plaie. DĂšs lors je reconnus qu'il Ă©toit in- dispensable, pour ce malade, de porter coutinuelle- ment le bourdonnet, puisque c'Ă©toit le seul moyen de s'opposer au renversement de l'intestin , et dĂŽ dĂ©tourner les matiĂšres fĂ©caks de la fistule, en les dirigeant vers le rectum. J'ai essayĂ©, Ă  cette occasion, plusieurs instru- mens qui m'avoient semblĂ© devoir ĂȘtre trĂšs-com- modes pour maintenir le bourdonnet j mais le malade n'a pu en supporter aucun lorsqu'il Ă©toit debout ou qu'il marchoit, il en Ă©toit toujours in- commodĂ© , quoiqu'ils ne produisissent qu'une pression modĂ©rĂ©e. Le moyen qui a le mieux rĂ©usst €St une compresse soutenue par un bandage en T. A l'aide de ce simple appareil, le jeune homme dont je viens de parler continue de porter , depuis deixans, un bourdonnet dans la fistule, ce qui ne l'empĂȘche point de vaquer Ă  ses affaires. Il rĂ©sulte de ce fait, i^. que le renversement de l'intestin peut avoir lieu, quoique les deux oriiices de l'intestin divisĂ© communiquent librement en- semble par l'intermĂšde de V entonnoir membra^ 291 DES HERNIES nĂ©ux; 2". que le mĂȘme accident peut arriver plu- sieurs annĂ©es aprĂšs la guĂ©rison de Tanus artificiel, lorsqu'il ne reste plus qu'un petit trou fistuleux au centre de la cicatrice j 3''. que, dans le cas oĂč le renversement de l'intestin a lieu aprĂšs que la continuitĂ© du canal intestinal est bien rĂ©tablie, il stiffit d'opĂ©rer la rĂ©duction de cette portion ren- versĂ©e, et delĂ  maintenir rĂ©duite au moyen d'une grosse tente de charpie ou de linge, pour que les matiĂšres fĂ©cales reprennent leur cours naturel; 4**. qu'aprĂšs la rĂ©duction de l'intestin renversĂ©, si la fistule n'a aucune disposition Ă  se resserrer , €t que le renversement se reproduise, le seul parti qui reste Ă  prendre c'est de tenir constamment une tente Ă  l'intĂ©rieur delĂ  fistule, au moyen du bandage indiquĂ© ci-dessus. §. XX. De V engorgement de la cavitĂ© inter^ TnĂ©dĂźaire aux deux orifices de V intestin divisĂ©. Soit que l'anus artificiel se resserre trop promp- tement, soit que des alimens mal digĂ©rĂ©s ou des vers engorgent la petite cavitĂ© demi- circulaire qui met en communication les deux orifices 'de l'intestin , le malade retombe dans les mĂȘmes tour- mens qu'il Ă©prouva autrefois, lorsque sa hernie s'Ă©trangla il est pris de vives douleurs aux envi- rons de la fistule stercoraire, de tension doulou- reuse du ventre , de vomissemens et de hoquet , avec prostration des forces et irrĂ©gularitĂ© du pouls; s'il n'est promptement secouru , il ne tarde pas de AVEC GANGRENE. 293 pĂ©rir par FefTet de la rupture de Fintestin et de rcpaucliemenl des matiĂšres fĂ©cales dans le ventre. La rupture se fait toujours dans la partie supĂ©- rieure de l'intestin qui se trouve distendue par les matiĂšres fĂ©cales , et plus particuliĂšrement au- prĂšs de l'adhĂ©rence de cette mĂȘme partie, avec la base de F entonnoir membraneux. Je suis con- Moyens de vaincu, par l'expĂ©rience, que , le plus souvent , ^^"11^]^^^^* dans ces malheureuses circonstances, on perd un ^^"'^^^‱^* temps prĂ©cieux Ă  administrer des remĂšdes , qui sont tous inutiles , Ă  l'exception des lavemens rĂ©i- tĂ©rĂ©s. Les purgatifs scroient sans doute , de tous les mĂ©dicaraens , ceux dont on devroit attendre les plus heureux effets ^ si, dans tous les cas de cette espĂšce, on pouvoit savoir, avec quelque cer- titude , quel est le degrĂ© de rĂ©sistance que les ma- tiĂšres fĂ©cales Ă©prouvent dans leur passage Ă  travers la cavitĂ© de V entonnoir membraneux ; mais c'est prĂ©cisĂ©ment ce qu'on ignore. De-lĂ  vient que, le plus souvent, lorsqu'on fait prendre un purgatif, il est rejetĂ© par la bouche, et que d'autres fois, ^ loin de provoquer la sortie des matiĂšres fĂ©cales par les voies naturelles ou par la fistule, il contri- bue plutĂŽt Ă  accĂ©lĂ©rer la rupture de l'intestin et FĂ©panchement de ces matiĂšres dans le ventre. Le seul moyen de sauver le malade d'un danger aussi pressant, est d'ouvrir le plutĂŽt possible une issue aux matiĂšres fĂ©cales. Si la fistule n'est pas 1*. DiĂźafer extrĂȘmement rĂ©trĂ©cie , et qu'elle puisse encore xxTvlv^^ admettre une petite plume Ă  Ă©crire, on doit j in- troduire avec prĂ©caution un tuyau de gomme Ă©lastique , et le faire pĂ©nĂ©trer jusque dans le bout 294 ^^S REUNIES SupĂ©rieur de rintesliu, ce qui n'est pas difficile ^ car le tiijaii se dirige presque spontauĂ©nienl de ce cote par ce moyen on donne issue Ă  une grande quan- titĂ© de matiĂšres fĂ©cales liquides, et il survient une prom^le diminulion de tous les symptĂŽmes. En-^ suite on dilate la fistule avec l'Ă©ponge prĂ©parĂ©e, et on la tient Ă  ce degrĂ© de dilatation par le moyen d'un, gros bourdon net de linge ou de charpie, jus- qu'Ă  ce que les substances mal digĂ©rĂ©es ou les vers qui engorgent la cavitĂ© de \ entonnoir membra- neux , aient Ă©tĂ© complĂštement Ă©vacuĂ©s. s^», Penciie Si , lorsqueles symptĂŽmes de l'Ă©tranglement sont sa"onsueur P^^'^^^ ^^ P''"^ ^^^^ degrĂ© d'iutensitĂ©, la ilstule est le trajet ils- dĂ©jĂ  resscrrĂ©e an poiut de permettre Ă  peine l'intro- duction d'une sonde cannelĂ©e , il ne reste d'autre parii Ă  prendre que d'inciser, sur cet instrument, le trajet fistule ux dans toute sa longueur, jusques Ă  la petite cavitĂ© formĂ©e par la base de \ entonnoir membraneux ', ensuite, si les matiĂšres fĂ©cales ne sortent pas encore librement , on peut employer le tuyau de gomme Ă©lastique, et les autres moyens propres Ă  opĂ©rer la dilatation. L'incision du trajet iistuleux n'est pas dangereuse, pourvu qu'elle soit faite par une main exercĂ©e. Il n'est pas nĂ©cessaire qu^elle soit trĂšs-profonde , attendu que la cicatrice extĂ©f ieure n'est pas ordinairement Ă  une grande dis- tance de \ entonnoir membraneux, et que la petite ouverture qui se trouve toujours dans son centre, conduit la sonde prĂ©cisĂ©ment Ă  l'endroit oĂč soni ar- rĂȘtĂ©es les matiĂšres fĂ©cales. Cette espĂšce de rastroto- True est bien diffĂ©rente, soit par son objet soit par son exĂ©cution ; de celle qu'on a autrefois proposĂ©e; I AVEC GANGRÈNE. ĂźgS c'est la seule qui mĂ©rite d'ĂȘtre comptĂ©e parmi les opĂ©rations de la chirurgie, parce qu'elle est fondĂ©e sur des principes solides, et parce que son exĂ©cution est aussi sĂ»re que facile. Elle a Ă©tĂ© pratiquĂ©e avec succĂšs par M. Renaud i , dans un cas qu'il me paroĂźt utile de rapporter ici. Un homme , ĂągĂ© de vingt-cinq ans, avoit, depuis trois ans , une hernie inguinale du cĂŽtĂ© gauche , qui s'Ă©trangla tout Ă  coup, dans le mois de sep- tembre 1772 , et qui fut dĂšs lors accompagnĂ©e des symptĂŽmes les plus violens. M. Renaud ne fut ap- pelĂ© que le troisiĂšme jour aprĂšs l'accident. Il trouva le malade dans un Ă©tat de prostration ex- trĂȘme, ayant le pouls petit, cohvulsif ^ un hoquet frĂ©quent , des vomissemens de matiĂšres fĂ©cales y enfin tous les signes d'une mort prochaine, ce qui le dĂ©termina Ă  entreprendre de suite l'opĂ©ration . Il mit Ă  dĂ©couvert une anse d'intestin longue de six Ă  sept pouces , et une portion d'Ă©piploon qui paroissoit prĂȘte Ă  se gangrener, et qu'il excisa sur-le-champ sans en faire la ligature. Deux heures aprĂšs la rĂ©duc- tion des viscĂšres et l'application de l'appareil , le malade eut une selle il Ă©prouva encore nĂ©anmoins quelques douleurs de ventre qui disparurent le lendemain, par l'effet d'un lĂ©ger purgatif. Le quin- ziĂšme jour aprĂšs l'opĂ©ration, tout paroissant dans le meilleur Ă©tat, il survint tout Ă  coup des co- liques assez vives j Ă  la levĂ©e de l'appareil , on trouva la plaie couverte de matiĂšres fĂ©cales, parmi lesquelles Ă©toient deux vers. M. prescrivit i Journal de mĂ©decine y jum 1787 , pag. 547» 996 DES HERNIES une boisson antlielmentique, el un lavement de deux en deux jours. Le vingt-troisiĂšme jour aprĂšs la sortie des matiĂšres fĂ©cales, la plaie Ă©toit dĂ©jĂ  con- sidĂ©rablement rĂ©trĂ©cie. Le vingt-sixiĂšme, un purga- tif dĂ©termina plusieurs selles ; et dĂšs ce moment les dĂ©jections alvines reprirent leur cours naturel. Le trentiĂšme jour la plaie se trouva cicatrisĂ©e. Un mois aprĂšs cette guĂ©rison apparente , les selles re- devinrent rares et difficiles, et il se forma dans faĂźne droite, au dessus de la cicatrice, une petite tumĂ©fac- Ăźion douloureuse, dont M. Renaud reconnut bien- tĂŽt la vĂ©ritable nature. AprĂšs avoir employĂ© sans succĂšs les saignĂ©es, les cataplasmes et les lavemens, il se dĂ©termina Ă  inciser cette tumeur, afin d^ouvrir une issue aux matiĂšres fĂ©cales arrĂȘtĂ©es dans l'intes- tin, au-dessus de la cicatrice. L'opĂ©ration Ă©toit d'au- tant plus urgente, que dĂ©jĂ  les vomissemensavoient reparu; le pouls Ă©toit petit , et une sueur froide couvroit toute la surface du corps. AprĂšs l'incisiou de la cicatrice et de la portion correspondante des muscles abdominaux, Ă  l'instant oĂč la peinte du bistouri pĂ©nĂ©tra, dans l'intestin engorgĂ© ^oa plutĂŽt dans la cavitĂ© intermĂ©diaire aux deuoo orifices de Vintestin divisĂ©^ , les matiĂšres fĂ©cales jaillirent avec tant d'abondance et de force, qu'elles Ă©teignirent une chandelle, et que l'opĂ©rateur en fut, pour ainsi dire, couvert de la tĂȘte aux pieds. L'ou- verture de l'intestin , c'est-Ă -dire de l' entonnoir Tnemhraneux formĂ© par les restes du col du sac Jierniaire , ayant Ă©tĂ© assez dilatĂ©e pour permettre l'introduction du doigt, on parvint Ă  en extraire lin j boule dç féça^les durcies ; de la gro5- AVEC GANGRÈNE. 297 seiir d'une noix, au centre de laquelle on trouva un noyau de prune et plusieurs pĂ©pins de pommes cuites. Deux jours aprĂšs cette opĂ©ration, on prescrivit un purgatif qui dĂ©termina d'abondantes Ă©vacuations , par la plaie seulement. Le sixiĂšme jour, les dĂ©jections alvines commencĂšrent Ă  re- prendre leur cours naturel , et Ă  sortir en moindre quantitĂ© par la plaie un second purgatif augmenta encore leur direction vers le rectum. Il ne survint plus d'accident, et, le vingt uniĂšme jour, la plaie fut complĂštement cicatrisĂ©e. §. XXI. Ds rinfiltratloTi des matiĂšres fĂ©cales ^ et des JĂźstules stercoraires qui se for/nent aux environs de Vanus arĂźijiciel. Un autre accident qui peut rĂ©sulter du resser- l*ement prĂ©maturĂ© de l'anus artificiel, c'est Finfll- traiion des matiĂšres fĂ©cales entre les aponĂ©vroses des muscles de l'abdomen , et particuliĂšrement entre l'aponĂ©vrose de Xoblique externe et les tĂ©gumens de FaĂźne. Il en rĂ©sulte nĂ©cessairement ' des abcĂšs et de nombreuses fistules stercoraires, qui, s'ouvrant aux environs des rĂ©gions inguinale et iliaque , produisent une abondante suppuration , minent les forces du malade, et finissent par le conduire au tombeau, comme le prouve FoiDser- vation suivante. François Ferraria , ĂągĂ© de vingt ans , Ă©toit in~ ^, , commode d'une hernie inguinale congĂ©nitale du t'O'^F^^'^- cĂŽtĂ© droit, qui s'Ă©trangla et se gangrena. A Foii-^'^^^' ' verture du sac herniaire, on trouva une portion d'Ă©piploon dont on fit Fexcision au voisinage de sgB DES HEENIES l'aniieaii ^ et une anse d'intestin grĂȘle livide^ mais non encore gangrenĂ©e, qui fut replacĂ©e dans le ventre aussitĂŽt le hoquet et le vomissement ces- sĂšrent. Deux heures aprĂšs l'opĂ©ration, le malade eut plusieurs dĂ©jections alvines noires et trĂšs- fĂ©tides. Dans la nuit du troisiĂšme jour, ces Ă©va- cuations se supprimĂšrent, elle ventre se gonfla. Le joiu^ suivant, la portion d'intestin livide , qui avoit Ă©tĂ© repoussĂ©e derriĂšre l'anneau , s'ouvrit spontanĂ©- ment ; et quoiqu'on n'eĂ»t point passĂ© de fd Ă  tra- vers le mĂ©sentĂšre pour l'empĂȘcher de s'Ă©loigner , il sortit par la plaie une grande quantitĂ© de ma- tiĂšres fĂ©cales, parmi lesquelles on trouva un gros Ter ascaride lombricoĂŻ-ie . Tout alla bien jus- qu'au vingtiĂšme jour aprĂšs l'opĂ©ration, et la plaie faisoit de grands progrĂšs vers la guĂ©rison. Mais Ă  cette Ă©poque la sortie des matiĂšres fĂ©cales par les voies naturelles fut plus rare et plus difficile ; le ventre devint douloureux , et il se forma auprĂšs de la crĂȘte de l'os des iles un abcĂšs, dont l'ouver- ture donna issue Ă  des matiĂšres fĂ©cales mĂȘlĂ©es de pus. Peu de temps aprĂšs, un nouveau gonflement douloureux se manifesta un peu au-dessus du pu- bis en le comprimant, on faisoit sortir du pus et des matiĂšres fĂ©cales par la fistule stercoraire situĂ©e au-dessus. Des alimens de mauvaise qualitĂ© dont le malade fit usage, arrĂȘtĂšrent complĂštement les Ă©vacuations alvines ; alors il se forma au - dessus du pubis un troisiĂšme abcĂšs qui donna lien Ă  une troisiĂšme fistule stercoraire. Entre cette derniĂšre et les prĂ©cĂ©dentes , on vit s'Ă©lever successivement plusieurs petites tumeurs semblables Ă  des fa-* AVEC GANGRÈNE. ^^99 rondes , qui^ s'Ă©tant gangrenĂ©es Ă  leur tour , dou- nĂšrent issue Ă  une grande quanĂźitĂ© de matiĂšres fĂ©cales , dans lesquelles on distinguoit des pĂ©pins de poires. MalgrĂ© un bon rĂ©gime et l'usage non interrompu des remĂšdes fortilĂźans^ le malade s'af- foiblit de plus en plus , et tomba dans le marasme. Il fut pris d'une liĂšvre trĂšs vive ^ accompagnĂ©e de frissons et de douleurs intolĂ©rables au trocbanter droit j enfin , il mourut aprĂšs quatre mois de souf- frances continuelles. A l'ouverture de son corps, je trouvai que les deux orifices deFĂźntestin, dis- posĂ©s parallĂšlement entr'eux, Ă©toient entourĂ©s par les restes du col du sac herniaire, qui formoient une sorte ^ entonno'u^ inemhraneux , dont la base Ă©toit courte et peu spacieuse , et dont le sommet , corres- pondant sous les tĂ©gumens de l'aine , s'ouvroit dans une cavitĂ© noirĂątre, assez grande pour contenir une noix. De cette derniĂšre cavitĂ© naissoient autant de canaux qu'il j avoit d'ouvertures fistuleuses dans les rĂ©gions inguinale et iliaque. Il Ă©toit facile de voir, chez ce sujet, pourquoi ^^^^^^^ les matiĂšres fĂ©cales avoient trouvĂ© plus de facilitĂ© s"^; le fait a sortir par la plaie qu a reprendre leur cours na- turel c'est que la rĂ©traction du col du sac her- niaire ayant Ă©tĂ© fort peu considĂ©rable , la base de ĂŻ entonnoir mejnhraneuoc n'avoit pu acquĂ©rir assez d'ampleur pour transmettre toutes les ma- tiĂšres fĂ©cales du bout supĂ©rieur dans le bout infĂ©- rieur de l'intestin. Dans cet Ă©tat des choses , la plaie s'Ă©tant resserrĂ©e trĂšs-promptement , il dĂ©^ voit nĂ©cessairement en rĂ©sulter la rupture du bout supĂ©rieur de l'intestin au-dessus de Xentomioir ons 3oo DES HERNIES membraneux^ ou rinfiltration des matiĂšres fĂ©cales entre les aponĂ©vroses des muscles abdominaux et les tĂ©gumens de TaĂźne c'est prĂ©cisĂ©ment ce der- nier accident qui arriva. Le chirurgien auroit pu j remĂ©dier, si, dĂšs l'apparition du premier abcĂšs stercoraire, il se fĂ»t hĂątĂ© de dilater l'anus contre nature , soit avec l'instrument tranchant , soit avec l'Ă©ponge prĂ©parĂ©e, ou par ces deux moyens rĂ©unis. C'est une prĂ©caution qu'on ne doit jamais omettre toutes les fois qu'il se forme un abcĂšs aux environs de l'anus contre nature, lorsque, d'ail- leurs, le resserrement trop prompt de la plaie , la raretĂ© des Ă©vacuations alvines et la tension du ventre, ne permettent pas de douter que cet abcĂšs ne soit formĂ© par les matiĂšres fĂ©cales. §. XXII. Des dijfĂ©rens moyens qui ont Ă©tĂ© pro^ posĂ©s pour rĂ©unir un intestin divisĂ©. Maintenant , si nous comparons l'opĂ©ration de Ramdhor i avec les procĂ©dĂ©s simples et efficaces que la nature emploie pour rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intestinal, Ă  la sui te des hernies gangrenĂ©es, nous serons forcĂ©s de convenir que sur ce point, comme sur beaucoup d'autres , l'art est reste' fort au-dessous de la nature, ß». Dti Et d'abord , l'invagination de l'intestin est im- proceac de ppai^ic^ye Jaus un ÂŁrrand nombre de cas de hernies gangrenĂ©es ., Ă  cause des adhĂ©rences que la portion saine de l'intestin a contractĂ©es avec le col du saQ herniaire, pendant la pĂ©riode inflammatoire de l'Ă©- i Moebius , Obs. rocd. misceĂźlan. obs. \„III. AVEC GANGRÈNE. 3oi tranglenient. En second lieu , il est fort rare qu'on puisse, sans inconvĂ©nient, tirer hors du ventre une portion assez considĂ©rable du canal intestinal, pour introduire, ^vec toutes les prĂ©cautions requises, le bout supĂ©rieur dans l'infĂ©rieur on ne peut le faire sans manier long-temps et d'un emaniĂšre plus ou moins rude l'intestin dĂ©jĂ  irritĂ© , ce qui , joint aux piqĂ»res de l'aiguille et aux tiraiilemens produits par les fds , est une cause plus que suffisante pour dĂ©terminer une inflammation mortelle. Le danger 2.Desan- trcs espĂšces sera encore bien plus grand si, d'aprĂšs les expĂ©- de sutuie. riences des chirurgiens modernes, on coud les deux extrĂ©mitĂ©s de l'intestin sur un morceau de trachĂ©e- artĂšre de veau i, ou sur un petit cylindre creux fait avec du suif, de la colle de poisson , une carte roulĂ©e et vernissĂ©e, ou toute autre substance. Quel que soit le corps Ă©tranger qu'on introduise Ă  l'in- tĂ©rieur de l'intestin , il peut, en gĂȘnant le cours des matiĂšres fĂ©cales, dĂ© terminer des accidens inflamma- toires violens, et faire pĂ©rir le malade dans les tour- mens les plus affreux 2. Les journaux littĂ©- raires parient de quelques expĂ©riences qui ont Ă©tĂ© '♩ L'introduction d'un morceau de trachĂ©e -artĂšre dans IHntestin ne devroitpas, ce me semble , ĂȘtre comprise dans l'Ă©numĂ©ration des procĂ©dĂ©s modernes , puisque c'est le moyen qui a Ă©tĂ© proposĂ© le plus anciennement pour rĂ©unir les plaies du canal intestinal c'est celui qu'on attribue aux quatre maĂźtres qui viv oient sur la fin du treiziĂšme siĂšcle , par consĂ©quent bien long-temps avant Piamdhor. Note du Traducteur. {ol Annales de liltĂ©rat. mĂ©dicale Ă©trangĂšre, avril i8og, pag- 326. Zo^ DES HERIS'IES faites sur des cbiens par les doctetirs Thomson d'Edimbourg , et Smith de Philadelphie y pour prouver que les deux extrĂ©mitĂ©s d'un intestin di- visĂ© peuvent ĂȘtre rĂ©unies par une suture, et re- placĂ©es ensuite dans le ventre sans aucun danger pour la vie de l'animal i. On ajoute qu'il n'est pas Ă  craindre que les ligatures , en se dĂ©tachant , tombent dans la cavitĂ© abdominale , mais que , par une de ces opĂ©rations delĂ  nature qu'on ne sau- ^roit expliquer, les fds sont rendus avec les ma- tiĂšres fĂ©cales, aprĂšs la guĂ©rison. Au reste, on ne dit point de quelle maniĂšre les sutures ont Ă©tĂ© faites, et comment on est parvenu Ă  rapprocher exactement l'un de l'autre les orifices de l'intestin divisĂ©, ce qui est trĂšs-difficile , particuliĂšrement sur les chiens. De quelque maniĂšre qu'on s'y prenne, je doute fort qu'il oit possible de rĂ©unir, par une suture , les extrĂ©mitĂ©s d'un inlestiu divisĂ© par la gangrĂšne dans une hernie , ou du moins de le faire avec quelque probabilitĂ© de succĂšs. De telles expĂ©riences , lors mĂȘme qu'elles rĂ©ussissent le mieux , prouvent seulement qu'on peut faire avec succĂšs, sur les animaux, des opĂ©rations quiseroient le plr=s souvent inutiles ou mortelles chez l'homme. On voit, au contraire, tous les jours, dans les circonstances que je viens de supposer , la nature rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intestinal par des moyens aussi simples que doux. Elle se prĂ©pare , pour ainsi dire , Ă  ce travail ^ avant que la i f^oyez aussi les expĂ©riences failes Ă  ce sujet par M. Boyer. MĂ©m. de la soc. de mĂ©dec de Paris , tom. I. ~ kVEC 3o3 gangrĂšne se dĂ©clare , en faisant naĂźtre des adhĂ©- rences entre Tintestin Ă©tranglĂ© et le col du sac herniaire. AprĂšs la sĂ©paration des parties gangre- nĂ©es , elle fait rentrer dans le ventre les extrĂ©mitĂ©s de l'intestin divisĂ© , et avec les restes du sac her- niaire, elle forme une sorte d'entonnoir qui sert, dans les premiers temps , Ă  diriger les matiĂšres fĂ©- cales au-dehors, et dans la suite Ă  les transmettre del'oriilce supĂ©rieur de l'intestin dans l'infĂ©rieur, en leur faisant dĂ©crire , d'avant en arriĂšre, un pe- tit trajet demi-circulaire. Pour deux ou trois exemples de rĂ©ussite complĂšte de l'opĂ©ration de Ramdhor, on pourroit citer aujourd'hui une mul- titude presqu'innombrabĂźe de guĂ©risons opĂ©- rĂ©es par les seules forces de la nature aussi , dans l'Ă©tat actuel de la science , devons-nous fĂ©liciter le$ malades qui , dans ces circonstances malheureuses, tombent entre les mains de chirurgiens incapables d'entreprendre une opĂ©ration , et peu empressĂ©s d'obtenir la cicatrisation de la plaie. On croira peut-ĂȘtre que l'opĂ©ration de doit ĂȘtre mieux indiquĂ©e dans certains cas de plaie pĂ©nĂ©trante de l'abdomen , par exemple lorsque l'intestin a Ă©tĂ© complĂštement divisĂ© par l'instru- ment vulnĂ©rant, ou par la gangrĂšne qui rĂ©sulte de sa trop longue exposition au contact de l'air. En vĂ©ritĂ©, il seroit bien Ă  souhaiter qu'une opĂ©ra tioii quelconque pĂ»t offrir quelque ressource dans ces circonstances , d'autant plus malheureuses qu'elles ne laissent pas Ă  la nature les moyens de rĂ©tablie la continuitĂ© du canal intestinal, comme Ă  la suite des hernies gangrenĂ©es. Mais je doute qu'en pa- ao4 I>ÈS HERNIES reils cas , TopĂ©ration de Ramdhor offrit beaucoup de probabilitĂ© de succĂšs car la section complĂšte de Fintestin est presque toujours le rĂ©sultat d'uc^fi plaie Ă©norme qui^ ayant intĂ©ressĂ© plusieurs vis- cĂšres^ ne laisse que peu ou point d'espĂ©rance de sauver la vie du malade. Si Ton suppose que Fintes- tin n'a point Ă©tĂ© divisĂ© par l'instrument vulnĂ©rant ^ mais au'il est sorti par la plaie , et qu'il a Ă©tĂ© frappĂ© de gangrĂšne par suite de son exposition au contact de Fair ^ il faut observer que , dans ce- cas y il aura contractĂ© des adhĂ©rences avec les lĂšvres de la plaie , mĂȘme avant la sĂ©paration de la partie gangrenĂ©e j consĂ©quemment on ne pourra le tirer assez hors du ventre pour pratiquer Vinva-' gination entreprendre alors cette opĂ©ration , seroit faire courir au malade des chances bien plus terribles que celle d'un anus contre nature incurable. §. XXIIL Dzi traitement des plaies pĂ©nĂ©trantes de l'abdomen avec lĂ©sion de l'intestin. C'est peu d'avoir prouvĂ© que l'opĂ©ration dĂŽ Eamdhor est impraticable lorsque Fintestin a Ă©tĂ© complĂštement divisĂ© je vais encore plus loin , et je ne crains point d'affirmer que , dans tous les cas de plaie pĂ©nĂ©trante de l'abdomen avec lĂ©sion de Fintestin , soit que ce canal ait Ă©tĂ© ouvert en long ou en travers , la suture est toujours une opĂ©ration non -seulement inutile , mais en- core dangereuse et mortelle. En effet , de quelque maniĂšre qu'on la pratique , on ne peut Ă©viter les graves accidens qui doivent rĂ©sulter des piqĂ»res , AVEC GANGRÈNE. 3o5 quoique peu nombreuses , et du passage des fils Ă  travers les tuniques de Tintestin , orgaue douĂ© d'une sensibilitĂ© exquise , dont l'enveloppe extĂ©- rieure est trĂšs - disposĂ©e Ă  s'enflammer , et Ă  com- muniquer promptement l'inflammation Ă  tous les autres viscĂšres abdominaux. Une expĂ©rience de plusieurs siĂšcles a malheureusement prouvĂ© que, dans le plus grand nombre des cas oĂč la suture de l'intestin a Ă©tĂ© pratiquĂ©e Ă  l'occasion d'une plaie pĂ©nĂ©trante de l'abdomen, les malades sont morts dans les plus affreux tourmens si quelqu es u us- ent Ă©chappĂ©s aux dangers de cette opĂ©ration, c'est que chez eux les points de suture s'Ă©tant promp- tement dĂ©chirĂ©s , les fils ont Ă©tĂ© entraint^s au-de- Ăźiors par les matiĂšres fĂ©cales, qui ont continuĂ© Ă  sortir par la plaie jusqu'Ă  sa cicatrisation complĂšte. Tous les chirurgiens versĂ©s dans la pratique , et P^^ P^^Ăź^* ceux particuliĂšrement qui se trouvent dans les testĂŻn. grands hĂŽpitaux , ont vu plusieurs fois des plaies de la rĂ©gion iliaque droite ou gauche , avec ouverture du gros intestin. Or , dans ces cas , ils ont pu observer qu'aprĂšs la cessation des symptĂŽmes in- flammatoires locaux et gĂ©nĂ©raux , la plaie donne encore issue , pendant un certain temps, aux. matiĂšres fĂ©cales , mais qu'ensuite elle se res- serre, et que les dĂ©jections alvines reprennent peu Ă  peu leur cours naturel. Ces plaies guĂ©ris- sent presque toujours complĂštement , parce que ^. d'une part l'adhĂ©rence du gros intestin aux parois de l'abdomen s'oppose Ă  lĂ©pancheinent des ma- tiĂšres fĂ©cales dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale , et de l'autre l'ampleur de ce mĂȘme intestin fait que 20 3o6 DES HERNIES les matiĂšres fĂ©cales trouvent toujours un passage facile , malgrĂ© le resserrement progressif, et quel- quefois assez prompt, de l'ouverture extĂ©rieure. Comparai- D'aprĂšs cela, si, dans le cas de plaie pĂ©nĂ©- piaies avec trante de l'abdomen avec lĂ©sion de l'intestin grĂȘle , Ăź'f fest?!! ^^ ^^^^^ ^^ pouvoir du chirurgien , comme il l'est grĂȘle. en effet , de replacer l'intestin dans le ventre de telle maniĂšre que son ouverture correspondit exactement Ă  la plaie des parois abdominales , il est hors de doute que la portion d'intestin bles- sĂ©e contracteroit bientĂŽt des adhĂ©rences avec le pĂ©ritoine qui revĂȘt les environs de l'orifice interne de la plaie des parois abdominales consĂ©quem- ment les matiĂšres fĂ©cales sortiroient avec facilitĂ© par la plaie extĂ©rieure , et enfin , au bout d'un certain temps , il arriveroit , comme dans les plaies du gros intestin , que l'anus contre nature se res- serrant progressivement , les dĂ©jections alvines reprend roient tout Ă  fait leur cours naturel. L'Ă©troi- tesse de l'intestin grĂȘle n'opposeroit pas un obstacle insurmontable au passage des matiĂšres fĂ©cales, attendu qu'elles sont , d'ordinaire , assez fluides dans cette partie du canal intestinal j et d'ailleurs, n'est-il pas prouvĂ© par l'expĂ©rience qu'elles repren- nent leur cours naturel aprĂšs la guĂ©rison des anus contre nature , lors mĂȘme que la gangrĂšne a dĂ©- truit une anse considĂ©rable de l'intestin grĂȘle , et que les deux extrĂ©mitĂ©s forment par leur rĂ©u- nion un angle trĂšs-aigu ? Dans tous les cas , le ma- lade conserveroit la vie ; et le pire de tout ce qui pourvoit lui arriver seroit d'avoir, pour le reste de ses jours , une fistule stercoraire. AVEC GANGRENE. .^o^ Fort dĂ© ces principes ^ qui se dĂ©duisent natiirei- PossibĂźiitĂ© Ăźement de la comparaison des plaies du eros intes- '^^ gi^em- o CfS clcrniĂš* tin avec celles de Fintestin grĂȘle, j'admets, sans i es sans su- liĂ©siter , la possibilitĂ© de guĂ©rir ces derniĂšres sans ^^^^' avoir recours Ă  la suture. Il ne me seroit pas dif- ficile de citer des exemples de pareilles guĂ©risons j'en ai vu un , entr'autres , tout rĂ©cemment , qui mĂ©rite de trouver place ici. L'intestin grĂȘle fai- sant saillie au-dehors , par une plaie pĂ©nĂ©trante de Tabdomen , un chirurgien de campagne le perça en se servant maladroitement de la pointe d'un fuseau pour le faire rentrer dans le ventre. Ce- ‱ pendant les matiĂšres fĂ©cales ne s'Ă©panchĂšrent point dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale , mais elles sortirent pendant long - temps par la plaie ; et l'ouverture de l'intestin correspondit toujours parfaitement Ă  celle des parois abdominales , quoiqu'on n'eĂ»t point employĂ© de suture , ni de fil passĂ© Ă  tra- vers le mĂ©sentĂšre , pour l'assujĂ©tir dans cet en-» droit. Dans la suite , les matiĂšres fĂ©cales reprirent peu Ă  peu leur cours naturel; en mĂȘme temps la plaie se rĂ©trĂ©cit graduellement, et elle finit par se cicatriser. Le jeune homme qui est le sujet de cette observation, jouit aujourd'hui d'une trĂšs-bonne santĂ© ^ il n'Ă©prouve aucune incommoditĂ© qui puisse faire soupçonner un obstacle dans le cours des ma- tiĂšres fĂ©cales. La pression continuelle exercĂ©e par les muscles abdominaux et le diaphragme sur tous les vis- cĂšres, fait que l'intestin ouvert, au lieu de s'Ă©loi- gner de la plaie extĂ©rieure , tend au contraire Ă  s'y introduire , et Ă  contracter des adhĂ©rences avec 20. 3oB BES HERNIES ses i cependant un chirurgien trop timide n'osoit se confier entiĂšrement , sur ce point ^ Ă  la sage prĂ©voyance de la nature^ il pourroit sans in- convĂ©nient, je pense, passer un fil Ă  travers le mĂ©- sentĂšre , derriĂšre la portion d'intestin ouverte, comme on le fait ordinairement, et sans nĂ©cessitĂ©, dans les cas de hernies gangrenĂ©es. Quarante-huit heures , ou envirqp , suffisent pour que l'intestin contracte des adhĂ©rences , par l'intermĂšde du pĂ©- ritoine , avec les lĂšvres internes de la plaie ce temps Ă©coulĂ© , l'anse de fil qu'on a passĂ©e Ă  travers le mĂ©sentĂšre , devient complĂštement inutile ; on peut la retirer sans craindre l'Ă©pancheraent des matiĂšres fĂ©cales dans le ventre. En mĂȘme temps on ne doit nĂ©gliger aucun des remĂšdes, tant internes qu'externes , qui peuvent calmer les douleurs , modĂ©rer l'Ă©nergie de la circulation , et rĂ©duire l'in- flammation au degrĂ© nĂ©cessaire pour former l'ad- hĂ©rence. Il faut, de plus , entretenir l'ouverture de la plaie extĂ©rieure avec les mĂȘmes prĂ©cautions et d'aprĂšs les mĂȘmes indications que nous avons fait connoĂźtre , en parlant du traitement de l'anus contre nature. Le but principal de ces prĂ©cautions est de faire en sorte que la plaie ne se resserre qu'en proportion de la quantitĂ© des selles , et de la faci- litĂ© du passage des matiĂšres fĂ©cales dans ,1a partie infĂ©rieure du canal intestinal. Compa- C'est ici le lieu de faire observer que la conduite raison des ^q chirurgien , dans le traitement des plaies pĂ©nĂ©- plaiespĂ©nĂ©- i i» i i i' ‱ i t -ai trantes de traiitcs de 1 abdomeu avec lĂ©sion de 1 intestin grele, ivec cdfĂšs doit ĂȘtre tout Ă  fait opposĂ©e Ă  celle qu'il convient de de la poi- tenir dans le trailement des plaies pĂ©nĂ©trantes de la trine. AVEC GANGRENE. 309 poitrine avec lĂ©sion du poumon. Dans celles-ci , la physiologie, d'accord avec l'expĂ©rience , nous en- seigne qu'il ne faut rien nĂ©gliger pour obtenir la rĂ©union immĂ©diate de la plaie , comme on le dit , par premiĂšre intention t en ayant soin de mo- dĂ©rer FĂ©nergie de la circulation par des saignĂ©es rĂ©itĂ©rĂ©es, et . par tous les remĂšdes anliphlogis- tiques , afin de prĂ©venir ou de modĂ©rer , autant que possible 5 ThĂ©morrhagie interne. Si, malgrĂ© tous ces moyens , le sang s'Ă©panche entre la plĂšvre €t le poumon , il comprime Ă©galement tous les points de ce viscĂšre , s'oppose Ă  ses mouvemens , €t par-lĂ  contribue Ă  arrĂȘter l'hĂ©morrliagie. AprĂšs la cicatrisation de la plaie du poumon , si le sang Ă©panchĂ© n'est pas en trop grande quantitĂ© , il est repris peu Ă  peu par les vaisseaux absorbans dans le cas contraire, il forme une tumeur sous la cicatrice extĂ©rieure, et se fait jour au-dehorsijOU bien enfin on est obligĂ© d'en venir Ă  faire une con- tr'ouverture Ă  la partie infĂ©rieure delĂ  poitrine. On se conduit d'une toute autre maniĂšre lors- qu'on a Ă  traiter une plaie pĂ©nĂ©trante de l'abdo- men, avec issue et lĂ©sion de l'intestin j car, dans ce cas , la principale indication , celle d'oĂč dĂ©pend le saint du malade, consiste Ă  entretenir ouverte la plaie extĂ©rieure , afin que les matiĂšres fĂ©cales trouvent une issue facile bientĂŽt l'intestin ouvert contractant des adhĂ©rences avec les lĂšvres internes 1 Discours sur les principales maladies observĂ©es Ă  l'HĂŽ- tel-Dieu de Lyon , pendant neuf annĂ©es , etc. j par M. Petit, pag- 29g. 3iQ DES KERNIES de la plaie de rabdomen, on n'a plus Ă  craindre l'Ă©panchement de ces matiĂšres dans la cavitĂ© pĂ©- ritonĂ©ale. Ensuite , Ă  mesure que les dĂ©jections alvines reprennent leur cours naturel, on permet Ă  la plaie extĂ©rieure de se rĂ©trĂ©cir et de se fermer complĂštement. §. XXIV. De la rupture de V intestin dans la hernie. Je terminerai ce mĂ©moire par rapporter l'ob- servation d'une hernie inguinale , dans laquelle l'intestin se rompit sans autre cause qu'un violent efFort i. Cet accident^ que je regarde comme trĂšs-rare j fut d'ailleurs accompagnĂ© de plusieurs circonstances trĂšs-remarquables, et qu'il m'a paru utile de faire connoĂźtre. c^servation Un soldat de la lĂ©gion Italienne , nommĂ© Pi- ^ ziani ^ Ăąge de vingt-six ans , en tirant avec beau- coup d'efforts la chaĂźne du pont-levis de la forte- resse de Lougone , sentit reparoĂźtre une herniç inguinale du cĂŽtĂ© droit qu il avoit eue dans son enfance , et de laquelle il se croyoit guĂ©ri depuia plusieurs annĂ©es. L'accident arriva le soir y et le malade ne fut transportĂ© Ă  l'hĂŽpital que le lende- main matin. Le scrotum Ă©toit alors excessive- ment distendu , et son poids ne laissoit aucun doute sur la nature des parties qu'il renfermoit. Cependant 1^ rĂ©gularitĂ© de sa surface ^^ çt un cer- tain son qu'il rendoit eu le percutant lĂ©gĂšrement, '> - ‱ ' ! ' . ' r*. ' i CeUe observation m'a Ă©tĂ© communiquĂ©e par M. LavĂ©-s yme , cliirurgien-majoF des U'oupes françaises./ . AVEC GANGRÈNE. 3ii firent soupçonner qu'il y avoit , outre l'intestin, une certaine quantitĂ© d'air mĂȘlĂ©e Ă  un liquide. L'anneau paroissoit trĂšs - peu dilatĂ© , et l'on avoit peine Ă  concevoir comment il avoit pu don- ner passage^ en si peu de temps, Ă  des parties aussi volumineuses que celles qui formoient la hernie. Le malade ne se plaignoit pas de fortes douleurs ; il avoit dormi un peu ; son pouls Ă©toit plus dĂ©veloppĂ© et plus fort qu'il ne l'est d'ordi- naire chez les sujets affectĂ©s de hernie Ă©tranglĂ©e. Quelques vomissemens avoient eu lieu immĂ©dia- tement aprĂšs l'accident ; mais bientĂŽt ils avoient cessĂ© , et le malade n^Ă©prouvoit plus que quelques nausĂ©es de temps en temps. Les urines Ă©toient supprimĂ©es , ou plutĂŽt leur excrĂ©tion Ă©toit extrĂȘ- mement gĂȘnĂ©e par le volume de la tumeur, qui coraprimoit le canal del'urĂšthre elles ne sortoient que par un jet trĂšs-fin qui se dirigeoit vers le pubis. Dans cet Ă©tat des choses , il parut mutile de tenter la rĂ©duction des viscĂšres. On saigna le malade , on lui fit avaler de deux en deux heures une once d'huile , et on enveloppa la tu- meur avec des compresses imbibĂ©es de la y^?- me ntation froide ait Schmucker. Tous ces niojens n'eurent aucun succĂšs; il fallut en venir Ă  l'o- pĂ©ration , le deuxiĂšme jour aprĂšs l'accident. Le sac herniaire ayant Ă©tĂ© dĂ©couvert avec prĂ©cau- tion , on fĂźt une petite ouverture Ă  sa partie supĂ©- rieure aussitĂŽt il en sortit une bouffĂ©e de gaz , qui fut suivie d'un jet de matiĂšres fĂ©cales trĂšs- fĂ©tides, indice certain de l'ouverture du canal intes- Ă»nal \ cependant il n'y avoit pas la plus lĂ©gĂšra 3i3 DES HERNIES ' trace de gangrĂšiic. Le chirurgien ouvrit le sac herniaire dans toute sa longueur, et aprĂšs avoir lavĂ© avec de l'eau tiĂšde toute la masse intesti- nale , qui comprenoit au moins quatre pieds de liiĂ©on , et une portion du colon , il aperçut Ă  ce dernier intestin une crevasse de forme arron- die , dans laquelle on pouvoit introduire le pouce , et dont les bords Ă©toient renversĂ©s en dehors ; en mĂ©riie temps il vit Ă  nu le testicule, et il recon- nut uue la hernie Ă©toit congĂ©nitale. Il eut beau- coup de peine Ă  dĂ©brider l'anneau , Ă  cause du grand volume des viscĂšres dĂ©placĂ©s ; et il ne par- vint point sans quelques difficultĂ©s Ă  faire rentrer toute Fanse de l'intestin grĂȘle. Il rĂ©duisit aussi le colon j mais auparavant il passa un fil cirĂ© Ă  travers les bords de la crevasse de cet intestin , afin de la resserrer, et de la fixer contre l'an- neau inguinal. AprĂšs l'opĂ©ration , on mit en usagp tous les moyens que l'art indique pour i^Ă©tablir le cours naturel des matiĂšres fĂ©cales j mais ce fut en vain. Le ventre devint tendu et douloureux , le vomissement reparut , et le malade succomba le sixiĂšme jour aprĂšs l'accident, et le qnatriĂšme aprĂšs l'opĂ©ration. A l'ouverture de son corps, on reconnut une inflammation de tous les viscĂšres de l'abdomen. La portion de l'intestin grĂȘle, qui avoit concouru Ă  former la hernie , Ă©toit sphacĂ©iĂ©e , tandis que le colon , mĂȘme au voisinage de sa dĂ©- chirure, n'avoit que le degrĂ© d'inflammalion nĂ©ces- saire pour contracter des adhĂ©rences avec les parties adjacentes. La crevasse ne s'éßoit point Ă©loignĂ©e de lanneau inguinal , mais au contraire elle avoit dĂ©jĂ  AVEC GANGRENE. ' 3i3 j'ai Ă©prouvĂ© une assez grande rĂ©sistance. Comme FĂ©piploon est fort court chez les en- . fans, il ne fait presque jamais partie de la her- nie ombilicale. Mais , dans la mĂȘme espĂšce de hernie chez les adultes , il n'est pas trĂšs-rare de trouver rĂ©unies une portion d'Ă©piploon et une anse d'intestin , du colon transverse par exem- ple. On y a mĂȘme trouvĂ© le cƓcum u qui ren- fermoit des matiĂšres fĂ©cales trĂšs-dures. Lorsque l'Ă©piploon fait partie de la hernie ombilicale, chez les adultes , il occupe presque toujours le fond du sac, oĂč il s'Ă©paissit et acquiert un volume con- sidĂ©rable j quelquefois il forme une sorte de cap- sule dans laquelle l'intestin est renfermĂ© 3 ; tt E LA HERNIE OMBILICAffi rintestin qui forme ces hernies est ordinairement sans adhĂ©rence dans le sac herniaire ; et de Tautre, Ăź'anneaii ombiiical conserve toujours une certaine tendance Ă  se resserrer, surtout si on exerce sur cette ouverture une compression mĂ©thodique, et si on a soin de tenir Fenfant couchĂ© scr le dos pendant la Dubandage plus grande partie de la journĂ©e. Chez les enfans en ep uscom- j^^g A^^ la hernie ombilicale est parfaitement bien mode *^'- '*^ " ^ -^ . piuseincacc coutenue parle moyen d'un bandage de toile ou de fans en bas fu tain e, dont la pelotte , convexe, et du volume de ^Ăą^- la moitiĂ© d'une noix muscade , doit ĂȘtre Ă©levĂ©e un peu au-dessus du niveau du ventre , Ă  l'aide d'une ou plusieurs compresses , tellement dispo- sĂ©es , que la compression porte exactement sur l'omÉilic et sur la colonne vertĂ©brale , en agis- sant le moins possible sur les cĂŽtĂ©s du ventre. L'expĂ©rience a depuis long - temps prononcĂ© en faveur de l'opinion de Richter, qui regarde un compresseur convexe , tel qu'un bouton demi- sphĂ©rique , ou la moitiĂ© d'une noix muscade , comme prĂ©fĂ©rable Ă  une pelotte plane, quelque plausibles que puissent paroĂźtre les raisons de ceux qui prĂ©tendent le contraire. Le bouton convexe repousse profondĂ©ment les viscĂšres, et applique exactement la psau sur les bords de l'anneau ombilical, sans toutefois pĂ©nĂ©trer dans cette ouvertur'e , ni s'opposer Ă  son resserrement , comme quelques personnes voudroient le faire croire. Ainsi donc , aprĂšs avoir rĂ©duit complĂštement la hernie , on placera dans le creux de l'ombilic \n\ morceau de toile fine, sur lequel on appliquera ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 343 un bouton convexe , que l'on fixera au moyen de quelques bandelettes agglutinatives croisĂ©es en X. Du centre du bouton ^ sort un fil que Ton fera pas- ser Ă  travers une ou plusieurs compresses ^ fixĂ©es Ă  une bande circulaire. Cette bande, faite d'une double toile ou de futaine , large dans son milieu d'environ cinq travers de doigt , se rĂ©trĂ©cit de plus en plus de cĂŽtĂ© et d'autre , au point qu'elle n'a plus que deux travers de doigt vers ses extrĂ©mitĂ©s. On lui fera faire le tour du ventre , en serrant modĂ©rĂ©ment , et on ramĂšnera ses deux extrĂ©mitĂ©s en avant sur la compresse Ă  laquelle on les fixera, au moyen de deux rubans qui se trouvent de chaque cĂŽtĂ©. Afin que cette sorte de ceinture ne soit point sujette Ă  se plisser dans sa partie la plus large , qui correspond Ă  la rĂ©gion ombilicale , il convient de garnir cette partie, dans une certaine Ă©tendue, avec une peau fine et mince , comme celle dont on se sert pour faire les gants. Lorsqu'on applique ce bandage Ă  des enfans plus ĂągĂ©s, et qui marchent seuls, on peut y ajouter des scapulaires y et mĂȘme au besoin, des sous-cuisses ^ afin que le point de compression ne soit pas sujet Ă  varier, et corresponde toujours exactement Ă  l'om- bilic. On peut encore lui donner un certain degrĂ© d'Ă©lasticitĂ©, afin qu'il se prĂȘte aux variations de vo- lume du ventre, en substituant Ă  hi bande de futaine une ceinture faite , dans un tiers de son Ă©tendue , avec deux de ces liens qui renferment de petits res- sorts Ă  boudin , et qui servent Ă  faire les bretelles Ă©lastiques. 344 DE LA HERNIE OMBILICALE §. XVI. De V opĂ©ration de la hernie ombilicale par la ligature. Les soins assidus qu'exige le bandage , soit sous le rapport de la propretĂ© , soit pour entretenir toujours le degrĂ© de pression convenable, rendent son emploi difficile chez les enfans de la classe in- digente, c'est lĂ , je pense, ce qui avoit portĂ© De- sault Ă  remettre en pratique l'opĂ©ration de la her- nie ombilicale par k ligature , telle Ă  peu prĂšs qu'elle est dĂ©crite par Geise , opĂ©ration qui , de- puis long-temps, et pour bonnes raisons, avoit Ă©tĂ© complĂštement abandonnĂ©e. Celse l'a dĂ©crite avec assez de dĂ©tails i il dit que tantĂŽt il faut lier sim- plement la tumeur, et tantĂŽt traverser sa base avec une aiguille enfilĂ©e pour l'embrasser dans une dou- ble ligature, Ă  peu prĂšs cĂ©mme on Ă©trangleroit un ;staphylome. Mais ensuite il rapporte , parmi les causes qui contr'iodiquent cette opĂ©ration , tant de circonstances relatives Ă  l'Ăąge , Ă  la constitution , aux makdies de la peau, etc., qu'il semble regar- der comme assez rares les cas oĂč on peut la pra- tiquer avec succĂšs. Les mĂȘmes rĂ©flexions ont Ă©tĂ© faites par plusieurs anciens auteuis de chirurgie, notamment par Fabrice d'Aquapendente. Desault lui-mĂȘme a mis quelques restrictions Ă  l'emploi de la ligature, puisqu'il dit, avec sa candeur or- dinaire, que ce moyen ne guĂ©rit point radicale- ment la hernie ombilicale chez les enfans parvenus Ă  FĂąge de quatre ans j qu'il est indispensable , i Lib. VII, cap. x[\^ ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 543 comme l'enseigne Celse, d'employer l'aiguille et la double ligature pour les hernies ombilicales dont la base est fort large , qu'enfin on ne peut, mĂȘme chez les enfans les plus jeunes, obtenii' une guĂ©- rison radicale par la ligature, si l'on ne fait im- mĂ©diatement aprĂšs cette opĂ©ration, et pendant deux ou trois mois , une compression mĂ©thodique sur ^ l'ombilic, par le moyen du bandage. C'est peut-ĂȘtre Ă  l'omission de ce dernier moyen qu'il faut attri- buer la rĂ©cidive de la hernie ombilicale , chez plu- sieurs enfans opĂ©rĂ©s par Desault i. J'ai observĂ© Grave-Ăźm- avec beaucoup de soin les effets immĂ©diats et les aeƓu'eopL suites plus ou moins Ă©loignĂ©es de la hgature de la ration. hernie ombilicale , soit simple , soit faite avec l'ai- guille et le double fd ; et aprĂšs un nombre assez considĂ©rable d'observations de ce genre , je crois pouvoir assurer que celte opĂ©ration , de quelque maniĂšre qu'on la pratique , n'est pas toujours exempte d'accidens graves et quelquefois assez dangereux. Je puis encore ajouter qu'elle ne pro- cure jamais une guĂ©rison vraiment radicale , si la cicatrice qui en rĂ©sulte dans la rĂ©gion ombilicale n'est soumise pendant quelques mois Ă  une com- pression mĂ©thodique et non interrompue. Il n'est point aussi rare que le prĂ©tendent quelques chi- i Nosocraph. chirurg. par M- Richerand, tom. Il, pag. 453. Desault avoit remis en vigueur la ligature tom- bĂ©e en dĂ©suĂ©Uicle. Il s'abusoit sur sa valeur j et il n'est pas difĂ»cile d'en connoĂźtre la cause. Tous les enfans qu'il opĂ©- - roit Ă  riiotcl-Dieu sortoient guĂ©ris , et n'y revenoient plus on regardoit alors comme radicale une guĂ©rison mo- mentanĂ©e. » 346 DE LA HERNIE OMBILICALE ruigienS; de voir survenir aprĂšs la ligature de la tumeur , une fiĂšvre d'irritation des plus intenses, accompagnĂ©e de souffrances trĂšs-vives , qui dĂ©- terminent des cris continuels et quelquefois des convulsions. L'ulcĂšre qui rĂ©sulte de la chute de la turneur est toujours assez large et difficile Ă  guĂ©rir. Il devient de temps en temps baveux et doulou- reux , sans cause connue , et lors mĂȘme qu'on ne le panse qu'Ă  sec. Dans ces derniers temps , un chirurgien cĂ©- lĂšbre i a fait observer que la veine ombilicale et le ligament suspenseur du foie, se trouvant com- pris dans la ligature de la hernie ombilicale , l'in- flammation qui survient dans ces parties pourroit peut-ĂȘtre, dans^cerĂźains cas, se transmettre de proche en proche jusqu'au foie, et mettre dans un grand danger la vie de l'enfant. Lorsque des symptĂŽmes d'irritation violente se manifestent Ă  Ăźa suite de la ligature , on les attribue ordinaire- ment Ă  quelques circonstances individuelles, telles qu'une extrĂȘme sensibilitĂ©, ou une disposition par- ticuliĂši'e au spasme- d'aprĂšs cela, on croit devoir les regarder comme des exceptions qui n'excluent point la rĂšgle gĂ©nĂ©rale, et ne prouvent rien contre l'utilitĂ© de l'opĂ©ration. Mais par quels moyens le chirurgien pourra- 1 -il reconnoitre l'existence ou Ăźa non-existence de ces dispositions individuelles chezlesenfans qu'il doit opĂ©rer? AssurĂ©ment, ceux chez qui j'ai eu occasion d'observer les accidens dont j'ai parlĂ© ci- dessus , jouissoicnt , avant l'o- 0 M. PaleUa, Memor. dtir Isthulo, tom. II , part. L ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 347 pĂ©ration , d'une santĂ© parfaite sous tous les rap- ports. Quel que soit le procĂ©dĂ© qu'on adopte pour faire la ligature de la hernie ombilicale , il est Ă©vident qu'on ne peut Ă©trangler la tumeur qu'un peu en-deçà de l'anneau aponĂ©vrotique de l'om- hilic , d'oĂč il rĂ©sulte que les tĂ©gumens doivent tou- jours rester proĂ©minens et relĂąchĂ©s dans une cer- taine Ă©tendue , au-devant et dans la circonfĂ©rence de cette ouverture. Aussi , aprĂšs la chute de la portion Ă©tranglĂ©e ^ il reste nĂ©cessairement , au- dessous de la cicatrice , une portion du sac her- niaire et des tĂ©gumens flasques qui le recouvroient; et comme la cicatrice elle-mĂȘme n'acquiert jamais une assez grande solidilĂ© pour rĂ©sister Ă  l'impulsion des viscĂšres qui tendent Ă  s'introduire dans ce qui reste du sac herniaire^ la hernie reparoĂźt tĂŽt ou tard, et dans peu de temps elle devient plus volumineuse qu'elle n'Ă©toit avant l'opĂ©ration. Si le sujet est une petite fille ^ on a , de plus , Ă  craindre que la pre- miĂšre grossesse ne donne lieu Ă  la rĂ©cidive de la hernie ; car on sait que , pendant la gestation , la cicatrice extĂ©rieure de l'ombilic, considĂ©rable- ment distendue , est trĂšs-disposĂ©e Ă  se dĂ©chirer. Pott 1 a vu des accidens terribles causĂ©s par la rupture d'une cicatrice de Fombihc , pendant une grossesse. Il est vrai que , suivant lui , celte cica- trice n'Ă©toit point le rĂ©sultat d'une hernie, mais bien d'un abcĂšs dans la rcuion ombilicale quiavoit Ă©tĂ© ouvert, anciennement, avec le bistouri; nean- i Chirurg. works , tom. II, pag. 169. 3-^8 DE LA HERNIE OMBILICALE moins il ne seroit peut-ĂȘtre pas impossible d'Ă©lever quelques doutes sur cette conjecture. Enfin, aprĂšs la chute de la tumeur, il reste toujours entre l'an- neau aponĂ©vrotique de FombĂźlic et les tĂ©gumens., une petite cavitĂ© formĂ©e par le col du sacheriĂźioire^ cavitĂ© dans laquelle les viscĂšres recommencent Ă  s'engagej' aprĂšs lopĂ©ration , ce qui empĂȘche le resserrement complet de l'anneau ombilical. On trouve, en quelque sorte, la dĂ©monstration de ce que je viens d avancer , dans l'ancienne maniĂšre d'opĂ©rer la hernie inguinale non Ă©tranglĂ©e ^ par ßù ligature du sac herniaire et du cordon sper- TnaĂźique. On sait que la plupart des hernies opĂ©- rĂ©es par ce procĂ©dĂ© barbare , Ă©toient sujettes Ă  se reproduire, par la raison^ vraisemblablement, que la cicatrice n'Ă©toit pas assez solide pour rĂ©sister a l'impulsion des viscĂšres qui s'engageoient dans la portion restante du col du sac herniaire. De mĂȘme, aprĂšs l'ojßération ordinaire de la h^.rnie inguinale Ă©tranglĂ©e, quoique la cicatrice se forme trĂšs-]! es de l'anneau . il n'j a aucun chirurgien pru- dent qui ne conseille au malade de porter un Ăźian- dage pour le reste de ses jours, l'observation ayant prouvĂ© que la hernie est encore sujette Ă  revenir. Une expĂ©rience de plusieurs siĂšcles a mis hors de doute que la compression seule est un moyen trĂšs-efficace pour guĂ©rir radicalement la hernie om- bilicale chez les trĂšs-jeunes enfaus. Elle n'entraĂźne aucun danger ‱ et pourvu qu'on TexĂ©cute avec les prĂ©cautions convenables , il est bien rare qu'il soit nĂ©cessaire de la continuer ]lus de deux ou trois mois pour obtenir une guĂ©rison complĂšte. D'au ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. ^ 349 autre cĂŽtĂ© , s'il est bien prouvĂ©, par tout ce que je ĂŻiens de dire^ que la ligature ne procure jamais de guĂ©rison parfaite sans la compression , il est clair qu'elle ne peut ĂȘtre d'aucun avantage pour les enfans des pauvres , puisqu'elle ne les dispense pas du bandage. Ou peut dire qu'en gĂ©nĂ©ral elle ,h abrĂšge pas le traitement j car dans les cas les plus heureux, l'ulcĂšre qui en rĂ©sulte n'est pas cicarisĂ© avant un mois, et il faut ensuite employer encore deux mois Ă  faire une compression exacte Ă  l'aide * du bandage, pour assurer la guĂ©rison. Or , nous avons dĂ©jĂ  dit que trois mois suffisent ordinaire- ment pour obtenir une guĂ©rison radicale par le seul emploi du bandage compressif 1. i Les opinions que l'auteur a Ă©mises , et qu'il a si habi- lement dĂ©veloppĂ©es dans ce paragraphe, ont Ă©tĂ© reprodui- tes , du moins en grande partie , et ; ppuyĂ©es de quelques nouvelles observations, dans un mĂ©moire sur la hernie om- bilicale des enfans , qui vient d'ĂȘtre publiĂ© par M. Girard {Journal gĂ©nĂ©ral de mĂ©decine, Tome XLI ^ Cahier de juil- let \^ 11 ^ en rĂ©ponse Ă  un autre mĂ©moire de M. Martin le jeune , dont le but est tout Ă  fait opposĂ© , puisqu'il tend Ă  prouver les avantages de la double ligature de l'exom- phale, de celle qui se pratique en traversant avecune aiguille la base de la tumeur. L'un et l'autre mĂ©moire ayant Ă©tĂ© lus Ă  la sociĂ©tĂ© de mĂ©decine de Lyon , dans le mois de mai der- nier 1811, plusieurs membres de cette compagnie, MM. Thenance , Bujtouzac, Belay , Saillj , Laudun, etc. rap- portĂšrent successivement des observations propres Ă  cons- tater l'efficacitĂ© de la compression seule pour la cure de la hernie ombilicale des enfans. M. Cartier dĂ©clara avoir vu plusieurs enfans opĂ©rĂ©s par Desault qui n'av oient pas Ă©tĂ© guĂ©ris de leur hernie j il ajouta qiie puisa re la cica- trice n empĂȘche pas toujours la rĂ©cidive de la hernie ingai- 35o DE LA HERNIE OMBILICALE §. XVII. Des moyens de contenir la hernie ombilicale chez les adultes. Lorsqu'il s'agit de maintenir rĂ©duite une hernie ombilicale , ou , ce qui est bien plus frĂ©quent chez les adultes , une hernie de la ligne blanche aux environs de l'anneau ombilical , l'expĂ©rience a note ou crurale chez les sujets qui en ont Ă©tĂ© opĂ©rĂ©s ^ on ne doit pas , Ă  plus forte raison , compter sur une gue'rison radicale aprĂšs V opĂ©ration de la hernie de l'ombilic, chez les enfans. Enfin, aucun membre de la sociĂ©tĂ© ne parlant en^faveur de la mĂ©thode proposĂ©e, ou plutĂŽt renouvelĂ©e par M. Martin le jeune, les conclusions de M. Girard furent adoptĂ©es , et l'on convint unanimement que la ligature de l'exomphale devoit ĂȘtre proscrite comme une opĂ©ration inu- tile et dangereuse. Peu de temps aprĂšs, les deux mĂ©moires , ayant Ă©tĂ© lus Ă  la sociĂ©tĂ© de mĂ©decine de Paris , donnĂš- rent lieu Ă  une nouvelle discussion sur le mĂȘme sujet , Ă  laquelle plusieurs praticiens distinguĂ©s prirent part, et dont le rĂ©sultat fut que l'opĂ©ration de la ligature doit ĂȘtre reje- tĂ©e 1°. parce que la guĂ©rison des hernies ombilicales » s'opĂšre trĂšs-souvent par les seules forces de la nature ; » 1°. parce que la compression seule , ou aidĂ©e des moyens y toniques , rĂ©ussit constamment j 3°. parce que cette opĂ©- » ration mĂ©rite le triple reproche d'ĂȘtre douloureuse et » non exempte de dangers , si l'on est assez malheureux pour ĂŻ comprendre une portion d'intestin dans la ligature; de » ne pas rĂ©ussir ordinairement sans ĂȘtre aidĂ©e de la com- » pression; et d'ĂȘtre parfois pratiquĂ©e inutilement, comme Desault lui-mĂȘme en rapporte des exemples. » Il est aisĂ© d'apercevoir une trĂšs - grande conformitĂ© entre ces conclusions et ce qui est dit dans le paragraphe qui a donnĂ© lieu Ă  cette note. Cependant ni M. Girard , ni les membres de la sociĂ©tĂ© de ᯂdeçine de Lyon et de celle de Paris, ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 35i prouvĂ© que les bandages Ă©lastiques mĂ©ritent la prĂ©fĂ©rence sur tous les autres. On a imaginĂ© plu- sieurs bandages de cette espĂšce ; mais outre qu'ils sont tous plus ou moins compliquĂ©s , et d'un en- tretien assez dispendieux , la plupart ne remplis- sent pas exactement leur objet , attendu qu'ils com- priment non-seulement l'ombilic^ mais encore toute la circonfĂ©rence du ventre. Celui que je vais dĂ©- crire m'a paru le moins imparfait, et en mĂȘme temps le plus Ă©conomique. qui ont ajoutĂ© des remarques Ă  son mĂ©moire , n'ont fait men- tion en aucune maniĂšre de M. Scarpa. Je ne prĂ©tends point toutefois leur faire un reproche de cette omission, qui est sans doute involontaire. Quoiqu'il existĂąt Ă  Lyon, comme Ă  Paris, plusieurs exemplaires de l'ouvrage de M. Scarpa, ce que je puis assurer d'aprĂšs une lettre particuliĂšre de cet illustre pro- fesseur, il est possible que les sociĂ©tĂ©s de mĂ©decine n'en eus- sent pas connoissance , attendu qu'on lit, en gĂ©nĂ©ral , fort peu les ouvrages de sciences Ă©crits en langue Ă©trangĂšre. D'un autre cĂŽtĂ©, la majoritĂ© des bons chirurgiens a, depuis long-temps, reconnu l'insuffisance de la ligature pour la guĂ© rison radicale delĂ  hernie de l'ombilic ; Sabatier, Lassus et M. Richerand , ont manifestĂ© cette opinion dans leurs ouvrages il ne seroit donc pas trĂšs-Ă©tonnant que plusieurs habiles praticiens, Ă©crivant aujourd'hui sur ce sujet, eussent fait les mĂȘmes raisonnemens , et fussent arrivĂ©s aux mĂȘmes conclusions, sans s'ĂȘtre communiquĂ© leur travail. Cette sup- position me paroĂźt mĂȘme assez vraisemblable. Quoi qu'il en soit, il est juste de faire savoir au public que M. Scarpa a le premier donnĂ© une dĂ©monstration complĂšte du point de pratique dont il est ici question , et qu'il a une antĂ©- rioritĂ© de plus d'un an ur les chirurgiens de Lyon. {Note du Traducteur. 352 DE hk HERNIE OMBILICALE , ^ On prend une plaque de mĂ©tal , longue d'ua » peu plus de trois pouces , large de vingt-quatre Ă  trente lignes, et lĂ©gĂšrement recourbĂ©e, pour qu'elle puisse s'adapter Ă  la convexitĂ© du ventre. Bandage Au Centre de cette plaque, on fixe une pelotte commode et -jr ^„„ _ _ *‱ ' i j i Ă©conomique d ne grcsseur proportionnĂ©e au volume de la pour onie- ]jej^i^Je , et renfermant un ressort Ă  boudin qui VAX' ics lier- ^ -' ^ ^ ± ^ niesombiii- ne soit ui trop dur ni trop souple. AprĂšs avoir fait la rĂ©duction de la hernie, on applique cette diocre. pjaquc sur le ventre , de telle maniĂšre, que la pe- lotte corresponde exactement Ă  l'anneau ombilical, et on la fixe au moyen d'une ceinture Ă©lastique large d'envi^'on trois pouces , qui , faisant tout le tour du ventre, se termine aux deux cĂŽtĂ©s de la plaque, et puisse ĂȘtre alongĂ©e ou raccourcie Ă  volontĂ©. Cette ceinture se fait avec deux de ces liens qui servent Ă  construire les bretelles Ă©lastiques, disposĂ©s parallĂšle- ment , et renfermĂ©s dans une gaĂźne de peau trĂšs- souple, ou de toile , qui les maintienne toujours Ă  une Ă©gale distance l'un de l'autre , sans cependant leur adhĂ©rer. Tel est le bandage que j'ai employĂ© trĂšs-souvent avec succĂšs. Comme il se prĂȘte Ă  toutes les variations de volume du ventre , il n'est pas sujet Ă  se dĂ©ranger. Il me paroĂźt , en outre , prĂ©- fĂ©rable Ă  tout autre par sa lĂ©gĂšretĂ© , par la sim- plicitĂ© de sa construction , par la facilitĂ© de son application , et enfin , par sa soliditĂ©. Si dans quel- ques cas particuliers , il avoit de la tendance Ă  se porter en haut ou en bas , il seroit facile de prĂ©venir ces dĂ©placemens , en y ajoutant des scapulaires ou des sous- cuisses ; Ti\dA'^ je. n'ai point encore rencontrĂ© de cas oĂč il fĂ»t nĂ©cessaire ET DE CELLES DE LA LIGNE BLÂTs^CHĂŻ. 353 de recourir Ă  ces moyens auxiliaires pour lui don- ner toute la soliditĂ© qu'on dĂ©sire. Ce bandage est celui qui convient le mieux, pour tontes les her- nies de l'ombiiic ou de la ligne blanche qui n'ont pas un grand volume ^ et qui peu vent ĂȘtre contenues sans une trĂšs forte pression. Mais lorsque ces mĂȘmes ^ , y ^ 1 Eandnge hernies ont un volume considĂ©rable, le bandage que pour les her j -, , . ^, , ' "V nies ombili- je Viens de clccrire ne sudit pas pour les contenir , cales vola- et l'on doit employer, de prĂ©fĂ©rence , un bandage "^^"^"^^^‱ Ă  ressort en demi-cercle, semblable Ă  celui dont on se sert ordinairement pour contenir la hernie inguinale , avec quelques modifications qui sont nĂ©cessitĂ©es et pour ainsi dire indiquĂ©es par la forme des parties sur lesquelles on doit l'appliquer. Ces modilications consistent principale njent Ă  augmen- ter la largeur de l'extrĂ©mitĂ© postĂ©rii?ure qui prend son point d'appui sur le dos i , et Ă  donner Ă  tout le reste du ressort l'inclinaison nĂ©cessaire pour qu'il porte bien Ă  plat sur l'Ă©pine et sur le sommet de l'os des iles. Il faut , en outre , que l'extrĂ©mitĂ© antĂ©rieure , celle qui soutient la pelotte , soit di- rigĂ©e selon la position de la hernie , et que la force du levier soit proportionnĂ©e au degrĂ© de pression nĂ©cessaire pour maintenir les viscĂšres rĂ©duits. Je n'emploie jamais d'autre bandage pour les person- nes qui n'ont pas le ventre d^un volume Ă©norme , et je rĂ©ussis toujours, par ce moyen , Ă  contenir les hernies ombilicales et celles de la ligne bian- che j lors mĂȘme qu'elles ont un volume considĂ©ra- ble, pourvu qu'elles ne soient pas irrĂ©ductibles. i Voyez le premier mĂ©moire, §, XXil. ii3 354 ^^ Î^A HERNIE OMBILICALE Tous les boiis auteurs qui ont Ă©crit sur les moyens de contenir la hernie ombilicale volumi- neuse et encore rĂ©ductible^ ont conseillĂ© , pour les adultes, un brayer Ă©lastique semblable Ă  celui dont on se sert pour contenir la hernie inguinale cepen- dant on voit trĂšs-peu de chirurgiens de nos jours qui emploient ce bandage pour la hernie ombilicale, lorsque la petite machine dĂ©crite ci-dessus est in- suffisante. Quant Ă  moi, je puis assurer qu'il rĂ©ussit parfaitement bien. Forme que On n'est pas encore d'accord sur la forme qu'il doitavoiria çQjjyjgi^t de donner Ă  la pelotte, tant pour les adultes que pour les enfans. Les uns la veulent convexe, d'autres conique, et d'autres enfin plane. Je n'ai pas encore rencontrĂ© un seul cas de her- nie ombilicale dans lequel la pelotte plane eĂ»t pu convenir. Dans toutes les hernies de cette es- pĂšce que j'ai vues jusqu'Ă  prĂ©sent, il m'a toujours paru indispensable d'employer une pelotte un peu conique pour repousser complĂštement les viscĂšres dans le ventre , et pour mettre en contact la peau avec l'anneau ombilical , ou avec la fente de la ligne blanche qui a donnĂ© passage aux viscĂšres. Dans la hernie de la ligne blanche qui sort d'un cĂŽtĂ© ou de l'autre de l'anneau ombihcal, la cicatrice extĂ©rieure de l'ombilic , restĂ©e intacte , forme toujours une saillie qui ne permettroit pas Ă  une peĂźotte plane ou trĂšs -peu convexe d'exercer une compression assez exacte pour faire rentrer complĂštement les viscĂšres. Une pelotte plane pour- voit tout au plus convenir pour contenir une her- nie de la ligne blanche situĂ©e un peu au-dessus ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 355 Ou au-dessons de Fombilic ,* ou bien encore on pourvoit s'en servir ^ aprĂšs la guĂ©rison , pour aplanir les tĂ©gumens et le tissu cellulaire qui a contractĂ© des adhĂ©rences avec les bords de l'an- neau ombilical ou de la fente de la ligne blanche^ prĂ©caution qui n'est pas inutile pour prĂ©venir ou Ă©loigner la rĂ©cidive de la hernie. §. XVIII. Corset pour contenir tes hernies de la partie supĂ©rieure de la ligne blanche. On Ă©prouve de grandes difficultĂ©s lorsqu'on veut appliquer le bandage Ă©lastique en demi-cercle Ă  ces hernies qui paroissent Ă  la partie supĂ©rieure de la ligne blanche ^ Ă  peu de distance de l'ap- pendice xyphoĂŻde ^ et qu'on appelle Ă  cause de cela , hernies de r estomac . Quelque doux que soit le res- sort, les malades ne peuvent le supporter, parce qu'il gĂȘne les mouvemens de la poitrine, et par consĂ©quent la respiration. Pour contenir ces her- nies, qui sont, en gĂ©nĂ©ral, fort petites et faciles Ă  rĂ©duire , je crois , d'aprĂšs l'expĂ©rience , qu'on peut substituer avec avantage au ressort en demi- cercle, un corset de toile forte, qui embrasse la poitrine et le ventre , et qui est garni de baleines dans les parties latĂ©rales et postĂ©rieure. Des cĂŽtĂ©s de ce corset partent deux bandes de toile, larges de quatre travers de doigt , dont une est fendue vers son milieu dans une certaine Ă©tendue. AprĂšs avoir fait la rĂ©duction de la petite hernie, on applique sur l'ouverture qui lui livroit passage, une pelotte eu forme de bouton, et sur cette pelotte une coiiĂźpresse qu'on assujĂ©tit avec des bandelettes agglutinatives, 23, 356 BE LA HERNIE OMBILICALE de la maniĂšre que j'ai indiquĂ©e en parlant de la her- nie ombilicale des nouveau-nĂ©s. Ensuite, prenant les deux bandes de toile qui sont fixĂ©es par une extrĂ©- mitĂ© aux cĂŽtĂ©s du corset , on les passe Tune dans l'autre, et on les tire en sens contraire comme les deux chefs d'un bandage z/zzi^^a/z^, jusqu'Ă  ce qu'elles exercent une pression suffisante sur la petite pelotte. On fixe les extrĂ©mitĂ©s de ces bandes sur les cĂŽtĂ©s du corset ; et par le moyen de quelques points de cou- lure, on rĂ©unit le milieu du bandage Ă  la compressa qui est appliquĂ©e directement sur la hernie. §. XIX. Du bandage d' Arnaudpour les Ă©piplch- cĂšles ombilicales qui ne peuvent ĂȘtre rĂ©duites par le taxis. En gĂ©nĂ©ral, c'est une erreur de croire que les petites hernies Ă©piploĂŻques soient plus faciles Ă  rĂ©- duire et Ă  contenir que celles d'un plus grand vo- lume ; cette erreur est surtout trĂšs-facile Ă  prou- ver Ă  l'Ă©gard des petites hernies Ă©piploĂŻques de la lisne blanche et de l'ombilic. En effet , dans celles-ci la portion d'Ă©piploon dĂ©placĂ©e , quoique peu considĂ©rable , est trĂšs-volumineuse relative- ĂŻiient Ă  l'ouverture aponĂ©vrotique qui lui a livrĂ© passage , et au col du sac herniaire qui est tou- jours trĂšs - Ă©troit disproportion qui oppose un grand obstacle Ă  la rĂ©duction. Au contraire , dans les hernies volumineuses de cette espĂšce , le col du sac herniaire est proportionnĂ©ment plus large, et il y a moins de diffĂ©rence entre le vo- lume des parties dĂ©placĂ©es et l'ouverture qiu leur a livrĂ© passage aussi la rĂ©duction est - dXo, ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 357 plus facile , Ă  moins qu'il n'existe des adhĂ©rences entre l'Ă©piploon et le col du sac herniaire , ce qui est malheureuse ment assez frĂ©quent. Lorsque la rĂ©duction est impossible, soit par l'Ă©- troitesse de l'anneau ombilical, soit Ă  cause des adhĂ©- rences que l'Ă©piploon a contractĂ©es avec le col du sac herniaire , le meilleur moyen de remĂ©dier Ă  ces complications , ou d'empĂȘcher qu'elles ne fassent de nouveaux progrĂšs , consiste Ă  employer un bandage Ă©lastique Ă  pelotte concave , qui exerce sur toute la tumeur une douce pression sans cau- ser la moindre gĂȘne au malade. Il faut, pour cela, que la concavitĂ© de la pelotte soit un peu plus grande que ne semble l'exiger la tumeur, et qu'elle soit doublĂ©e d'un coussinet bien doux , dont on augmentera peu Ă  peu l'Ă©paisseur , Ă  mesure que le volume de la hernie diminuera. L'observaĂźioa suivante fera connoĂźtre, avec plus de dĂ©tail, quelle doit ĂȘtre, en pareils cas , la conduite du chirurgien. Une dame de qualitĂ© i fut attaquĂ©e d'une » hernie de l'Ă©piploon , Ă  un travers de doigt de » l'ombilic , dans les douleurs d'un accouchement » fort laborieux. La tumeur augmenta pendant » dix-huit mois, et parvint Ă  la grosseur d'une » balle du jeu de paume , de deux pouces de » diamĂštre j elle en avoit toute la forme et la » duretĂ©. La base en Ă©toit si Ă©troite , que quel- » ques personnes prirent cette grosseur pour une » tumeur humorale enkystĂ©e. M. MarĂ©chal , pre- » mier chirurgien du roi , et M. Perat , premier r> chirurgien de la reine , ne se trompĂšrent pas i Arnaud, MĂ©m. de chirurgie, tom. II, pag. 5i8. 358 DE LA HERNIE OMBILICALE j sur la nature de la maladie. Ils donnĂšrent Ă  » cette dame tous les soins qu'exigeoient son cas » et sa condition ; rien ne rĂ©ussit la tumeur » n'augmenta ni ne diminua dans l'espace de six » semaines. Ces Messieurs me firent l'honneur de i m'appeler en consultation. Je jugeai comme eux » que c'Ă©toit une Ă©piplocĂšle elle n'Ă©toit accom- Ăź pagnĂ©e d'aucun accident ‱ elle Ă©toit mĂȘme in- » sensible au toucher, et la peau n'av^oit pas changĂ© » de couleur. Mon avis fut de contenir cette her- » nie de maniĂšre qu'elle n'eĂ»t pas occasion d'aug- » menter , et d'empĂȘcher l'intestin de sortir. Je >j construisis une platine de forme ovale , dont le » petit diamĂštre avoit six pouces de hauteur ; le 5 grand en avoit dix. Le centre de cette platine, >3 embouti suivant la grosseur de la hernie , en » recevoit tout le volume; le reste fut figurĂ© sui- » vant la forme du ventre oĂč elle devoit ĂȘtre » fixĂ©e. Elle Ă©toit un peu concave Ă  son bord in- » fĂ©rieur pour s'adapter Ă  la convexitĂ© du ventre, » et plate Ă  son bord supĂ©rieur pour s'apfjliquer avec justesse Ă  l'aplatissement de la rĂ©gion Ă©pi- gastrique. Les deux ailes tout Ă  fait concaves > s'ajustĂšrent parfaitement Ă  la convexitĂ© des par- » ties latĂ©rales de l'abdomen. Toute la partie du » bandage, excĂ©dant sa cavitĂ© propre Ă  recevoir la >i tumeur , servoit de point fixe Ă  la totalitĂ© de la » platine, de façon qu'elle ne pouvoit varier dans », aucun sens , et que l'Ă©piplocĂšle Ă©toit constam- M ment renfermĂ©e dans la partie concave du ban- M dage. Le tout fut garni avec soin et soutenii > par une ceinture. ET DE CELLES DE LĂ  LIGNE BLANCHE. 359 » Trois jours aprĂšs Fiisage de ce bandage, je w trouvai contre mon espĂ©rance la tumeur dimi- M nuĂ©e de moitiĂ©. Je remplis la cavitĂ© avec de la » cliarpie trĂšs-mollette. Je visitai ensuite la ma- M lade pendant quatre jours pour augmenter la » charpie Ă  mesure que la tumeur diminuoit. Le » septiĂšme jour aprĂšs la premiĂšre application de » cet appareil , la descente se trouva entiĂšrement » rĂ©duite. Je substituai un bandage convexe au » premier ; la malade le porta avec soin. Elle eut plusieurs enfans depuis cet accident, sans en avoir » jamais Ă©tĂ© incommodĂ©e. Enftn , elle fut tout Ă  fait » guĂ©rie deux ans aprĂšs l'application du bandage. » §. XX. Du suspensoire de Fabrice de Hildert pour les hernies ombilicales anciennes et volumineuses, La ceinture concave d'Arnaud, dont on vient de lire la description, rĂ©ussit presque toujours, lors- qu'elle est appliquĂ©e avec les prĂ©cautions convena- bles, pour rĂ©duire les Ă©piplocÚßes ombilicales d'un mĂ©diocre volume. Mais elle n'a pas le mĂȘme succĂšs lorsqu'il s'agit de rĂ©duire des hernies de cette es- pĂšce anciennes et volumineuses. Ces hernies om- bilicales, dont le fond est large et le col trĂšs-mince, qui sont inclinĂ©es de haut en bas , et comme pen- dantes , ne sauroient ĂȘtre bien contenues si le bandage ne prend son point d'appui au-dessus du col de la tumeur. Aussi j'ai observĂ© que, dans pa- reils cas , le suspensoire de Fabrice de Hilden i i Centur. III, obs. 64. Voyez aussi la fig. VII de la planclie X , et la planche au trait qui y correspond. 36q DE LA HERNIE OMBILICALE avec qnelqnes modifications est, de beaucoup, prĂ©- fĂ©rable Ă  la ceinture concave d'Arnaud, et Ă  tous les bandaf^^es connus jusqu'Ă  ce jour. Ce snspensoire consiste en un corset de toile forte et double , qui ne descend que jusqu'Ă  l'union du cartilage de la premiĂšre fausse cĂŽte avec le sternum. De la partie postĂ©rieure de ce corset , c'est-Ă -dire des endroits correspondant aux omoplates , partent deux ban- des de toile larges de deux travers de doigt , qui descendent Vuiie de ciiaque cĂŽtĂ©, passent sous les aisselles , et viennent, jusque vers le milieu du ven- tre, se fixer par le moyen de deux boucles aux cĂŽtĂ©s d'un petit sac fait d'une double toile piquĂ©e, et dont la forme et la capacitĂ© sont telles qu'il embrasse exacteuient toute la bernie. Ce suspen- soire , dont le poids se trouve supportĂ© par les Ă©paules ^ peut ĂȘtre Ă©levĂ© ou abaissĂ© Ă  volontĂ© , Ă  l'aide des deux boucles. Au lieu de le faire avec de la toile piquĂ©e , on peut aussi le construire avec de la peau. Il faut, pour cela, couper plu- sieurs bandes de peau qui se terminent en pointe par les deux extrĂ©mitĂ©s , Ă  peu prĂšs comme des tranches de melon , et les coudre ensemble selon leur longueur. Il en rĂ©sulte un sac en forme de nacelle, auquel on donne plus ou moins de pro- fondeur selon le volume de la herni>E BLANCHE. 363 berniaire , ainsi que je l'ai dĂ©iĂ  conseillĂ© en par- lant des hernies inguinales volumineuses et irrĂ©duc- tibles. Pour exĂ©cuter l'opĂ©ration de cette maniĂšre? on commence par faire une incision demi-circu- laire aux tĂ©gumens, sur le cĂŽtĂ© externe du col de la hernie ombilicale; on fend avec prĂ©caution l'en- veloppe aponĂ©vrotique qui se trouve au-dessous. Ensuite on fait pĂ©nĂ©trer entre le col du sac her- niaire et l'anneau ombilical une sonde cannelĂ©e , sur laquelle on incise plus ou moins , selon l'exi- gence du cas ^ le bord dur et apoitĂ©vrotique de cette derniĂšre ouverture. Si l'on ne pou voit qu'a- vec beaucoup d'efforts introduire la sondt entie le col du sac herniaire et les bords de l'anneau ingui- nal, il seroit prudent d'y renoncer. On placeroit l'ongle du doigt indicateur de la main gauche entre le col du sac herniaire et le bord de l'ouverture aponĂ©vrotique 5 et l'on inciseroit lĂ©gĂšrement ce'te derniĂšre sans toucher au sac herniaire. Cela fait, on essaieroitde rĂ©duire, Ă  l'aide d'une douce pres- sion la portion d'intestia ou d'Ă©piploon qui est descendue en dernier lieu. Si , par l'effet des adhĂ©- rences que les viscĂšres auroient contractĂ©es en- tr'eux ou avec le sac herniaire , ils Ă©toient tout Ă  fait irrĂ©ductibles 5 on les laisseroit au-dehors , aprĂšs avoir fait Ă  l'anneau une incision assez con- sidĂ©rable pour permettre aux matiĂšres fĂ©cales de parcourir librement la portion d'intestin dĂ©placĂ©e, en un mot , aprĂšs avoir fait cesser l'Ă©tranglement de la maniĂšre la plus complĂšte. Si on ne pou- voit absolument dĂ©brider comme il faut , sans in- tĂ©resser le col du sac herniaire , il seroit encore 36i DE LA HERNIE OMBILICALE temps de l'ouvrir avec prĂ©cauiion dans le Hcti mĂȘme oĂč on auroit dĂ©jĂ  incisĂ© l'anneau ombi- lical. L'opĂ©ration 5 telle 'que je viens de la dĂ©- crire^ seroit toujours bien moins dangereuse que si on mettoit Ă  dĂ©couvert un Ă©norme paquet d'in- testins qu'on ne pourroit rĂ©duire, ou qu'on ne pourroit contenir dans le ventre, en supposant que la rĂ©duction fut encore possible. S- XXII. De rincision des tĂ©g-umens et du col du sac keT^niaire, Il n'est pas nĂ©cessaire, pour mettre Ă  dĂ©couvert enliĂšrement le corps et le col du sac de l'exompliale ou de la hernie de la ligne blanche , de faire une incision cruciale ou en T l'incision lon^ritudinale est toujours suffisante , et l'on doit la faire avec beaucoup de prĂ©cautions, parce que, comme je l'ai dit , le sac herniaire est toujours mince et trĂšs- voisin de la peau , Ă  laquelle il adhĂšre mĂȘme assez souvent. A l'ouverture du sac, Ăź'Ă©piploon se prĂ©- sente ordinairement je suppose toujours qu'on opĂšre sur un adulte, Ă  moins que, dans un violent effort , il n'ait Ă©tĂ© dĂ©chirĂ© et traversĂ© d'outre en outre par l'intestin j car , dans ce dernier cas , c'est rintestin qui se prĂ©sentera le premier. Les adhĂ©rences de I'Ă©piploon au sac herniaire rendent souvent trĂšs-diiFiciie l'introduction de la soude dans le ventre , attendu que, dans les points d'adhĂ©rence, I'Ă©piploon acquiert, pour l'ordinaire, une Ă©paisseur et une duretĂ© considĂ©rables. Ce- pendant, si l'on sonde avec prĂ©caution toute la cir- confĂ©rence du col de la hernie , on finit par trou- ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE, 3C3 ver quelque point par oĂč rinstrument peut pĂ©nĂ©- trer. On le pousse alors doucement jusqu'Ă  ce que, parvenu dans la cavitĂ© abdominale^ il puisse ĂȘtre tournĂ© librement dans tous les sens. Cette prĂ©cau- tion est surtout indispensable lorsque ia -violence des symptĂŽmes de l'Ă©tranglement donne lieu de croire qu'une petite anse d'intestin est cachĂ©e dans les replis de l'Ă©piploon. Alors le chirurgien ne doit pas craindre de fendre l'Ă©piploon pour mettre Ă  dĂ©couvert exactement toute l'anse dlntesiiu Ă©tran- glĂ©e. Cela fait , il essaiera d'introduire entre le col du sac herniaire et les viscĂšres Ă©tranglĂ©s ^ l'ex- trĂ©mitĂ© du dilatatoire de Leblanc^ et s'il y par- vient ^ il ne lui sera pas difficile d'opĂ©rer, avec cet instrument , une dilatation suffisante pour faire rentrer les viscĂšres. Mais si le col du sac herniaire est tellement resserrĂ© qu'on ne puisse introduire dans le ventre qu'une sonde cannelĂ©e trĂšs-mince, le moyen le plus sĂ»r pour faire cesser l'Ă©tranglement sera de porter un bistouri dans la cannelure, et d'inciser en mĂȘme temps le col du sac herniaire et les bords de l'ouverture aponĂ©vrotique qui a donnĂ© passage aux viscĂšres. L'incision devra ĂȘtre dirigĂ©e en bas s'il s'agit d'une exomphale propre- ment dite , et sur l'un ou l'autre cĂŽtĂ© si c'est une hernie de la ligne blanche i. i Recueil pĂ«riod^ de la soc. de mĂ©dec. ^ Tom. T I ^ pag. 83. M. Lambert , ayant trouvĂ© l'anse d'intestin telle- jnent distendue par des gaz qu'il lui fut impossible d'en opĂ©- rer la rĂ©duction ,mĂȘme aprĂšs avoir fait les dĂ©bridemens con- venables, prit le parti de la laisser au-dehors et de la cou- vrir de compresses trempĂ©es dans de l'eau fraĂźche. Au bout 366 BE LA HÊÎINIE OMBILICALE §. XXTÎÎ. Ce qu'il faut faire lorsqu'on trouve VĂ©piplooTi adhĂ©rent au sac herniaire dans une crrande Ă©tendue. Dans les eĂźitĂ©ro-Ă©piplocĂšles^ soit de rombilic, soit de la /io-'ie blanche , l'anse intestinale est or- dinairement libre ou peu adhĂ©rente j au contraire, rĂ©pipioon est presque toujours uni au sac herniaire par des adliĂ©rences solides et fort Ă©tendues , qui rendent sa rĂ©duction difficile et souvent impossi- ble. En effet , p ur dĂ©truire complĂštement ces adhĂ©rences, il faudroit faire une ou mĂȘme plu- sieurs incisions trĂšs - larges , qui ne manque- roient pas d'avoir des suites fĂącheuses lorsque TĂ©- piploon auroit Ă©tĂ© replacĂ© dans la cavitĂ© abdomĂź- nalfi. Il vaut beaucoup mieux, en pareils cas, aprĂšs avoir fait cesser FĂ©tranglemeut et rĂ©duit l'anse d'in- testin , laisser au-dehors la portion adhĂ©rente de l'Ă©piploon, dans la position oĂč elle se trouve , en ayant soin de la recouvrir avec les cĂŽtĂ©s du sac herniaire , et d'envelopper le tout de compresses trempĂ©es dans une dĂ©coction de mauve tiĂšde. On continuera ce traitement jusqu'Ă  ce que la portion d'Ă©piploon qui est restĂ©e au-dehors , commence Ă  sujpurer Ă  cette Ă©poque , on pourra , sans aucun danger, faire la ligature du pĂ©dicule qui la soutient, ou mĂȘme couper ce pĂ©dicule s'il lardoit trop long- temps de se sĂ©parer. Quant Ă  la portion d'Ă©piploon qui reste attachĂ©e au sac herniaiie, et qui peut, Ă  de quelques mstans , des borborygmcs se firent sentir dans tout le Ycnlre, etrinleslin rentra sponlanĂ©meat. ET DE CELLES DE LA LIGIN'E BLANCPIE. 867 raison de son volume ^ empĂȘcher ou retarder la cicatrisation de la plaie, on accĂ©lĂšre son exfoliation^ et on la dĂ©truit peu Ă  peu Ă  l'aide de lĂ©gers caus- tiques. §. XXIV. De la gangrĂšne d'une anse toute entiĂšre du canal intestinal La gangrĂšne de l'intestin dans Texomphale eS dans les hernies de la ligne blanche , exige le mĂȘme traitement que celle qui survient au bubo- nocĂšle ou Ă  la hernie crurale j mais elle entraĂźne,, toutes choses Ă©gales d'ailleurs, des suites beaucoup plus fĂącheuses, et elle donne lieu presque toujours Ă  un anus contre nature incurable^ j'en ai dit les raisons dans le prĂ©cĂ©dent MĂ©moire , en parlant des moyens dnt la nature se sert pour rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intestinal divisĂ© par la gan- grĂšne. Comme, dans les hernies dont il est ici ques- tion^ le sac herniaire a des adhĂ©rences intimes avec la peau , on conçoit qu'aprĂšs la sĂ©paration des parties gangrenĂ©es , il ne peut se retirer assez avant dans le ventre pour former ĂŻentonnoir membra- neux qui doit mettre en communication les deux extrĂ©mitĂ©s de l'intestin divisĂ© par la gangrĂšne; d'oĂč il rĂ©sulte nĂ©cessairement que l'orifice supĂ©- rieur reste toujours Ă  fleur de peau, et que les matiĂšres fĂ©cales oui en dĂ©coulent n'ont d'autre issue que la plaie. Si , parla nĂ©gligence du malade ou du chirurgien , cette ouverture extĂ©rieure vient il se resserrer trop tĂŽt ^ on voit reparoitre les coliques et les autres symptĂŽmes de l'Ă©trangle- ment. Aussi ^ lorsque ;, dans une hernie de Tani* i 368 DE LA HERNIE OlVfBILICALE biliç ou de la ligne blanche y l'anse d'intestĂźa aura Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne jusqu'au voisi-» nage de l'ouverture qui lui donnoit passage, on ne devra jamais nĂ©gliger d'entretenir la fistule ster-^ coraire au degrĂ© de dilatation convenable , par lĂŽ moyen d'une tente de linge ou de gomme Ă©las- tique, soutenue avec un bandage commode dont le malade sera obligĂ© de faire usage pour le rest^ de ses jours. §. XXV. Des cas oh la gangrĂšne na dĂ©truit quune partie de la circonfĂ©rence de VĂźn-^ testin.. On n'a pas Ă  redouter des suites aus&i fĂącheuses lorsque la gangrĂšne n'a dĂ©truit qu'une petite partie de la circonfĂ©rence de l'intestin , dont la chute i^'a pas dĂ©terminĂ© une division complĂšte , mais une simple crevasse de ce canal. Lorsque ce cas arrive dans l'exomphale ou dans les autres hernies de la ligne blanche y on peut espĂ©rer la guĂ©rison com- plĂšte de la fistule stercoraire. En effet , les bords de l'ouverture de l'intestin contractant bientĂŽt des adhĂ©rences avec l'orifice interne de la plaie des parois abdominales, les matiĂšres fĂ©cales sortent pendant un certain temps par cette voie,* mais il y en a toujours une partie qui suit la paroi saine de l'intestin et sort par les voies naturelles. Dans la suite, Ă  me- sure que la plaie se resserre , les matiĂšres fĂ©cales dilatent de plus en plus l'intestin dans l'endroit correspondant Ă  la crevasse , et les selles deviennent plus abondantes. Enfin , elles se rĂ©tablissent corn-. plĂšlement,^ et; l'ulcĂšre se cicatrise.. ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 36g Marie' Guelfi , aujourd'hui ĂągĂ©e de vingl-cinq cl?prsnt->oĂ  ans, avoit^ depuis son entance, lombuic volumi- Ă cesujet. lieux et saillant , les digestions pĂ©nibles, et les Ă©va- cuations alvines habituellement rares et difficiles. A l'Ăąge de dix ans, elle commença Ă  Ă©prouver de temps en temps des douleurs de ventre cruelles, des nausĂ©es, et quelquefois mĂȘme des vomissemens. Il ivĂ©toit pas diiĂźicile d'apercevoir la cause de ces symptĂŽmes, qui disparoissoient momentanĂ©ment par l'usage des cljstĂšres et des fomentations sur la ventre nĂ©anmoins on ne s'occupa point de la her- nie. Au bout de quelque temps, cette petite tumeur s'enflamma, s'ouvrit spontanĂ©ment, et donna issue Ă  une grande quantitĂ© de madĂšres fĂ©cales liquides, parmi lesquelles se trouva un ver ascaride lom-* bricoĂŻde on prescrivit un lĂ©ger purgatif, qui fut rĂ©itĂ©rĂ© les jours suivans. L'ouverture extĂ©- rieure de la plaie, Ă©tant devenue trop Ă©troite pour donner une libre issue aux matiĂšres fĂ©cales , on l'agrandit avec Finslrument tranchant ; il en sortĂźt lin second ver, puis un troisiĂšme ; dĂšs lors les ma- tiĂšres fĂ©cales commencĂšrent Ă  reprenjdre leur cours naturel, et dans l'espace de deux mois la plaie fut rĂ©duite Ă  un trĂšs-petit trou, d'oĂč l'on voyoit suin- ter, par intervalles, quelques gouttes de matiĂšres fĂ©cales jaunĂątres. La jeune fille recouvra peu Ă  peu l'appĂ©tit et les forces. Mais elle demeura sujette Ă  la constipation ‱ et lorsqu'elle nĂ©gligeoit de faira usage de lavemens, elle Ă©prouvoit de vives dou- leurs aux environs de l'ombiiic et daus la rĂ©gion Ă«pigastrique. Maintenant, j'Ă©cris ceci vers la fin de l'annĂ©e 1809 , elle est mariĂ©e et jouit d'une parfaite 34 3-0 DE LA HERNIE OlMBILĂŻCALĂź santĂ©. Elle n'est plus siijette Ă  la constipation ni aux douleurs qu'elle Ă©prouvoit aux environs de Fonibilic. La fistule est parfaitement cicatrisĂ©e. §. XXVI. Autre observation, pratique sur le mĂȘme sujet. Amyand i rapporte deux observations fort analogues Ă  la prĂ©cĂ©dente. On confia Ă  mes soins, dit cet auteur, une fille ĂągĂ©e de quatorze ans, qui avoit Ă  l'ombilic une petite tumeur en suppuration. Depuis le plus bas Ăąge , cette partie avoit toujours Ă©tĂ© un peu gonflĂ©e. Son volume avoit peu Ă  peu augmentĂ© \ puis elle avoit Ă©tĂ© accompagnĂ©e de nau- sĂ©es, de douleurs de ventre et de vomissemens y dont la diminution ou la cessation coĂŻncidoit tou- jours avec un affaissement plus ou moins considĂ©- rable de l'ombilic. Un jour que tous ces symptĂŽmes Ă voient plus d'intensitĂ© qu'Ă  l'ordinaire, on fit prendre Ă  la malade un Ă©mĂ©tique, mais ce remĂšde ne fit qu'augmenter la constipation, les nausĂ©es, les coliques et les vomissemens ; la petite tumeur de l'ombilic s'enflamma et commença Ă  abcĂ©der. On assembla une consultation qui dĂ©cida d'y faire une petite incision pour donner issue Ă  une cuillerĂ©e ou environ de matiĂšre purulente qu'elle renfermoit Ă©videmment. AprĂšs cette opĂ©ration, les coliques et les vomissemens, bien loin de di- minuer, augmentĂšrent , et la petite tumeur de l'ombilic resta tendue. Ou appela le docteur Hol- 0 PhiloMopli. Transactions , vol. 38-39, pag. 336^ ET DE CELLES DE LA. LIGNE BLANCHE. 371 ßßng , qui fut d'avis d'agi audir l'incision qu'on avoit dĂ©jĂ  faite. Pendant quinze jours on em- ploya tous les remĂšdes internes et externes pro- pres Ă  exciter le cours des matiĂšres fĂ©cales j mais ce fut en vain la jeune fille n'alla point Ă  la selle durant ce laps de temps ; tous les symptĂŽmes indi- quĂ©s ci-dessus, notamment la tension du ventre et les vomissemens , prirent plus d'intensitĂ©; il s'y joignit une suppression totale des urines. Enfin tout fai- soit craindre le dĂ©veloppement prochain de la gan- grĂšne 5 et la malade pa oissoit rĂ©duite Ă  la derniĂšre extrĂ©mitĂ©, lorsque tout Ă  coup l'intestin s'Ă©tant ouvert, il sortit par lapine de l'ombilic une grande quantitĂ© de matiĂšres fĂ©cales mĂȘlĂ©es de beaucoup de noyaux de fruits, ce qui procura un soulagement notable. Cet Ă©couf ment des niaiiĂšres fĂ©cales con- tinua pendant toute la journĂ©e ,‱ ensuite il s'arrĂȘta durant quelque temps, parce que l'ouverture du sac herniaire et de la plaie extĂ©rieure ne se trou- voit pas exactement parallĂšle Ă  celle de l'intestin, et parce que des substances mal digĂ©rĂ©es engor- geoient la cavitĂ© de ce canal. On agrandit de nou- veau , avec l'instrument tranchant, l'ouverture ex- tĂ©rieure et celle du sac herniaire, aprĂšs quoi les coliques et les vomissemens cessĂšrent. Alors on commença Ă  entrevoir queiqu'espĂ©rance de guĂ©- rison , quoique les matiĂšres fĂ©cales continuassent Ă  sortir abondamment par la plaie. La malade re- prenoit de jour en jour l'appĂ©tit et le sommeil. L'usage non interrompu des fomentations et des lavemens produisit de si bons effets, que douze jours aprĂšs la rupture de l'intestin ^ les matiĂšres M. S^Ăź DE LA HERNIE OMBILICALE fĂ©cales reprirent leur cours par en-bas. Lorsque cet heureux changement se manifesta, la malade eut pendant deux jours une diarrhĂ©e si excessive qu'elle faillit Ă  en mourir. Heureusement l'usage des ab- sorbans et des dĂ©lajans remĂ©dia Ă  cette fĂącheuse complication. La plaie de l'ombilic se cicatrisa , et la guĂ©rison fut parfaite sous tous les rapports au bout de trois semaines. §. XXVII. TroisiĂšme observation. L'autre observation d'Amyand n'est pas moins intĂ©ressante Ă  connoitre que celle que je viens de rapporter- elle s'en rapproche d'ailleurs par presque toutes Jes principales circonstances j mais la jeune fille qui en fut le sujet, n'avoit que qua- tre ans. Il lui arriva^ comme Ă  la prĂ©cĂ©dente^ qu'une portion d'Ă©piploon, Ă©tranglĂ©e dans la hernie, tomba en suppuration j ensuite l'intestin , qui Ă©toit situĂ© derriĂšre, s'ouvrit spontanĂ©ment, et les ma- tiĂšres fĂ©cales sortirent abondamment par la plaie. Les symptĂŽmes qui prĂ©cĂ©dĂšrent cette rupture de l'intestin et les accidens qui la suivirent, furent abso- lument les mĂȘmes que ceux qui ont Ă©tĂ© dĂ©crits dans l'observation prĂ©cĂ©dente. Mais la guĂ©rison se fit at- tendre plus long-temps ce qui contribua surtout Ă  la retarder , c'est que plusieurs fois des pĂ©pins de raisins secs s'interposĂšrent entre l'ouverture de l'intestin et la plaie extĂ©rieure. La fistule sterco- raire resta ouverte pendant environ un an ; en- suite elle se ferma lorsque les matiĂšres fĂ©cales eu- rent repris leur cours naturel. La petite fille ;, ET DE CELLES DE LA. LIGNE BLANCHE. 3n3 devenue adulte et mĂšre , continua Ă  jouir d'une parfaite santĂ© j elle n'Ă©prouva plus aucune souf- france dans la rĂ©gion ombilicale. §. XXVIII. QuatriĂšme observation. Une ĂźiS\t ĂągĂ©e de neuf ans , dit Teiclimayer i, en tombant de sa hauteur, fut atteinte d'une hernie ombihcale , qui ^ dans l'espace d'un an, acquit le volume d'un Ɠuf de pigeon, et occasionna divers accidens j enfin elle s'enflamma et se gangrena. Jl rĂ©sulta de la sĂ©paration de l'escarre gangreneuse une ouverture qui donna d'abord issue Ă  un ver, et ensuite Ă  une grande quantitĂ© de matiĂšres fĂ©cales fluides, parmi lesquelles on distinguoit encore des feuilles de persil que la malade avoit avalĂ©es avec son bouillon. AprĂšs cette Ă©vacuation , tous les symptĂŽmes se calmĂšrent on soutint les fojces avec des cordiaux et de bons alimens. Quant au traitement local, on se borna Ă  des applications Ă©moĂźiientes et dĂ©tersives , en ayant soin de faire sur la fistule une trĂšs-lĂ©gĂšre compression. Les ex- crĂ©mens reprirent leur cours naturel; la tumeur de l'ombilic diminua progressivement , et finit par disparoĂźtre. On lit dans Fabrice de Hilden, Rousset , BĂ©ni- vĂ©nius, et plusieurs autres auteurs, des observa- tions semblables Ă  la prĂ©cĂ©dente, mais qui ne sont pas aussi bien dĂ©taillĂ©es. i Dissert, le cxomph. iuflamaiato , cxulccrato et pos- teĂ  consolidato. 3'ji DE LÀ HERNIE OMBILICALE §. XXIX. CinquiĂšme observation. Ayant eu Ă  ma disposition le cadavre d'un sujet qui se trouvoit dans le mĂȘme cas que ceux des observations prĂ©cĂ©dentes^ j'en ai profitĂ© pour exa- miner i'Ă©tai des parties qui avoient concouru Ă  former la hernie ombilicale ^ et pour rechercher par quels moyens la nature avoit rĂ©tabli , sinon en totalitĂ© ^ du moins en partie , la continuitĂ© dti canal intestinal, Marie Boveri , ĂągfĂ©e de dix ans ^ avoit Ă  l'om- bilic^ depuis plusieurs mois^ une fistule stercoraire qui s^Ă©toit formĂ©e Ă  la suite d'un abcĂšs , et de la rupture d'un intestin renfermĂ© dans une hernie ombilicale. Des matiĂšres fĂ©cales jaunes sortoient continuellement par cette fistule^ cependant la malade alloit Ă  la selle de temps en temps par les voies naturelles. Onze mois aprĂšs l'ouverture de l'intestin, la fistule s'Ă©tant beaucoup rĂ©trĂ©cie ea pen de temps , il s'en forma une autre environ trois travers de doigt au-dessous, par laquelle les matiĂšres fĂ©cales sortirent en gran?^ quantitĂ©. Un an aprĂšs la formation de cette seconde fistule , la pe- tite malade maiĂźjrit considĂ©rablement et tomba dans Ăźe marasme. Elle fut prise d'une fiĂšvre continue ac- compageĂ©e de sueurs coUiquatives et de douleurs de ventre extrĂȘmement vives, avec suppression com- plĂšte des Ă©vacuations alvines , et enfin elle mou- rut. A l'ouverture de son corps, je trouvai plu- sieurs circonvolutions de l'intestin grĂȘle intime- ment unies , et formant une sorte de pelotoij qui adhĂ©roit au pĂ©ritoine derriĂšre Fanneau. Les ayant ET DE CELLES DE LA LÏGNE BLANCHE. 875 dĂ©sunies et dĂ©roulĂ©es avec quelque difficultĂ© , je dĂ©couvris celle qui s'ctoit ouverte dans la plaie. La dĂ©chirure n'av^oit plus que deux ligues et demie de longueur Ses bords avoieut contractĂ© des adhĂ©- rences trĂšs-intimes avec le pĂ©ritoine de la rĂ©i^iou ombilicale proprement dite ; et l'intestin forraoit un angle obtus avec la plaie, dans le lieu de cette adhĂ©rence. Une sonde, introduite dans le trajet fistuleux de dedans en dehors et de haut en bas, pĂ©nĂ©troit dans une cavitĂ© qui se trouvoit formĂ©e entre les aponĂ©vroses de la ligne blanche et les tĂ©gumens , d'oĂč elle sortoit au-dehors par la fistule infĂ©rieure, c'est-Ă -dire environ trois travers de doigt au-dessous de FĂŽmbilic. Au voisinage de la crevasse, les parois de l'intestin Ă©toient notablement Ă©pais- sifs, et sa cavitĂ© ctoit si rĂ©trĂ©cie , qu'on pou voit Ă  peine y introduire une sonde de la grosseur d'une plume de pigeon. J'y injectai de l'eau qui traversa assez librement cette portion rĂ©trĂ©cie , mais il est probable que, pendant la vie, les matiĂšres fĂ©cales ne passoient pas avec la mĂȘme facilitĂ©; car la par- tie supĂ©rieure de l'intestin Ă©toit Ă©videmment di- latĂ©e. La fistule stercoraire infĂ©rieure n'avoit pas Ă©tĂ© dĂ©terminĂ©e par une seconde crevasse de Fin* teslin , mais bien par le rĂ©trĂ©cissement de la fis- tule supĂ©rieure quiavoit obligĂ© les matiĂšres fĂ©cales Ă  s'iiifdtrer entre la ligne blanche et les tĂ©gu- mens , et Ă  s'ouvrir une nouvelle issue Ă  environ tr,;is travers de doigt au-dessous de l'ombilic. D'a- prĂšs cela, on peut croire, avec quelque fonde- meut, que le resserrement trop prompt de la pre- miĂšre fistule contribua pour beaucoup Ă  accĂ©lĂ©rer 3-6 DE Lk HERNIE OMBILICALE ' ja mort de cette jeune fĂźiiĂ© , en rappelant les symp- tĂŽmes de l'Ă©tranglement , en faisant augmenter les adhĂ©rences qui existoient dĂ©jĂ  entre les intestins^ et surtout en donnant lieu Ă  l'infdtration des ma- tiĂšres fĂ©cales entre la ligne blanche et les tĂ©gu- mens ^ au dessous de Fanneau ombilical. Le chi- rurgien auroit pu prĂ©venir ces accidens , s'il eĂ»t entretenu la premiĂšre fistule au degrĂ© de dilatation convenable^ par le ^iiojen d'un bourdonnet qu'oĂč auroit retirĂ© plusieurs fois dans la journĂ©e pour donner issue aux matiĂšres fĂ©cales ^ c'Ă©toit le seul moyen de prolonger les jours de la malade , et c'est aussi celui auquel il faut avoir recours eu pareilles circonstances^ lors mĂȘme qu'il devroit en rĂ©sulter une fistule stercoraire incurable. §. XXX, SixiĂšme observation. Les femmes sont-elles plus sujettes que les hom- mes aux fistules stercoraires de l'ombilic et des en- virons? Je n'oserois dĂ©cider cette question, je ne connois mĂȘme aucune raison plausible de croire que les maladies dont il est question affectent plus partculiĂšrement un sexe que l'autre. Ce que je puis assurer, c'est que, parmi les observations de ce genre que j'ai recueillies moi-mĂȘme ou qui sont venues Ă  ma connoissance, j'ai trouvĂ© beaucoup plus de femmes que d'hommes. DerniĂšrement encore , j'examinai le cadavre d'une jeune femme qui avoit en mĂȘme temps une maladie de la matrice , et une fistule stercoraire un peu au-dessous de l'ombilic. La fistule avoit commencĂ© dĂšs l'enfance j elle s'Ă©toit alternative- ET DE CELLES DE LA. LIGNE BLANCHE. 377 ment fermĂ©e el rouverte plusieurs fois. Enfin elle Ă«toit tout Ă  fait cicatrisĂ©e depuis plus de deux ans, et on la regardoit comme dĂ©finitivement guĂ©rie , lorsqu'elle se rouvrit pour ne plus se fermer. La suppuration et l'Ă©coulement perpĂ©tuel des matiĂšres fĂ©cales, joints Ă  la maladie de la matrice , condui- sirent en peu de temps la malade au tombeau par tous les degrĂ©s du marasme. Cependant les Ă©vacuations alvines par les voies naturelles n'a- voient jamais Ă©tĂ© entiĂšrement suspendues , mĂȘme dans les derniers temps de la vie, malgrĂ© la dilatation de la fistule stercoraire. A l'ouverture du ventre, je trouvai, comme chez le siijet de l'observation prĂ©cĂ©dente , plusieurs circonvolutions de l'intes- tin ilĂ©on rĂ©unies ensemble, et formant une sorte de peloton qui adliĂ©roit au pĂ©ritoine des parois abdominales, derriĂšre Forifiçe interne de la fistule. Une de ces circonvolutions Ă©toit percĂ©e j mais en- tre la crevasse et la paroi saine de l'intestin qui correspondoit Ă  l'attache du mĂ©sentĂšre , il restoit nn espace assez large pour qu'une partie des ma- tiĂšres fĂ©cales pĂ»t suivre son cours naturel. Dans ce mĂȘme endroit, la face interne de 1 intestin avoit perdu son veloutĂ©, surtout aux environs de l'ou- verture. Il n'y avoit, non plus que dans le cas dont j'ai parlĂ© prĂ©cĂ©demment, aucune trace de \ en- tonnoir me mhraneu oc qui se forme avec les restes du col du sac herniaire, Ă  la suite de la gangrĂšne des hernies inguinales et scroĂźales. D'aprĂšs la comparaison des parties que je viens de dĂ©crire avec l'Ă©tat dans lequel on trouve les deux extrĂ©mitĂ©s de rinlcslin divisĂ© par la gangrĂšne, 3;S DE LA iiERNIE OMBÎLICALE dans une hernie inguinale ou crurale, je ne crains point d'assisrer que, si on peut espĂ©rer la guĂ©rison complĂšte des fistules stercoraires qui se forment Ă  la suite de Texomphale ou des hernies de la ligne blanche _, pourvu toutefois que l'intestin n'ait Ă©tĂ© que percĂ© , il n'est pas moins vrai que ces fistules sont bien plus sujettes Ă  se rouvrir que celles qui sont la suite des hernies insuĂźnales ou crurales Ă©tranglĂ©es. La raison de cette diffĂ©rence est que, dans le dernier cas , le col du sac herniaire , en se retirant dans le ventre, forme une sorte Menton- noir ou de cavitĂ© intermĂ©diaire entre les deux ex- trĂ©mitĂ©s de l'intestin, et que la mĂȘme chose n'a point lieu dans FexomphaĂźe ni dans les hernies de ia ligne Manche, §. XXXI. SeptiĂšme observation. J'ai avancĂ© , dans un des paragraphes prĂ©cĂ©- dens, et ]e crois devoir le rĂ©pĂ©ter ici, que les fistules stercoraires qui se forment Ă  la suite de la gan- grĂšne de l'exomphale ou des hernies de la ligne blanche ^ peuvent laisser quelqu'espĂ©rance de guĂ©- rison complĂšte, lorsqu'elles rĂ©sultent d'une simple crevasse de l'intestin ; mais que ces mĂȘmes fistules sont toujours incurahles lorsqu'une anse d'intes- tin toute entiĂšre a Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne. Je sais qu'on pourroit citer un fait qui semble mettre en dĂ©faut cette proposition gĂ©nĂ©rale. Mais si je ne me trompe, ce fait lui-mĂȘme , soigneu- sement analysĂ©, vient Ă  l'appui de mon assertion ^ bien loin de l'afiblblir. Le voici, tel qu'il est rap- ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 879 portĂ© par M. Cheniery-HavĂ© dans Fancien Journal de mĂ©decine de Paris 1. Mℱ^ Marsillier... ĂągĂ©e d'environ cinquante- six ans, Ă©toit incommodĂ©e depuis long-temps d'une exompbale survenue Ă  la suite d'une couche. Les parties sortant souvent et rentrant de mĂȘme avec facilitĂ© par le simple taxis, elle n'avoit jusque- lĂ  conçu aucune inquiĂ©tude sur son Ă©tat^ vivoit dans la plus pariaile sĂ©curitĂ©^ et ne s'Ă©toit jamais assu- jĂ©tie Ă  porter de bandage. Le 3o janvier 1770, les parties Ă©tant sorties Ă  l'ordinaire, elle essaya, sui- vant sa coutume , de les faire rentrer , et ne put en venir Ă  bout. Quelques douleurs qu'elle res- sentit dans la rĂ©gion ombilicale , la fiĂšvre^ la ten- sion de la tumeur commencĂšrent Ă  l'inquiĂ©ter, mais pas assez encore pour l'engager Ă  deciander du secours. Enfin ^ le cinquiĂšme jour de Facci- dent ^ pressĂ©e par la douleur ;, elle me ĂŻ\\. appeler Ă  six heui^s du soir. Je la trouvai avec les acci- dens les plus violens de letraKgieĂźiiejit la tu- meur qui Ă©toit trĂšs-considĂ©rable , et situĂ©e Ă  Fom- biĂźic mĂȘme j paroissoit aunoncer , par sa couleur livide , la pourriture des parties qu'elle conteĂźujit je proposai l'opĂ©ration surle-cbamp , mais la malade refusa de sV soumettre. La fiĂšvre Ă©toit violente ; le ventre Ă©toit trĂšs- tendu. Je fis faire usage de cataplasmes , delavemens, de boissons et de fonientatioiis convenables sur le ventre. J'es- sayai inutilement, Ă  onze heures du soir, le mĂȘme jour^ de rĂ©duire ces parties par le taxis , et je m'a- Ăź Tom. XL VI , pag. 02 1. 3So DE LA HERT^^IE OMBILICALE perçus que la gangrĂšne faisoit des progrĂšs. Le len- demain ^ toute la tumeur Ă©toit absolument livide , \il son volume avoit tellement augmentĂ© qu'elle cgaloit la forme d'un chapeau. Les accidens Ă©toient terribles l'extrĂȘme tension du ventre , le hoquet ^ le vomissement presque continuel, mĂȘme de ma- tiĂšres fĂ©cales , les douleurs les plus aiguĂ«s ne don- Ăźioient plus de relĂąche. Dans cette extrĂ©mitĂ© , la njalade se soumit Ă  l'opĂ©ration. » j Ayant ouvert la tumeur y je trouvai les par- lit-5 qu'elle renfermoit entiĂšrement gangrenĂ©es; l'intestin s'en ailoit par lambeaux, et donnoit issue aux matiĂšres fĂ©cales, qui toutes, Ă  dater de ce jour, passĂšrent par la plaie. Ce qui m'inquiĂ©ta le plus , c'est que la pourriture paroissoit se prolonger jus- que dans la cavitĂ© du bas-ventre. J'avoue que , dans ce moment , je fus trĂšs-embarrassĂ©. Heu- reusement je me rappelai la conduile qu'avoit te- nue autrefois M. de Lapejronnie dans une circons- tance presque semblable , rapportĂ©e par M. de La- fa ve , dans ses notes sur les o^iĂ©rations de Dionis. Cet exemple ranima mon courage je commençai par emporter tout FĂ©piploon sorti, ainsi que les portions du pĂ©ritoine, les graisses voisines et tous les tĂ©guniens qui enveloppoient ces parties j'es- sayai de tirer l'inteslin au-deho!'S pour reconnoĂźtre jusqu'oĂč se prolongeoit la gangrĂšne ; mais l'anneau ombilical Ă©toit si resseriĂ© , que je iie pus y par- venir; je le dilatai; je trouvai au moins sept pouces d'intestin tout Ă  fait hors d'Ă©tal de pouvoir ĂȘtre conservĂ©s; je les retranchai sur-le-chanip. Je ne reslai pas sans inquiĂ©liide pour les extrĂ©mitĂ©s su- ET DE CELLES DE LA LIGZsE BLANCHE. 33x pĂ©rieure et infcrieure de rintestin voisines de la portion coupĂ©e; mais craignant la trop grande perte de substance du canal intestinal, je prĂ©fĂ©rai d'essayer de les ranimer , puisqu'elles iaissolent queĂźqu'cspĂ©rance de guĂ©rison. » » La portion du mĂ©sentĂšre qui rĂ©pondoit Ă  celle de rintestin gangreiJĂ© , l'Ă©toit aussi. jN'j voyant point de ressource , et cp^iignaat que la pourriture ne gagnĂąt tout ce viscĂšre , je me dĂ©cidai Ă  rem- porter aussi , ce que je lis aprĂšs l'avoir tirĂ©e au- dehors. Il ne survint point dliĂ©morrhagie. L'ar- tĂšre mĂ©sentĂ©riqae Ă©toit apparemment afTaissce par la mortiiication y car il parut fort peu de sang. Je fis ensuite , avec beaucoup de diiTiGukĂ© , deux points d'aiguille pour rĂ©unir le mĂ©sentĂšre divisĂ©. Par ce moyen ;, les deux extréùiiiiĂ©s de Tia- testin y sĂ©parĂ©es par la perle d'une douille porlioa de sa substance se trouvĂšrent rapprochĂ©es. A l'exemple de M. de Lapeyronie, avec les bouts de fil je formai deux anses qui restĂšrent au -de- hors , et servirent Ă  retenir vers le haut de la plaie l'orifice supĂ©rieur de Tintes tin. ... » » Cette opĂ©ration faite^, je 'fomentai la plaie avec du vin tiĂšde, et la pansai avec les mĂ©dicamens con- venables Ă  son Ă©tat. Le ventre Ă©toit extrĂȘmement tendu ', je le fis couvrir d'une flanelle imbibĂ©e d'une dĂ©coction Ă©molUente , qui fut renouvelĂ©e souvent. On donna des demi-lavemens de temps Ă autre'avec la mĂȘme dĂ©coction , et j'ordonnai pour boisson une tisane de scorsonĂšre, de chiendent et de rĂ©ghsse avec un peu de canelle. La malade Ă©tant fort afibiblie, je 382 ' DE LA HERNIE OMBILICALE lui prescrivis de prendre, d'heure en heure, ua peu de vin et de bon bouillon. » Le lendemain, Ă  six heures du matin ^ je levai l'appireil la plaie Ă©toit trĂšs - noire ; la gangrĂšne s'Ă©toit Ă©tendue Ă  TextĂ©rieur, et avoit fait des fusĂ©es fort longues dans le tissu cellulaire , dont je tirai plusieurs lambeaux Je pansai comme la veille; le ventre Ă©toit toujours tendu ; on continua les fo- mentations et les lavemens; le rĂ©gime fut le mĂȘme; le pouls se soutenoit assez bien. » » Le 6 fĂ©vrier n^atin^ la gangrĂšne avoit encore fait des progrĂšs Ă  l'extĂ©rieur; je craignois pour l'intĂ©rieur; car la plaie Ă©toit toujours noire je pris donc le parti de faire des mouchetures dans toute sa circonfĂ©rence; elles saignĂšrent un peu. J'en fis Ă©galement Ă  la portion du mĂ©sentĂšre parallĂšle Ă  la plaie extĂ©rieure, en m'Ă©loignant le plus que j e pou- vois des points d'aiguille. Je tirai encore ce jour plu- sieurs portions de tissu cellulaire qui se dĂ©tachoient facilement, et je pansai la plaie Ă  l'ordinaire. » » Enfin voyant la gangrĂšne s'Ă©tendre rapide- ment, je me dĂ©terminai Ă  faire prendre Ă  la ma- lade , pour toute boisson , la dĂ©coction d'une once de quinquina concassĂ© dans deux pintes d'eau, en y ajoutant , aprĂšs TĂ©bullition , vingt grains de sel ammoniaque. Je prescrivis quelques lĂ©gers cordiaux par cuillerĂ©es , et alternativement un peu de gelĂ©e de corne de cerf, dans l'inten- tion de soutenir et de ranimer les forces.... m » Le 8, Ă  midi, j'eus la satisfaction de voir que la gangrĂšne commençoit Ă  se borner aux tĂ©gu- BienS; par uue apparence de cercle qui euviron- E^ DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 383 lĂźoit la plaie ; mais le fond en Ă©toit tOLijoMrs noir, et l'iiUestin paroissoit tiĂšs-afFectĂ© ^ surtout Tex- trĂ©mitĂ© supĂ©rieure.... » ' Le 9 , la gangrĂšne parut tout Ă  fait bornĂ©e Ă  l'extĂ©rieur. Le fond de la plaie et l'intestin sem- bloient un peu s'animer. Je fis cependant con- tinuer encore le mĂȘine rĂ©i^ime, la boisson de quin- quina , et la gelĂ©e de corne de cerf. La tension du ventre Ă©toit mĂ©diocre , et la fiĂšvre assez mo- dĂ©rĂ©e. Cet Ă©tat dura jusqu'au i5 fĂ©vrier que je commençai Ă concevoir les plus grandes espĂ©iances. Le fond de la plaie s'Ă©toit ranimĂ© ; rextrĂ©mitĂ© supĂ©rieure de Fintestin s'Ă©loit exfoliĂ©e de sa tu- , nique externe je la trouvai dans la plaie longue de prĂšs de six pouces, et je ne doute pas que l'extrĂ©mitĂ© infĂ©rieure ne se soit Ă©galement exfo- liĂ©e , quoique moins sensiblement. » » Depuis ce jour jusqu'au 20 fĂ©vrier , la plaie continua de se nĂ©tojer , et devint en bon Ă©tat ainsi que le mĂ©sentĂšre; les fils se dĂ©tachĂšrent. Je fis aiors cesser la boisson de quinquina ; j'avois sup- primĂ© les cordiaux quatre jours auparavant. La malade ne prit autre cliose qu'une tisane adou- cissante, et quelques cuillerĂ©es de gelĂ©e de corne de cerf. Le ventre Ă©toit trĂšs-mou, et l'intestin d'un rouge vermeil ,* il n'y avoit plus de fiĂšvre ; le sommeil Ă©toit assez tranquille. EncouragĂ© par ces premiers succĂšs , j'osai tenter la cure radicale par la mĂ©thode de Ramdhor je rapprochai les deux extrĂ©mitĂ©s de l'intestin ; je fis entrer la supĂ©rieure dans l'infĂ©rieure , et les maintins dans cet Ă©tat par le moyen de deux points d'aiguille. > 384 Ï^E ^^ BERNIE OMBILICALE » Trente - six heures aprĂšs cette opĂ©ration^ la' plus grande partie des excrĂ©mens suivit son cours ordinaire ; il n'y eut qu'une petite cjuantitĂ© de la partie la plus fluide qui passa par la plaie. Les choses se soutinrent dans cet Ă©tat jusqu'au 25 fĂ©- vrier. Ce jour je ne fus pas peu Ă©tonnĂ© de trouver l'intestin dĂ©suni les points d'aiguille avoient dĂ©- chirĂ© ses tuniques trop foibles , et la plaie Ă©toit remplie d'excrĂ©mens ; cependant les extrĂ©mitĂ©s de l'intestin ne s'Ă©toient pas Ă©loignĂ©es de l'anneau. Je fis le pansement Ă  l'ordinaire jusqu'Ă  la fin de fĂ©vrier, trouvante chaque fois la plaie salie d'ex- crĂ©mens 5 et souvent pleine de fort gros vers. Il ne passoit rien alors par le bas. » LassĂ© de ce traitement qui ne me conduisoit pas Ă  mon buĂź^ je proposai Ă  la malade de souf- frir que je tentasse de nouveau Y invagination de l'intestin ; ce ne fut pas sans peine qu'elle s'j soumit je l'effectuai le 3 mars. L'extrĂ©mitĂ© de la portion infĂ©rieure de l'intestin ne me parois- sant pas avoir assez de consistance , je la tirai un peu au-dehors , et j'en coupai encore prĂšs d'un pouce et demi^ pour ne pas m'exposer Ă  voir man- quer les points d'aiguille j'introduisis, comme la premiĂšre fois 5 l'une des extrĂ©mitĂ©s dans l'autre^ et fis seulement un point pour les maintenir, em-, brassant le plus qu'il me fut possible de subs- tance. Le mĂ©sentĂšre Ă©toit en trĂšs-bon Ă©tat. Huit heures aprĂšs l'opĂ©ration, une partie des excrĂ©mens passa par l'anus j cela continua les jours suivans. La malade ne vivoit que d'un peu de gelĂ©e de viande, prise de quatre eu quatre heures. Le ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 385 II mars, le fil dp rintestin tomba j'eus soin de tenir le ventre trĂšs-libre par l'usage non inter- rompu des demi-iavemens. Cependant il passa en- core par la plaie , durant quinze jours , quelque peu de matiĂšres fĂ©cales , et plusieurs vers assez longs et gros. AprĂšs ce temps , les excrĂ©mens reprirent entiĂšrement leur cours ordinaire ‱ mais comme la plaie Ă©toit trĂšs-considĂ©rable , elle ne fut parfaitement cicatrisĂ©e que le 12 avril. La malade n'a ressenti , depuis , aucune douleur intĂ©- rieure j ses Ă©vacuations se font bien j en un mot , elle jouit d'une parfaite santĂ©. » §. XXXII. liĂ©jlexions su?' Inobservation prĂ©^ ce dente. Le fait que nous venons de rapporter paroĂźtra sans doute exagĂ©rĂ© il est difficile de croire, en effet, que tant de circonstances favorables puissent se trouver rĂ©unies sur le mĂȘme individu; et si une telle coĂŻncidence a rĂ©ellement eu lieu , on doit la regarder comme un cas extrĂȘmement rare , et sur lequel on ne peut point fonder une rĂšgle gĂ©nĂ©rale de pratique. Quoi qu'il en soit de la vĂ©ritĂ© du fait , l'opĂ©ration par laquelle on est par- venu Ă  rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intestinal n'a aucun rapport avec les moyens simples dont la nature se sert pour prĂ©venir ou pour guĂ©rir la fistule stercoraire , lorsqu'une anse d'intestin toute entiĂšre a Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne , dans une hernie inguinale ou crurale. Or, puisqu'il est prouvĂ© que la nature ne peut ces der- niers moyens dans les hernies ombilicales gangre- 25 386 DE LA HERNIE OMBILICALE ĂźiĂ©es^ puisque^ d'un autre cĂŽtĂ©, il est clair queYinva- gination ne sauroit s'opĂ©rer sans le secours de l'art, Ăźe fait qu'on vient de lire me semble ĂȘtre une nou- velle preuve de ce que j'ai avancĂ© ci-dessus, que la fistule stercoraire qui rĂ©sulte de la hernie om- bilicale gangrenĂ©e , ne peut point ĂȘtre guĂ©rie par les seules forces de la nature, lorsque l'intestin a Ă©tĂ© complĂštement divisĂ© par la gangrĂšne. Il ne reste donc , dans ce dernier cas , d'autre res- source que d'introduire Tune dans l'autre les ex- trĂ©mitĂ©s de l'intestin divisĂ© , comme l'a pratiquĂ© Eamdhor , et aprĂšs lui l'auteur de l'observation prĂ©cĂ©dente ? Mais j'ai fait voir , dans le prĂ©cĂ©- dent mĂ©moire , les dangers et les difficultĂ©s de toute espĂšce dont cette opĂ©ration est environnĂ©e. Un seul exemple de succĂšs ne peut point infir- mer ce que j'ai dit Ă  ce sujet , d'aprĂšs l'expĂ©- rience de tous les siĂšcles j trouvera-t-on d'ail- leurs encore un individu dans des dispositions aussi favorables que la femme dont on vient de par- ler, qui a supportĂ© des tiraillemens et des dĂ©chi- rures des intestins qui auroient suffi , vraisembla- blement, pour faire pĂ©rir un animal Ă  sang froid? Quant Ă  ceux qui seroient encore disposĂ©s Ă  tenter ^invagination , le fait prĂ©cĂ©dent doit leur suggĂ©rer plusieurs rĂ©flexions importantes. Ils re- marqueront d'abord que l'opĂ©ration n'a pas Ă©tĂ© pratiquĂ©e durant la pĂ©riode inflammatoire de la plaie lorsque les deux extrĂ©mitĂ©s de l'intestin divisĂ© ont Ă©tĂ© introduites l'une dans l'autre, elles n'avoient plus cet excĂšs de sensibilitĂ© qui carac- tĂ©rise les parties enflainniĂ©es; mais dĂ©jĂ  leur sur- ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 887 face Ă©toit exfoliĂ©e et couverte de bourgeons char- nus. En second lieu 5 on n'a point introduit de corps Ă©tranger Ă  leur intĂ©rieur^ mais on s'est con- tentĂ© de les fixer l'une Ă  l'autre par quelques points d'aiguille trĂšs-lĂąches, sans faire de vĂ©ritable suture. Je suis trĂšs-portĂ© Ă  croire que^ dĂšs le moment oii l'intestin commence Ă  suppurer et Ă  s'exfolier , il pourroit ĂȘtre maniĂ© et cousu avec moins de danger qu'auparavant, et qu'on auroil moins Ă  redouter, en opĂ©rant Ă  cette Ă©poque , les accidens formidables qui sont la suite ordinaire de l'invagination prati- quĂ©e sur l'homme , ou mĂȘme sur les animaux. Quoi qu'il en soit, lorsqu'une anse d'intestin a Ă©tĂ© complĂštement divisĂ©e par la gangrĂšne dans une exomphale , ou dans une hernie de la ligne blanche, on ne doit pas penser Ă  tenter Y inva- gination , Ă  moins qu'on ne rencontre un con- cours de circonstances favorables , comme celles dont nous venons de parler, ce qui doit ĂȘtre ex- trĂȘmement rare. Dans tout autre cas , le moyen le plus sĂ»r pour conserver la vie du malade con- siste Ă  entretenir la fistule stercoraire au degrĂ© de dilatation convenable pour que les matiĂšres fĂ©cales , trouvant une issue facile , ne s'infdtrent point entre les aponĂ©vroses des muscles abdomi- naux et les tĂ©gumens. §. XXXIII. DeVhĂ©morrhagie qui rĂ©sulte delĂ , rupture spontanĂ©e d'une veine du mĂ©sentĂšre. Dans les entĂ©rocĂšles qui renferment une por- tion du mĂ©sentĂšre , il peut arriver qu'une des veines de ce ce repli membraneux , distendue par ^' 388 DE LA HERNIE une grande quantitĂ© de sang, s'ouvre spontanĂ©- ment 5 et donne lieu Ă  une hĂ©morrhagie consi- dĂ©rable dans le sac herniaire. Alors la tumeur augmente progressivement de volume; elle devient dure, tendue et douloureuse; ses enveloppes, aprĂšs avoir cĂ©dĂ© jusqu'Ă  un certain point Ă  la distension, se rompent , et le sang se rĂ©pand au-dehors par un jet abondant, rapide et continu. Je ne sais si les auteurs ont fait mention de cette fĂącheuse com- plication des hernies je l'ai observĂ©e une fois dans une petite hernie de la ligne blanche , situĂ©e un peu au-dessous de l'ombiHc. Voici l'observation avec tous ses dĂ©tails ,‱ elle m'a paru digne d'ĂȘtre consignĂ©e dans les fastes de la chirurgie. Une paysanne , nommĂ©e JMarie Biancardi , fut attaquĂ©e , Ă  l'Ăąge de douze ans , environ cinq mois aprĂšs la variole , de douleurs de ventre extrĂȘmement vives. Dans le mĂȘme temps , il lui survint , au - dessous de l'ombilic , un abcĂšs qui creva spontanĂ©ment. L'ouverture , ayant Ă©tĂ© agrandie avec le bistouri, donna issue, pendant plusieurs semaines, Ă  une assez grande quantitĂ© de matiĂšres liquides jaunĂątres; ensuite elle se ci- catrisa complĂštement. La menstruation s'Ă©tablit Ă  l'Ă©poque ordinaire , sans aucun accident. Marie Biancardi se maria , et fut dĂšs lors sujette Ă  des pertes utĂ©rines. Elle n'eut point d'enfans. A l'Ăąge de vingt-un ans , sans cause connue , il lui survint de nouveau , Ă  l'endroit de l'ancienne ci- catrice, une petite lumeiu^ qui augmenta progres- sivement, et acquit le volume de la moitiĂ© d'une noix. La malade y resseiuit d'abord un fourmille- ÂŁT DE CELLES DE LÀ LIGIS^E BLANCHE. 889 ment incommode^ et ensuite des espĂšces de frĂ©rais- semens sensibles au toucher, tout Ă  fait semblables Ă  ceux que prĂ©sentent les varices anĂ©vrismatiques^ A l'Ăąge de 'i^ ans , et vers la fin du mois de janvier 1809^ comme elle Ă©toit occupĂ©e Ă  laver du linge, sa petite tumeur s'ouvrit tout Ă  coup , et donna issue Ă  une grande quantitĂ© de sang qui s'Ă©chappoit par un jet rapide et non interrompu. Les voisins, Ă©tant accourus , mirent tout en usage pour arrĂȘter cette hĂ©morrliagie effrayante ; ils n'y parvinrent qu'au bout de trois quarts d'heure, et lors que la malade fut tombĂ©e en syncope. Le sang qui s'Ă©toit Ă©coulĂ© avoit tous les caractĂšres du sang dant sept jours il ne se passa rien de nouveau les la premiĂšre sortie du lit, l'hĂ©morrhagie se renouvela avec autant d'a- bondance que la premiĂšre fois,* un chirurgien, ayant Ă©tĂ© appelĂ© sur-le-champ, ne put l'arrĂȘter qu'aprĂšs avoir fait , pendant une heure , une forte compres- sion. Marie Biancardi resta froide et presque sans connoissance pendant deux jours. Au bout d'en- viron une semaine , Ă©tant dans son lit et dans le repos le plus parfait, elle eut une troisiĂšme hĂ©- morrhagie semblable aux deux prĂ©cĂ©dentes, qui la rĂ©duisit au dernier degrĂ© d'Ă©puisement. C'est dans cet Ă©tat qu'elle fut transportĂ©e dans cet hĂŽpital, le 7 fĂ©vrier. La singularitĂ© du cas , et surtout l'ex- trĂȘme foiblesse de la malade , qui paroissoit n'avoir plus que fort peu de temps Ă  vivre , me dĂ©tournĂš- rent d'ouvrir la tumeur pour chercher le vaisseau ou les vaisseaux qui fournissoientlesliĂ©morrhagies. Je crus devoir diffĂ©rer cette opĂ©ration jusqu'Ă  ce que Sqo de la. hernie ombilicale les forces eussent Ă©tĂ© un peu rĂ©tablies Ă  l'aide d'un rĂ©gime restaurant. En attendant^ je me bor- nai Ă  faire sur la tumeur ^ parle moyen d'un ap- pareil convenable , une compression plus mĂ©tho- dique et plus exacte que celle qu'on avoit exer- cĂ©e jusqu'Ă  ce moment. La malade me dit avoir observĂ© que le jet de sang partoit d'une veine cu- tanĂ©e qui, de la base de la tumeur, se dirigeoit vers TaĂźne droite elle assuroit que cette veine se gonfloit considĂ©rablement lorsque l'hĂ©morrhagie Ă©toit sur le point de se manifester. Son observation ne me paroissoit guĂšre vraisemblable ,‱ cependant, comme la veine Ă©toit trĂšs-dilatĂ©e , et qu'elle Ă©toit d'ailleurs tout Ă  fait superficielle, j'en fis la ligature en deux endroits ; mais ce fut inutilement. Au bout de trois jours, l'hĂ©morrhagie se renouvela , et quoi- qu'arrĂȘtĂ©e presque sur-le-champ, elle fut Ă©norme, eu Ă©gard Ă  l'extrĂȘme foiblesse de la malade. J'ob- servai que le sang sortoit par une ouverture des tĂ©gumens, dans laquelle on pouvoit introduire l'ex- trĂ©mitĂ© du petit doigt, et que je n'avoispas aperçue avant cette derniĂšre hĂ©morrhagie, Ă  cause de l'afFais- sement et du froncement de la peau. Je profitai de cette ouverture pour remplir la tumeur de charpie trempĂ©e dans une eau astringente ^ aprĂšs quoi je rĂ©appliquai l'appareil compressif. L'hĂ©morrhagie ue reparut plus mais, malgrĂ© un rĂ©gime des plus analeptiques, la malade continua Ă  s'afĂźbiblir de jour en jour j elle fut prise de dĂ©goĂ»t, et ensuite elle eut des nausĂ©es avec quelques vomissçmens par inter- valles. Le 3 mars , en renouvelant l'appareil , je trouvai, au lieu de la tumeur, une escarre gan-» ET DE CELLES DE Ll LIGNE BLANCHE, ^i greneuse de la largeur d'un sou ; c'Ă©toit prĂ©cisĂ©- ment ce que j'avois dĂ©sirĂ© comme le plus sĂ»r moyen d'obtenir l'oblitĂ©ration du vaisseau ouvert. Le 7 du mĂȘme mois , l'escarre s'Ă©tant dĂ©tachĂ©e , il sortit par la plaie une grande quantitĂ© de matiĂšres fluides jaunes, qui Ă©toient , Ă  n'en pas douter, des excrĂ©- mens. Quoique l'intestin fĂ»t manifestement ouvert en cet endroit , la malade continua Ă  rendre, par les voies naturelles , les matiĂšres fĂ©cales et les vents. Enfin , parvenue Ă  un Ă©tat de maigreur et de foiblesse extrĂȘmes , elle Ă©prouva , le 9 mars , quelques mouvemens convulsifs, Ă  la suite desquels elle tomba dans un Ă©tat comateux. Elle mourut la nuit suivante. Ayant sĂ©parĂ© avec soin les tĂ©gumens de l'ab- domen , je reconnus que la veine cutanĂ©e Ă  la- quelle j'avois fait deux ligatures , n'avoit aucun rapport avec le fond de la plaie situĂ©e un peu au-dessous de l'ombilic. Ayant ensuite soulevĂ© les muscles droits, je dissĂ©quai successivement les ar- tĂšres et les veines Ă©pigastriques , de mĂȘme que les mammaires internes , et je m'assurai qu'aucun de ces vaisseaux n'avoit eu la moindre part aux hĂ©- morrhagies. A l'ouverture du ventre, je ne fus pas peu surpris de trouver les intestins et l'Ă©piploon rĂ©unis en nn paquet qui adhĂ©roit intimement au grand sac pĂ©ritonĂ©aĂź. Au reste , il n'y avoit pas le plus lĂ©ger indice d'inflammation rĂ©cente^ il Ă©toit donc Ă©vident que ces adhĂ©rences Ă©toient anciennes, et qu'elles s'Ă©toient formĂ©es Ă  l'Ăąge de douze ans , c'est-Ă -dire Ă  l'Ă©poque oĂč Marie Blari' cardi avoit Ă©prouvĂ© des douleurs de ventre ex^ 3oa DE LA HERNIE OMBILICALE ticmement violentes, Ă  la suite desquelles un ab- cĂšs s'Ă©toit manifestĂ© pour la premiĂšre fois au- dessous de l'ombilic. On voyoit dans la rĂ©gion om- bilicale un paquet d'intestins grĂȘles qui adhĂ©roient de la maniĂšre la plus intime, dans une Ă©tendue d'environ trois pouces , au feuillet du pĂ©ritoine qui revĂȘt les muscles droits de l'abdomen , et par- ticuliĂšrement Ă  l'endroit correspondant au fond de la plaie. Dans le mĂȘme endroit, l'intestin ilĂ©on Ă©toit percĂ© et communiquoit avec la plaie extĂ©rieure ; cependant il n'offroit aucune trace d'inflammation, ni mĂȘme de gangrĂšne , attendu que l'escarre s'Ă©- toit dĂ©tacbĂ©e complĂštement plusieurs jours avant la mort. On pouvoit introduire l'extrĂ©mitĂ© du pe- tit doigt dans la crevasse de l'intestin , et la prome- ner en tout sens dans l'intĂ©rieur de ce canal, sans rencontrer aucim obstacle , ce qui explique pour- quoi la malade n'avoit jamais cessĂ© de rendre les matiĂšres fĂ©cales par les voies naturelles. Les li- gamens qui rĂ©sultent de l'oblitĂ©ration des vaisseaux ombilicaux, n'avoient aucun rapport avec la plaie. Le foie, la rate et le pancrĂ©as Ă©toient plus durs et plus volumineux que dans l'Ă©tat naturel ces viscĂšres Ă©toient vĂ©ritablement dans un Ă©tat d'obs- truction. Jusque - lĂ  , je ne savois point encore quels Ă©toient les vaisseaux qui avoient fourni ThĂ©mor- riiagie. En pressant entre deux doigts la portion du mĂ©sentĂšre qui soutenoit l'intestin ouvert, je sentis profondĂ©ment, Ă  travers la graisse dont ce repli membraneux Ă©toit surcbargĂ© , un corps cylindrique trĂšs - Ă©pais j qui se dirigeoit vers - ET DE CELLES DE L V LIGNE BLANCHE. 39^ la plaie extĂ©rieure. Je sĂ©parai soigneusement ce corps d'avec la graisse abondante qui l'environ- noit de toute part , et je reconnus que c'Ă©toit une veine du mĂ©sentĂšre Ă©normĂ©ment distendue par des caillots de sang; elle avoit au moins le double du volume d'une grosse plume Ă  Ă©crire. AprĂšs y avoir fait une ouverture avec une lancette , j'in- troduisis dans sa cavitĂ© une grosse sonde qui , poussĂ©e de dedans en dehors , sortit librement par la plaie extĂ©rieure , entre l'intestin et le pĂ©ritoine^ Ă  travers une ouverture d'environ deux lignes de diamĂštre. Je vis alors clairement la source des hĂ©- morrhagies excessives qui avoient causĂ© la mort du sujet. Toutes les autres branches des veines mĂ©sentĂ©riques Ă©toient plus volumineuses que dans l'Ă©tat naturel, sans en excepter les veines hĂ©mor- rhoĂŻdales internes. Mais aucune n'Ă©toit aussi Ă©nor- mĂ©ment distendue que celle qui s'ouvroit dans le fond de la petite tumeur situĂ©e au-dessous de Tom- bilic. D'aprĂšs toutes les informations que j'ai pu me procurer sur cette femme , auprĂšs de ses parens , et du chirurgien de son village , je suis persuade que l'inflammation du bas-ventre qu'elle Ă©prouva dans son enfance, fut prĂ©cĂ©dĂ©e d'une petite her- nie de la ligne blanche y et suivie d'une dĂ©chirure de l'intestin ilĂ©on qui se cicatrisa au bout de quel- ques semaines. La suppuration qui eut lieu dans ces premiers temps oĂč les matiĂšres fĂ©cales sorti- rent par la plaie, dĂ©truisit peu Ă  peu le sac her- niaire , et amincit considĂ©rablement les aponĂ©- vroses de lu ligne blanche. Aussi ^ pendant plu- 394 r^E LA HERNIE OMBILICALE sieurs annĂ©es aprĂšs la cicatrisation de l'abcĂšs, ]es tĂ©gumens communs rĂ©sistĂšrent seuls , en cet endroit , Ă  l'impulsion des viscĂšres , qui n'au- roient pas manquĂ© de former une hernie volu- mineuse, s'ils n'avoient Ă©tĂ© retenus dans le ventre par les fortes adhĂ©rences qu'ils avoient contractĂ©es avec le pĂ©ritoine aux environs de la petite hernie. Cependant ce point fut toujours le plus foible de toutes les parois abdominales. L'obstruction des viscĂšres abdominaux donna lieu, comme cela arrive ordinairement, Ă  une grande dilatation des veines mĂ©sentĂ©riques. Une branche de ces veines se trouvant sans soutien contre le fond de la petite tumeur qui n'Ă©toit plus recouverte que par les tĂ©gumens, dut nĂ©cessai- rement cĂ©der beaucoup plus que toutes les autres Ă  la pression des muscles abdominaux et du dia- phragme. Elle parvint , par degrĂ©s , Ă  une dila- tation Ă©norme , et s'ouvrit enfin dans la petite tumeur , de la mĂȘme maniĂšre que les liĂ©mor- rhoĂŻdes s'ouvrent au fondement. Le sang ayant en- suite distendu progressivement et rompu les en- veloppes de la hernie , sortit par un jet abondant et continu, parce que, comme on sait, les veines mĂ©sentĂ©riques n'ont point de valvules. Il est bon de faire remarquer ici que l'extrĂ©mitĂ© de la veine mĂ©sentĂ©rique , qui s'ouvroit au-de- hors, entre l'intestin et les restes du col du sac herniaire , avoit contractĂ© des adhĂ©rences trĂšs-in- times avec ces deux parties, dans toute sa circon- fĂ©rence. Il rĂ©sulte de-lĂ  que , lors mĂȘme qu'on au- roit ouvert la petite tumeur dĂšs les commence- ET DE CELLES DE LĂ  LIGiSE BLANCHE. Sg^ mens de l'hĂ©morrhagie , et qu'on aiiroil mis son fond Ă  dĂ©couvert avec le plus grand soin , il eĂ»t toujours Ă©tĂ© impossible de tirer au-dehors la veine mĂ©sentĂ©riqce ouverte , ni d'en faire la ligature en aucune maniĂšre il auroit donc fallu exercer la compression sur le point d'oĂč Ton auroit vu sortir le jet de sang^ c'est-Ă -dire immĂ©diate- ment sur l'ouverture de la veine ; c'Ă©toit l'uni- que ressource qui restoit au chirurgien aprĂšs l'ou- verture de la petite tumeur. Mais comme il est Ă©vident, d'aprĂšs la description des parties, qu'il Ă©toit impossible de bouclier exactement l'orifice de la veine mĂ©sentĂ©rique ouverte , sans comprimer Ă  nu l'intestin ilĂ©on, on n'auroit pu Ă©viter de donner lieu Ă  la formation d'une escarre gan- greneuse sur cet intestin , lors mĂȘme que , dĂšs les commencemens , la petite tumeur auroit Ă©tĂ© ouverte et remplie de charpie. Toutefois je suis portĂ© Ă  croire que si on eĂ»t arrĂȘtĂ© l'hĂ©morrha- gie par ce moyen ^ avant que les forces eussent Ă©tĂ© trop Ă©puisĂ©es , la malade auroit eu beaucoup de probabilitĂ©s de guĂ©rison , en conservant un anus contre nature incurable. Fin du cinquiĂšme et debkier Me'moiee de M. Scarpa. NOTE Sur une nouvelle espĂšce de Hernie, que l'on pourroit appeler extra-pĂ©ritonĂ©ale ; Lue, en 1807, Ă  la SociĂ©tĂ© de l'Ecole de MĂ©decine de Paris; P^rM. Th. \^KE^WÂŁXi, Docteur en MĂ©decine, membre de cette SociĂ©tĂ©. Ij'observation qui a donnĂ© lieu Ă  ce MĂ©moire est relative Ă  un cas probablement trĂšs-rare, et que je crois jusqu'Ă  prĂ©sent sans exemple. C'est une hernie scrotale , dans laquelle le sac her- niaire ofFroit un prolongement qui rentroit dans Tabdomen par une ouverture voisine de l'anneau inguinal. La singularitĂ© de cette disposition m'a engagĂ© Ă  la faire connoĂźtre , quoique je n'aie pu l'examiner aussi complĂštement que je l'eusse dĂ©- sirĂ© , et que j'aie Ă©galement Ă  regretter de ne pou- voir rien dire sur la maladie et l'opĂ©ration qui ont prĂ©cĂ©dĂ© la mort du sujet qui l'a prĂ©sentĂ©e. Des circonstances particuliĂšres m'ont empĂȘchĂ© de me procurer des renseignemens exacts sur ce der- nier objet, et j'aime mieux laisser un libre champ aux conjectures que l'on pourra faire d'aprĂšs les dĂ©tails anatomiques , que de hasarder des choses 3j0 NOUVELLE ESPECE dont je ne pourrois garantir la certitude. Je me bornerai donc Ă  exposer ce que j'ai vu , et je ferai ensuite quelques rĂ©flexions qui naissent natu- rellement des faits. Le 25 septembre i8o4, j'Ă©tois occupĂ© a faire quelques recherches d'anatomie pathologique dans Tamphithéùtre d'un des hĂŽpitaux de cette capi- tale , lorsque j'aperçus , sur une table de dis- section j le cadavre d'un homme dans la force de l'Ăąge , qui avoit Ă©videmment subi l'opĂ©ration du bubonocĂšle , peu de jours auparavant. On vojoit 5 au cĂŽtĂ© droit , une incision ^ qui de l'an- neau inguinal descendoit jusqu'au bas du scro- tum y et dont les lĂšvres Ă©toient lĂ©gĂšrement rou- gies^ un peu gonflĂ©es ^ et infiltrĂ©es. J'appris que quelques Ă©lĂšves avoient dĂ©jĂ  fait l'ouverture de ce sujet mais, au premier coup d'oeil, il Ă©toit facile de voir que, rebutĂ©s par une matiĂšre purulente trĂšs-fĂ©tide qui remplissoit le bas-ventre , ils s'Ă©- toient bornĂ©s Ă  examiner ce que l'on pouvoit recon- noĂźtre Ă  la premiĂšre inspection et sans rien dĂ©ran- ger, ou qu'ils avoient remis Ă  un autre moment Ă  faire un examen plus approfondi. L'abdomen Ă©toit ouvert par une simple incision cruciale ; aucune autre incision n'avoit Ă©tĂ© faite. Les vis- cĂšres abdominaux Ă©toient tous en place , et les intestins n'avoient pas mĂȘme Ă©tĂ© remuĂ©s , ainsi qu'il sera facile de s'en convaincre par les dĂ©tails de l'autopsie. Quoi qu'il en soit , la singularitĂ© des dispositions que prĂ©sentoit le sac herniaire chez ce cadavre , m'engagea Ă  examiner avec soin toutes les parties contenues dans le bas-ventre. DE HERNIE. ^9 L'abdomen exhaloit une odeur analogue Ă  celle de de la gangrĂšne et trĂšs-forte , qui persistoit encore, mĂȘme aprĂšs que la matiĂšre purilorme qu'il renfer- moit eut Ă©tĂ© Ă©vacuĂ©e. Le pĂ©ritoine offroit, tant sur les intestins que dans le reste de son Ă©tendue , une couleur grise foncĂ©e. Le gros intestin Ă©toit res- serrĂ© sur lui-mĂȘme , et prĂ©sentoit un diamĂštre moindre que l'intestin grĂȘle , qui , au premier abord , paroissoit extrĂȘmement distendu. Il avoit , en plusieurs endroits ^ prĂšs de deux pouces six centimĂštres de diamĂštre ; mais cette distension n'Ă©toit qu'apparente , car l'intestin Ă©toit souple , et n'ofFroit aucune rĂ©nitence au toucher. Ses parois , entiĂšrement opaques , avoient une Ă©pais- seur plus qu'ordinaire y et auroient pu supporter encore une dilatation beaucoup plus grande , sans devenir transparentes , comme le sont celles des intestins distendus outre mesure par des gaz. On voyoil en plusieurs endroits, sur cet intestin , des rougeurs formĂ©es par de petits vaisseaux gorgĂ©s de sang jusque dans leurs derniĂšres ramifications ^ et situĂ©s entre les tuniques pĂ©ritonĂ©ale et muscu- laire. En quelques points , la tunique pĂ©ritonĂ©ale prĂ©sentoit dans son propre tissu des rougeurs for- mĂ©es par la rĂ©union d'une multitude de petits points rouges trĂšs - rapprochĂ©s les uns des au- tres i. Les membranes musculaire et muqueuse i CeUe sorte de rougeur ponctuĂ©e est l'un des carac- tĂšres anatomiques de l'inflammation des membranes sĂ©reu- ses , ainsi que je l'ai dit ailleurs. Elle est trĂšs-facile Ă  dis- tinguer de Yinjection des petits vaisseaux subjacens. Voyez 4oo NOUVELLE ESPECE du canal intestinal avoient la mĂȘme teinte grise foncĂ©e que le pĂ©ritoine; mais leur texture et leur consistance Ă©toient les mĂȘmes que dans l'Ă©tat na- turel. ^ Tout l'intestin grĂȘle Ă©toit rempli d'une matiĂšre pultacĂ©e ^ liquide , fortement teinte en jaune par la bile ;, et d'une odeur mĂ©diocrement fĂ©tide. Il contenqit peu de gaz. A environ un pied 36 centim. de la valvule de Bauhin , l'intestin grĂȘle Ă©toit coupĂ© transversale- ment, et prĂ©sentoit, dans le sens de sa longueur, une solution de continuitĂ© d'environ un pouce 3 cent. d'Ă©tendue. Il manquoit Ă  la portion correspondante du mĂ©sentĂšre un lambeau triangulaire, dont la base regardoit l'intestin , et la pointe la colonne vertĂ©- brale. Le bout supĂ©rieur de l'intestin coupĂ© Ă©toit recourbĂ© sous le reste de la masse des intestins grĂȘles, et adhĂ©roit au mĂ©sentĂšre Ă  la hauteur de la premiĂšre vertĂšbre des lombes, par le moyen d'une matiĂšre albumineuse que je dĂ©crirai plus bas. Il y Ă©toit tellement fixĂ© par cette matiĂšre qui l'en- veloppoit de toutes parts , que rien ne s'en Ă©toit Ă©coulĂ©. Le bout infĂ©rieur de l'intestin grĂȘle flottoit dans la rĂ©gion iliaque gauche. Quoiqu'il fĂ»t pres- que vide , ses parois n'Ă©toient point affaissĂ©es , et il conservoit sa forme cylindrique. Son orifice n'Ă©toit cependant pas bĂ©ant; la moitiĂ© du contour de cette ouverture adhĂ©roit au cĂŽtĂ© opposĂ© de la Journal de mĂ©decine , par MM. Gorvisart , Leroux et Boyer. T. IV, pag. 532. DE HERNIE. ^ 4oi membrane muqueuse intestinale , sans intermĂ©- diaire visible, et comme par continuitĂ© de substance^ mais d'une maniĂšre encore peu ferme. Les surfaces des deux divisions Ă©toient lisses , et paroissoient ĂȘtre dĂ©jĂ  presqu'entiĂšrement cicatrisĂ©es. La cavitĂ© du pĂ©ritoine ne contenoit pas de matiĂšres fĂ©cales. La portion d'intestin sĂ©parĂ©e de l'ilĂ©am se trou- voit Ă  l'anneau inguinal droit , qu'elle bouclioit en entier , et au contour duquel elle adhĂ©roit lĂ©gĂš- rement ; elle formoit un arc dont la convexitĂ© regardoit le sac herniaire , dans lequel elle faisoit Ă  peine une lĂ©gĂšre saillie ; V anneau n'Ă©toit pas z/zczW. Cette portion d'intestin n'Ă©toit pas affaissĂ©e, et ses deux extrĂ©mitĂ©s Ă©toient bĂ©antes j eile n'a- voit pas une odeur plus fĂ©tide que le reste du canal intestinal, on y distinguoit encore trĂšs-bien les trois membranes; la tunique pĂ©ritonĂ©aieĂ©toit noire et lĂ©gĂšrement Ă©paissie; la membrane mus- culaire oifroit une teinte ardoisĂ©e ; la muqueuse Ă©toit Ă  peine noirĂątre , et n'avoit guĂšre que la cou- leur grise foncĂ©e qu'elle prĂ©sentoit dans le reste du canal intestinal. Les trois membranes n'offroient d'ailleurs , ni ramollissement, ni aucun autre signe de gangrĂšne. Le pĂ©ritoine se prolongeoit au-delĂ  de l'anneau, et formoit un sac herniaire trĂšs-ample , mais vide , qui descendoit jusqu'au fond du scrotum. A environ une ligne au-dessous de l'anneau, et un peu plus en dehors , on voyoit une ouverture alongĂ©e et Ă  bords lisses , qui, Ă  raison de l'affaissement des parties, sembloit,au premier coup-d'Ɠil , n'ĂȘtre qu'un pli formĂ© dans le sac herniaire. Cette ouverture, 2G 401 NOUVELLE ESPÈCE Ă  peu prĂšs parallĂšle Ă  l'anneau , Ă©toit du double plus longue. Quoique fort Ă©troite en apparence ^ Ă  raison du rapprochement de ses bords , on pouvoit facilement j introduire deux doigts , et reconnoĂźtre qu'elle conduisoit dans une sorte de sac assez vaste , adossĂ© Ă  la partie du pĂ©ritoine qui revĂȘt antĂ©rieurement et infĂ©rieurement la rĂ©- gion iliaque droite. Je l'incisai Ă  sa partie postĂ©- rieure , et il me fut facile de reconnoĂźtre qu'il Ă©toit entiĂšrement formĂ© par le sac herniaire ^ dont une portion rentroit dans l'abdomen par l'ouverture situĂ©e au-dessous de l'anneau , et lĂ ^ se dĂ©veloppoit de maniĂšre Ă  former une cavitĂ© divisĂ©e en deux portions^ dont l'une, assez grande pour pouvoir contenir la moitiĂ© de la main j remontoir au dehors de l'anneau entre le pĂ©ritoine et les mus- cles abdominaux j tandis que la seconde, du double plus vaste, descendoit dans le bassin au-dessous et un peu Ă  gauche de l'anneau , jusqu'Ă  la hau- teur du bas-fond de la vessie. La membrane qui formoit le sac herniaire et son appendice rentrant , ofFroit Ă  peu prĂšs 1 mĂȘme couleur et le mĂȘme aspect que le reste du pĂ©ritoine on remarquoit seulement , tant dans le sacscrotal, que dans sa partie rentrĂ©e, un assez grand nombre de petits Ă©paississemens irrĂ©guliers et de nature cartilagineuse. Dans l'abdomen^ le pĂ©ritoine n'offroit rien de semblable j mais sa sur- face , ainsi que celle du sac herniaire et de son appendice, Ă©toit tapissĂ©e presque partout par une couche plus ou moins Ă©paisse d'une matiĂšre albu- mineuse demi- concrĂšte ; jaunĂątre , qui avoit k ^ DE HERNIE. 4o3 consistance lĂ©gĂšrement friable des tubercules par- venus au premier degrĂ© de leur ramollissement» La mĂȘme matiĂšre ^ accumulĂ©e en plus grande quan- titĂ© dans les interstices des circonvolutions intes- tinales^ les unissoit entr'elles. G'Ă©toit encore Ă  cette matiĂšre albumineuse qu'Ă©toit due l'adhĂ©rence du bout supĂ©rieur de l'intestin grĂȘle au mĂ©sentĂšre. En dĂ©roulant les circonvolutions intestinales , on trou voit entr'elles, outre la matiĂšre friable qui les unissoit, quelques masses d'une matiĂšre fauve, transparente , glaireuse, et fort analogue Ă  l'albu- mine de l'Ɠuf. Le foie Ă©toit sain j la vĂ©sicule biliaire contenoit une assez grande qiiantitĂ© de bile d'une couleur verdĂątre fauve. Je ne pus examiner les autres organes , le sujet n'Ă©tant pas du nombre de ceux qui Ă©toient Ă  ma disposition. La mĂȘme raison m'empĂȘcha de dissĂ©- quer le sac herniaire en totalitĂ©,* et je me contentai, ainsi que je l'ai dit, de l'inciser du cĂŽtĂ© du bassin, de maniĂšre Ă  reconnoĂźtre avec exactitude les faits que j'ai exposĂ©s. Je me proposois de poursuivre mes recherches, aprĂšs m'ĂȘtre informĂ© de l'usage auquel on destinoit ce sujets mais lorsque je revins Ă  l'am- phithéùtre , au bout de quelques heures , il avoit Ă©tĂ© enlevĂ©, Ă  raison de l'odeur qu'il exhaloit. Quoique je n'aie pu voir entiĂšrement les rapports de l'ouverture par laquelle le sacherniairerentroit dans l'abdomen, la situation de cette ouverture , et sa direction, ne permettent guĂšre de douter qu'elle ne fĂ»t due Ă  un Ă©cartement des fibres aponĂ©vro- liques du grand oblique, au-dehors et un peu ad. 4o4 NOUVELLE ESPÈCE au-dessous de l'anneau. Ces Ă©cartemens ne sont pas trĂšs-rares chez les hommes d'une constitution lymphatique j et l'on a vu des hernies inguinales qui Ă©toient sorties par de semblables ouvertures, et non par l'anneau i. On conçoit facilement que, dans le cas dont il s'agit, les efforts que le malade Ă©toit obHgĂ© de faire chaque jour pour faire rentrer une hernie trĂšs - volumineuse , et d'un poids incommode, auront augmentĂ© insensible- ment l'Ă©cartement des fibres du grand obHque , et dĂ©terminĂ© peu Ă  peu les intestinsĂ  rentrer, en partie, dans l'abdomen par cette voie, en poussant devant eux la portion du sac herniaire qui recouvroit l'Ă©cartement. Celte maniĂšre d'envisager le fait que je viens d'exposer, paroit d'autant mieux fondĂ©e, que l'anneau Ă©toit Ă  peine plus dilatĂ© que dans l'Ă©tat naturel. La rentrĂ©e de la hernie ne pouvoit, par consĂ©quent, avoir lieu qu'aprĂšs des efforts assez grands, plus ou moins prolongĂ©s et trĂšs- propres par consĂ©quent , Ă  favoriser la formation et le dĂ©veloppement de l'appendice rentrant du sac herniaire. Il n'est pas besoin , d'ailleurs , d'une trĂšs-grande force pour dĂ©terminer une tumeur , placĂ©e dans le tissu cellulaire du scrotum, Ă  pĂ©nĂ©- trer dans l'abdomen , lorsqu'elle trouve une ou- verture qui le lui permet. Les cas d'hydrocĂšles de 0 ^oy- "' L-P^^^^^ ‱ Malad. chirurg. Tom. II , pag. 246 j Richler , TraitĂ© des hernies , traduit par 1^ Ă©dit. Tom. I , §. 36 et 37. M. Roux a opĂ©rĂ© derniĂšrement , Ă  l'iiĂŽpilal de la Cha- ritĂ© , une hernie qui sortoit par une ouverture placĂ©e ejilre le pilier externe de l'aune au etj'aicadç crurale. DE HERNIE. 4^^ ia tunique vaginale^ qui ont montĂ© spontanĂ©ment jusque dans Tanneau, suffisent pour le prouver i. Je pourrois citer plusieurs autres faits propres Ă  montrer qu^ine pression mĂ©diocre peut faire pĂ©nĂ©trer dans l'abdomen^ des tumeurs placĂ©es dans divers points des parois de cette cavitĂ© je me bor- nerai Ă  un seul, qui pourra paroĂźtre intĂ©ressaut, en ce que la tumeur dont il s'agit simuloit parfai- tement une hernie. Une femme, morte d'une maladie aiguĂ«, Ă  l'hĂŽ- pital de la CharitĂ© , avoit, Ă  droite et un peu au- dessus de l'ombilic, une tumeur du volume d'une pomme de moyenne grosseur, que l'on faisoit ren- trer entiĂšrement dans l'abdomen par le taxis ; on pouvoit ensuite la faire reparoĂźtre en pressant for- tement les flancs du cadavre. Ces caractĂšres sem- bloient ne laisser aucun doute sur l'existence d'une hernie ombilicale j mais aprĂšs que la peau eut Ă©tĂ© incisĂ©e, je vis, avec surprise, que cette tumeur Ă«toit formĂ©e par une masse graisseuse , dĂ©veloppĂ©e dans le tissu cellulaire sous-cutanĂ©, et qui touchoit immĂ©diatement au pĂ©ritoine dans une partie de sa surface, Ă  raison d'un Ă©cartement presque circu- laire et de la largeur de l'ongle, que les fibres aponĂ©vrotiques laissoient en cet endroit. La tu- meur pressĂ©e, franchissoit, avec assez de faciHtĂ©, cette ouverture , et se logeoit entiĂšrement entre le pĂ©ritoine et les muscles droits. La graisse, qui for- i TraitĂ© des hernies de Ricliter, T. I , note du §. 94, pag. 124. On a communiquĂ© une observation semblable Ă  la sociĂ©tĂ© de la facultĂ© de mĂ©decine de Paris en l'an XIV i8o5.. 4o6 NOUVELLE ESPECE rooit cette tumeur , Ă©toit plus ferme et d'une cou- leur un peu plus foncĂ©e que les graisses voisines, dont elle Ă©toit sĂ©parĂ©e par une couche de tissu cel- lulaire assez Ă©paisse. Il est trĂšs-probable que depuis l'Ă©poque delafor- mation de l'appendice rentrant du sac herniaire , le malade n'a guĂšre pu porter de bandage Ă©lastique car la masse des intestins formant hernie , rentrant en partie dans l'abdomen ^ et en partie dans la por- tion abdominale du sac^ par les efforts du taxis , la pelotte du brayer appliquĂ©e sur l'anneau, eĂ»t com- primĂ© l'intestin. Cette circonstance a dĂ» nĂ©cessaire- ment contribuer Ă  rendre, de jour en jour , la her- nie plus volumineuse, le taxis plus pĂ©nible, et l'appendice rentrant du sac herniaire plus ample. Aux raisons que j'ai dĂ©jĂ  donnĂ©es pour Ă©tablir que l'appendice du sac herniaire rentroit dans l'abdomen par un Ă©cartement naturel des fibres aponĂ©vrotiques du grand oblique, je puis, au dĂ©- faut de la dissection, qui Ă  la vĂ©ritĂ© ne laisseroit aucun doute, ajouter d'autres considĂ©rations qui n'en permettent guĂšre davantage. J'ai examinĂ© avec soin toute l'Ă©tendue du sac herniaire et de son appendice ; j'ai parfaitement reconnu leur identitĂ© de structure , leur continuitĂ© entr'eux et avec le pĂ©ritoine j'ai donc vu un sac herniaire rentrant Ă©videmment dans l'abdo- men par une ouverture diffĂ©rente de l'anneau. Je n'ai pu ĂȘtre trompĂ© sur un fait Ă % cette nature par aucune variĂ©tĂ© anatomique, par aucune altĂ©ra- tion Ă©trangĂšre Ă  la hernie, encore moins par quel- qu'incision faite par les Ă©lĂšves qui avoient ouvert DE HERNIE. 407 l'abdomen du cadavre i. Il n'est pas besoin d'une grande habitude de l'anatomie pathologique ; iĂź suffit d'avoir vu et dissĂ©quĂ© une seule fois un sa€ herniaire, pour avoir appris Ă  distinguer une ca- vitĂ© de cette nature, des traces d'une incision^ et dans le cas que j'ai observĂ© , plusieurs circons- tances se rĂ©unissoient pour rendre trĂšs-facile la distinction de la lĂ©sion telles Ă©toient , entr'autres, la similitude de structure du sac herniaire et de son appendice ; similitude tellement parfaite, qu'ils prĂ©sentoient l'un et l'autre des Ă©paississemens car- tilagineux telle Ă©toit encore la couche pseudo- membraneuse dont ils Ă©toient l'un et l'autre re- vĂȘtus, ainsi que le reste du pĂ©ritoine. Le fait ainsi posĂ© , il reste seulement Ă  savoir ce que pouvoit ĂȘtre l'ouverture qui livroit passage Ă  l'appendice rentrant du sac herniaire. Sa situation immĂ©diatement au-dessous de l'anneau , sa direc- tion et son Ă©tendue , ne permettent que deux sup- positions. On peut penser, ou qu'elle Ă©toit due Ă  un Ă©cartement des fibres du grand oblique, comme nous l'avons supposĂ©, ou qu'elle n'Ă©toit autre chose que l'ouverture de l'arcade crurale ; mais , pour peu qu'on y rĂ©flĂ©chisse, on reconnoĂźtra faci- lement qu'il est en quelque sorte impossible que- cette seconde conjecture pĂ»t ĂȘtre fondĂ©e. L'ouverture par laquelle le sac herniaire ren- 1 Je n'aurois pas songĂ© Ă  prĂ©venir ces objections j mais comme elles ont Ă©tĂ© faites Ă  la premiĂšre lecture de ĂŽse an 9.—^ Cette observalion rare, et d'autant plus prĂ©cieuse que son authenticitĂ© ne sauroit ĂȘtre contestĂ©e , Ă©toit jusqu'Ă  ce jour presqu'entiĂšrementigno- rĂ©e il n'en avoit paru qu'un extrait;, Ă  la vĂ©ritĂ© assez Ă©tendu, dans l'ouvrage pĂ©riodique que je viens de citer. Je n'en aurois vraisemblablement pas eu connoissance, si M. DumĂ©ril n'a- voit eu la bontĂ© de me l'indiquer , lorsque je lus ce mĂ©- moire Ă  la SociĂ©tĂ© de la FacultĂ© de mĂ©decine. C'est Ă  ce savant professeur que je dois aussi l'avantage de pouvoir citer textuellement l'observation de M. Mullot , d'aprĂšs le manuscrit autographe qui est dĂ©posĂ© dans les archives de la SociĂ©tĂ© philomatique. 28. 436 TERMINAISON PxVRTICULIÈRE de temps Ă  autre des embrocations , afin de tĂąclier de dĂ©tendre l'Ă©tranglement^ et d'achever la rĂ©duc- tion ce que je fis aisĂ©ment quelques heures aprĂšs, Je ne saignai point la malade , parce qu'il y avoit plusieurs contr'indications. Les accidens conti- nuĂšrent malgrĂ© la rentrĂ©e des parties, et je crus, d'aprĂšs cela, qu'il existoit un Ă©tranglement in- terne. La malade rendit encore des excrĂ©mens par haut et par bas le lendemain. » » Les trois jours suivans, les vomissemens con- tinuĂšrent y mais les matiĂšres vomies n'Ă©toient plus que glaireuses. Le cinquiĂšme jour, la malade, pa- roissant plus calme , fut prise d'un hoquet pres- que continuel, de dĂ©faillances et de syncopes frĂ©- quentes, ce qui me fit craindre la gangrĂšne. Je ne doutai plus alors de la perte de la malade, qui resta dans cet Ă©tat jusqu'au huitiĂšaie jour. A cette derniĂšre Ă©poque , il se forma deux escarres gan- greneuses Ă  deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et une troisiĂšme sur le bouton ^ ce qui me confirma dans l'opinion oĂč j'Ă©tois dĂ©jĂ  , qu'il y avoit e;angrĂšne intĂ©rieurement. Il n'y eut point d'interruption dans les selles tous les jours la malade alloit Ă  la garde-robe. Je m'opposai Ă  la gangrĂšne par tous les moyens que l'art indique^ et ie vis avec plaisir, au bout de quelques jours, les escarres se cerner, se dĂ©tacher, et les plaies disposĂ©es Ă  se cicatriser. Le 7 prairial , la ma- lade fit une copieuse selie, dans laquelle la garde me dit qu'elle avoit rendu une espĂšce de vessie. Ayant demandĂ© Ă  voir ce corps, je fus extrĂȘme- ment surpris de reconnoĂźtre une portion d'intes- DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 43; tm d'environ quinze Ă  seize pouces de lon- gueur j Ă onl la section avoit Ă©tĂ© complĂštement faite aux deux extrĂ©mitĂ©s elle Ă©toit accompagnĂ©e^ dans toute sa longueur, d'une portion de mĂ©sen- tĂšre presque sans altĂ©ration i. Cet Ă©vĂ©nement extraordinaire me fit croire qu'il y auroit Ă©pan- chement des matiĂšres dans le bas-ventre j je fus trompĂ©, il ne s'en opĂ©ra point. MM. BĂ©nard et Bousse], mĂ©decins distinguĂ©s de Rouen, virent avec moi la malade, et examinĂšrent ce qu'elle avoit rendu. J'avois l'intention d'appeler plusieurs de mes confrĂšres ; mais la malade conçut de vives inquiĂ©tudes lorsque je lui en parlai, ce qui me fit changer de projet. Je me contentai de faire le rĂ©cit de la maladie Ă  quelques personnes de l'art ^ et de leur montrer la portion d'intestin qui avoit Ă©tĂ© rendue par les selles. » La malade alla de mieux en mieux jusqu'au SĂŻS prairial, qu'elle fut prise d'une toux convulsive , accompagnĂ©e de nouveaux vomissemens de ma- tiĂšres glaireuses , qui durĂšrent trois jours. Le mieux reparut ensuite, et continua environ trois semaines. L'appĂ©tit revenoit un peu j les alimens solides , pris en quantitĂ© modĂ©rĂ©e , passoient fa- cilement ; mais les boissons Ă©toient presque tou- jours rejetĂ©es par le vomissement. Pendant cet intervalle , la malade se levoit dans son apparte- i Cette piĂšce fut envo3'Ă©e Ă  M. le professeur DumĂ©ril, qui y reconnut , Ă  n'en pas douter , une portion du canal intestinal ^ et qui la soumit Ă  l'examen de plusieurs savans y dans ime des sĂ©ances de la, SociĂ©tĂ© pliilomatique. 438 TERMINAISON PARTICULIÈRE ment^ et se trouvdt bien. Elle sortit deux fois pour respirer Tair du dehors, son habitation Ă©tant sur le boulevard. Mais le soixantiĂšme jour de sa ma- Ăźadie, elle fut reprise de sa toux convulsive avec vomissemens de glaires , ce qui dura encore trois jours. Redevenue plus calme, elle Ă©prouva de frĂ©- quens bĂąillemens , le hoquet, des syncopes, des dĂ©faillances, et enfin elle mourut le soixante- cinquiĂšme jour de la maladie , et le quarante- quatriĂšme aprĂšs avoir rendu par les selles la por- tion d'intestin. M. Laumonier , chirurgien-major de THĂŽtel-Dieu de Rouen , connu si avantageu- sement parmi nous et dans toute l'Europe , par ses vastes connoissances en anatomie, ayant Ă©tĂ© instruit des principales circonstances de la ma- ladie, se chargea lui-mĂȘme de faire l'ouverture du cadavre , curieux de savoir par quels moyens la nature avoit remĂ©diĂ© Ă  la perte d'une portion aussi considĂ©rable du canal intestinal. » Nous trouvĂąmes les deux extrĂ©mitĂ©s de l'in- testin parfaitement rĂ©unies paroissoient avoir Ă©tĂ© coupĂ©es en bec de flĂ»te , et s'ĂȘtre ajustĂ©es exactement l'une contre l'autre dans ce sens. Le point de rĂ©union avoit contractĂ© de fortes adhĂ©- rences avec le pĂ©ritoine , au cĂŽtĂ© gauche de l'om- bilic , assez prĂšs de l'anneau ombilical; nĂ©anmoins- la cavitĂ© de l'inlestin n'Ă©toit pas sensiblement rĂ©- trĂ©cie , mĂȘme dans l'endroit de la cicatrice. Il n'y avoit pas la plus lĂ©gĂšre trace d'Ă©panchement. La portion manquante appartenoit au jĂ©junum et Ă  l'ilĂ©on. Les intestins Ă©toient frappĂ©s de spha- ccle dans diiFĂ©rcns points assez Ă©loignĂ©s de lĂ  DE Lk GANGRENE DANS LES HERNIES. 439 rĂ©union qui s'Ă«toit opĂ©rĂ©e. Le foie se trouvoit flĂ©tri. Je ne crois pas , ajoute l'auteur , que ce phĂ©- nomĂšne soit l'ouvrage de la nature seule j'ima- gine que, lors du taxis, j'ai invaginĂ© l'intestin , qui avoit probablement , par suite de Tinflamma- tion occasionnĂ©e par l'Ă©tranglement primitif, con- tractĂ© des adhĂ©rences au-dessous de la portion faisant poche ; que cherchant Ă  rĂ©duire , j'ai fait entrer l'un dans l'autre, et que de-lĂ  il est rĂ©- sultĂ© un nouvel Ă©tranglement de la portion rĂ©- duite , sa section , et sa sortie par l'anus. » Tel est le fait rare et intĂ©ressant qui est racontĂ© par M. Mullot. Le nom et la juste cĂ©lĂ©britĂ© de plusieurs hommes qui en ont Ă©tĂ© tĂ©moins, lui don- nent , ce me semble , un caractĂšre d'authenticitĂ© qui en augmente beaucoup le prix j aussi je crois devoir me dispenser d'entrer ici dans de longs rai- onnemens pour prouver que la portion d'intestin rejetĂ©e par la voie des selles , n'avoit rien de commun avec ces concrĂ©tions membraniformes qui en ont si souvent imposĂ© aux observateurs i, et qui ont Ă©tĂ© prises , tantĂŽt pour la membrane muqueuse des bronches , tantĂŽt pour celle da rectum, ou de la vessie. Ce n'est pas de nos jours, et au sein de la facultĂ© de mĂ©decine de Paris , qu'on peut tomber encore dans de pareilles mĂ©- prises. M. le professeur DumĂ©ril conserve le sou- venir de ce fait il se rappelle qu'ayant exa- 1 Voyez entr'autres Tulpius , lib. III , cap. XVII j llib. IV , cap. IX. ^o TERMINAISON PARTICULIÈRE minĂ© la piĂšce avec beaucoup d'attention , et sur- tout avec cette dĂ©fiance qu'inspire naturellement une chose aussi extraordinaire , il lui fut impos- sible de ne pas y reconnoĂźtre une portion de l'in- testin grĂȘle et du mĂ©sentĂšre. En supposant que cette portion d'intestin n'eĂ»t pas Ă©tĂ© trouvĂ©e dans les selles , il me semble que^ dans ce cas , de mĂȘme que dans l'observation de Baumont , on auroit eu de fortes raisons pour croire qu'une partie du canal intestinal avoit Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne, si l'on eĂ»t rapprochĂ© exactement les symptĂŽmes de la maladie des phĂ©nomĂšnes observĂ©s Ă  l'ou- verture du cadavre. Ici l'inflammation gangre- neuse des enveloppes de la hernie ne se termina pas par rĂ©solution , comme dans l'observation de Baumont ^ puisqu'il se forma plusieurs escarres assez considĂ©rables j mais il faut remarquer que la chute de ces escarres ne mit pas Ă  dĂ©couvert l'intestin^ que la portion gangrenĂ©e de ce canal n'eut aucune communication avec la plaie , et qu'elle sortit entiĂšrement par la voie des selles. ConsĂ©quemment les deux cas se rapprochent exac- tement ‱ ils peuvent s'Ă©clairer et se commenter, pour ainsi dire, l'un l'autre. Les consĂ©quences que M. Mullot a dĂ©duites de son observation , sont fort analogues Ă  celles que j'ai dĂ©duites de la mienne. Quant Ă  l'influence qu'il attribue au taxis sur \ invagination de l'intestin, je ne saurois dĂ©ci- der jusqu'Ă  quel point cette conjecture est fondĂ©e. Toutefois je suis portĂ© Ă - croire que les invagi- nations d'une partie du canal intestinal renfer- mĂ©e dans la hernie, ont lieu de la mĂȘme ma- DE LA GANGUÈNE DANS LES HERNIES. 44 1 niĂšre et par les mĂȘmes causes que celles qui s'opĂš- rent dans la cavitĂ© abdominale. Ceci me conduit Ă  dire quelque chose de ces derniĂšres. AprĂšs avoir prouvĂ© que les phĂ©nomĂšnes ob- servĂ©s dans les deux cas de hernie dont je viens de parler , ne peuvent s'expliquer autrement que par V invagination d'une partie du canal intes- tinal , il me reste Ă  faire voir que des phĂ©nomĂšnes semblables, ou du moins fort analogues, ont Ă©tĂ© observĂ©s dans le volvulus sans hernie. Quelques- uns des exemples que Je vais rapporter de cette maladie, serviront en mĂȘme temps Ă  confirmer ce que j'ai avancĂ© plus haut , que Yinvagination d'un intestin peut ĂȘtre dĂ©terminĂ©e par une violente irritation provenant de cause externe. Je com- mencerai par une observation trĂšs - curieuse de M. John Bovv^er de Doncaster ^ sur un volvulus Ă  la suite duquel le malade rendit par les selles une portion d'intestin longue de quatorze pouces. J'abrĂ©gerai la narration autant qu'il sera possible y sans rien retrancher d'essentiel. Ed. Cooke i , journalier, ĂągĂ© de quarante ans , Ă©tant pris de vin , est renversĂ© par une voi- ture , dont une des roues lai passe sur le ventre , entre l'ombilic et le pubis , sans lui faire aucune plaie. AussitĂŽt aprĂšs l'accident , douleurs d'en- trailles excessives, tumĂ©faction et duretĂ© du ventre, nausĂ©es de temps en temps ,‱ pouls frĂ©quent et i Annales de littĂ©rature mĂ©dicale Ă©trangĂšre , tom. II , 44^ TERMINAISON PARTICULIERE foible. On prescrit une saignĂ©e , et une solution de sulfate de magnĂ©sie. DĂšs le lendemain, le malade, sans Ă©gard pour sa situation, se lĂšve et veut se re- mettre en route; mais il ne peut se traĂźner qu'avec peine et en Ă©prouvant de vives douleurs. Les sang- sues sur le ventre, les fomentations, et quelques lĂ©- gers laxatifs calment enfin ses souffrances , et dans une quinzaine de jours , il se trouve en Ă©tat de mar- cher un peu; mais il Ă©prouve un sentiment de pesanteur dans la rĂ©gion ombilicale, et le peu d'ali- mens dont il fait usage, lui causent des digestions pĂ©nibles. Le treiziĂšme jour de la maladie, Ă©tant le soir assis auprĂšs du feu , il tombe tout Ă  coup dans un Ă©tat de foiblesse tel, qu'on est obligĂ© de le por- ter dans son lit , oĂč il reste environ dix minutes presque sans connoissance. Le lendemain, Ă  peu prĂšs Ă  la mĂȘme heure , il Ă©prouva encore une syncope semblable, et k jour suivant , il rendit par les selles une portion d'intestin longue de qua- torze pouces y qui paroissoit provenir de l'ilĂ©on , et qui Ă©toit accompagnĂ©e d'une partie du mĂ©sen- tĂšre qui j adhĂ©roit encore. ImmĂ©diatement aprĂšs, il eut une selle liquide beaucoup plus abondante qu'aucune de celles qu'il avoit eues depuis son acci- dent ; le ventre resta relĂąchĂ© pendant trois se- maines. Ensuite il parut , au-dessous de l'ombilic, une tumeur qui s'ouvrit au bout de quelques se- maines , et donna issue Ă  une grande quantitĂ© de matiĂšres jaunĂątres ^ ayant une lĂ©gĂšre odeur d'eƓcrĂ©mens. Le ventre Ă©toit quelquefois extrĂȘ- mement distendu par l'air , et alors , pendant les pansemens , la matiĂšre de l'abcĂšs Ă©toit chassĂ©e Ă  DE LA GANGRENE DANS LES HERNIES. 445 une grande distance. Cependant le malade reprit peu Ă  peu ses forces , et six mois aprĂšs l'acci- dent, il fut en Ă©tat d'aller travailler Ă  la mois- son. Mais au commencement de l'hiver suivant^ il se forma successivement quatre nouveaux abcĂšs , qui tous s'ouvrirent il j eut alors cinq ouver- tures fistuleuses , dont deux situĂ©es un peu au- dessus du pubis j deux au-dessus du ligament de Poupart , et une Ă  un pouce et demi au-dessus du nombril. Ces ouvertures continuĂšrent Ă  sup- purer y tantĂŽt plus 5 tantĂŽt moins ; elles se fer- moient et se rouvroient alternativement maĂŻs elles n'Ă©toient jamais toutes fermĂ©es ; il en sortoit quelquefois des gaz trĂšs-fĂ©tides. On ne dit point s'il en sortoit des matiĂšres fĂ©cales. . Le malade avoit presque toujours un peu de dĂ©voiement , et quelques douleurs de ventre. De temps en temps il Ă©prouvoit de la constipation , et alors les douleurs d'entrailles devenoient beaucoup plus fortes; elles se lerminoient par la sortie de quel- ques vents par l'anus , et plus ordinairement par les fistules. Tel fut l'Ă©tat de Cooke ^ pendant en- viron cinq ans qu'on put Fobserver il n'Ă©toit pas trĂšs-afFoibli , puisqu'il avoit repris depuis plusieurs annĂ©es son mĂ©tier de messager. Au bout de ce temps on le perdit de vue. On ne trouve pas dans cette observation tous les symptĂŽmes ordinaires du volvulus y soit qu'ils aient Ă©tĂ© omis dans la narration originale , ou dans la traduction abrĂ©gĂ©e que nous avons sous les yeux , soit que ces symptĂŽmes n'aient rĂ©ellement pas existĂ©. Il est certain qu'on ne peut expliquer \ 444 TERMINAISON PARTICULIÈRE autrement que par une invagination avec gangrĂšne la sortie par les selles d'une portion aussi considĂ©- rable du canal intestinal. Au reste, cette opinion fut aussi celle de plusieurs mĂ©decins distinguĂ©s qui examinĂšrent Tanse d'intestin ^ et notamment de M. Baillie , auteur du TraitĂ© d' Anatomie pa- thologique ^ et de plusieurs autres ouvrages esti- mĂ©s. Il paroßß, d'aprĂšs quelques lettres publiĂ©es par les rĂ©dacteurs des Annales de LittĂ©rature mĂ©di- cale Ă©trangĂšre ^ Ă  l'occasion de ce fait, que les mĂ©decins anglais en ont observĂ© un assez grand nombre de semblables, dont nous n'avons pu jusqu'Ă  prĂ©sent nous procurer la connoissance. M. Baiilie lui-mĂȘme en a publiĂ© deux ^ mais nous ne les con- noissons que par un extrait, qui se trouve dans le premier volume des Transactions jnĂ©dico- chirurgicales de la SociĂ©tĂ© de MĂ©decine et de Chirurgie de Londres i. Voici cet extrait que nous n'abrĂ©gerons pas, attendu qu'il est dĂ©jĂ  beau- coup trop court. L'un de ces cas est relatif Ă  une dame , d'en- vu'on cinquante ans , qui , aprĂšs avoir beaucoup . souffert de douleurs violentes dans l'estomac et les intestins , plus particuliĂšrement du cĂŽtĂ© gau- che , accompagnĂ©es de vomissemens et de consti- pation , rendit , environ trois semaines avant sa mort, une portion d'intestin^ longue de plus de trois pieds ^ qu'on reconnut pour ĂȘtre de i Transactions mĂ©dico-chirurgicales publiĂ©es parla so- ciĂ©tĂ© de mĂ©decine et de cliirurgie de Londres, en 1809, etc. traduites de l'anglais par J. L. Deschamps fils. Puris , 1811, pag, 217. DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES, 445 rĂźntestin colon. Il est digne d'observation , que la douleur fut plus spĂ©cialement sentie sur le cĂŽtĂ© gauche , et que TĂ© vacuation, alors trĂšs-abondante , consista en sang pur. » Dans Tautre cas ^ il paroĂźt que le malade Tecut deux ans aprĂšs avoir rendu par les selles une portion du canal intestinal d'environ six pouces , et qui parut ĂȘtre aussi une portion du colon. » Plus de trois pieds de V intestin colon, rendus par les selles I et c'est M. Baiilie , mĂ©decin et ana- tomiste cĂ©lĂšbre, qui assure avoir vu ce fait! Ne s'est-il pas glissĂ© quelqu'erreur dans l'extrait ou dans la traduction ? Quoi qu'il en soit, on ne peut juger ou apprĂ©cier des phĂ©nomĂšnes aussi extra- ordinaires que d'aprĂšs une exposition plus dĂ©taillĂ©e ; nous avons voulu seulement marquer ici la place des deux observations de M. BaillĂźe , en attendant que nous ayons pu en prendre une connoissance plus exacte. Au reste , il n'y a dans ces rĂ©cits qu'une cir- constance qui paroisse presqu'incroyabie, c'est la longueur de la portion d'intestin rendue par les selles i ; car on connoĂźt d'ailleurs plusieurs faits, bien constatĂ©s qui prouvent qu'une partie du colon peut ĂȘtre sĂ©parĂ©e par la gangrĂšne, et entraĂźnĂ©e avec les matiĂšres fĂ©cales. Je me contenterai de citer la i Trois pieds anglais Ă©qmvalent Ă  34 pouces 3 ligne%^ cle France , c'est-Ă -dire Ă  9 dĂ©cimĂštres 39 niillimĂšU'es dç; nos nouvelles mesures. Or le colon tout entier n'a guc];%^ plus de quatre pieds de longueur. 446 TERMINAISON belle observation de Sobaux^ rapportĂ©e par HĂ© via dans son mĂ©moire sur la gastrotomie dans le volvulus i. Dans ce cas, dont il seroit suoerflii de rappeler ici les dĂ©tails, parce que Touvrage est entre les mains de tout le monde, la portion du co- lon rendue par les selles avoit vingt-trois pouces de longueur, et le malade guĂ©rit. La piĂšce patho- logique fut soumise Ă  l'examen de l'AcadĂ©mie qui ,. suivant son usage, n'admit l'observation qu'aprĂšs avoir fait des informations exactes pour en cons- tater la vĂ©ritĂ©. Le mĂ©moire d'HĂ©vin renferme un autre fait du mĂȘme genre, et qui me semble plus prĂ©cieux que le prĂ©cĂ©dent, parce qu'il se trouve confirmĂ© et pour ainsi dire complĂ©tĂ© par l'examen ana- tomique des parties. C'est encore un volvulus ^ qui donna lieu , le vingtiĂšme jour , Ă  l'expulsion par les seiles de l'intestin cƓcum avec sioc pouces du colon et autant de VilĂ©on, Le malade Ă©tant mort treize jonrs aprĂšs cette Ă©vacuation, on trouva^ Ă  l'ouverture de son corps, que le cƓcum man- quoit complĂštement l'intestin ilĂ©on Ă©toit abou- chĂ© avec le colon auquel il adhĂ©roit dĂ©jĂ  d'une maniĂšre assez solide. AprĂšs avoir ouvert ce der- nier intestin , prĂšs de sa nouvelle embouchure , on vit une tumeur , longue d'un pouce , qui con- ienoit une liqueur jaunĂątre. En poursuivant ses recherches, l'auteur M. Fauchon observa sur le muscle psoas, un peu au-dessus du rein droit , un i MĂ©moires de l'AcadĂ©mie royale de cliirnrgiej loni. XI, png. 338. DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 447 abcĂšs qui communiqiioit avec Fendroit de la rĂ©u- nion des intestins qui avoient Ă©tĂ© divisĂ©s. Cette piĂšce fut envoyĂ©e Ă  l'AcadĂ©mie royale de chirurgie. On trouve, dans l'ancien Journal de MĂ©de- cine i , une observation de M. Salgues , chi- rurgien Ă  Sens , sur un vohulus ^ Ă  la suite du- quel le cƓcum gangrenĂ© fut rendu tout enlier par la voie des selles j j'en rapporterai les princi- paux traits. Un vigneron, ĂągĂ© de vingt-quatre ans, avoit depuis douze heures des vomissemens conti- nuels, et soufFroit des douleurs d'entrailles exces- sives l'auteur, consultĂ© Ă  cette Ă©poque , prescrivil de la limonade pour boisson , et des lavemens de deux en deux heures. Le troisiĂšme jour, le ma- lade, se trouvant tout Ă  fait soulagĂ©, voulut retour- ner aux travaux de la campagne j mais , dĂšs le lendemain , il fut repris de douleurs de ventre atroces ^ et de vomissemens plus intenses que les premiers^ il vomit cette fois plusieurs vers. En palpant le ventre , qui Ă©toit lĂ©gĂšrement tendu et douloureux , on trouva, entre la rĂ©gion Ă©pigas- irique et l'ombilic, une tumeur ovale y plus grosser et plus longue qu^un Ɠuf de poule- d* Inde. On joignit aux remĂšdes ci-dessus indiquĂ©s les fomenta- tions sur le ventre ^ deux jours aprĂšs ^ une saignĂ©e du bras,- et dans la suite quelques purgatifs. NĂ©an- moins les symptĂŽmes persistĂšrent encore environ quinze Ă  vingt jours ,‱ ensuite ils commencĂšrent Ă  diminuer progressivement. A peu prĂšs Ă  la mĂȘme Ă©poque , le malade rendit avec les selles tout 1 Tom. XXXVl, pag. 5i5. 448 TERMINAISON PARTICULIERE le cƓcum avec son appendice en partie gan- grenĂ© ; dĂšs ce moment , la tumeur de la rĂ©gion ombilicale disparut, et la convalescence fut bien dĂ©cidĂ©e. J'ai pour tĂ©moins du fait, ajoute l'au- » teur , quatre de mes confrĂšres qui ont vu l'in- » testin cƓcum , aprĂšs que le malade l'eut rendu, » et l'un d'eux voulut voir le malade. » Cette observation laisse Ă  dĂ©sirer plusieurs dĂ©- tails importans seule elle ne pourroit avoir beau- coup de valeur j mais j'ai cru que , rapprochĂ©e de celles qui ont Ă©tĂ© exposĂ©es prĂ©cĂ©demment , elle ne paroĂźtroit pas sans intĂ©rĂȘt. Il n'y aura personne, je pense, qui ne trouve une analogie des plus frappantes entre les mala- dies dont je viens de retracer l'histoire , et les deux observations de hernie que j'avois fait con- iiQÎtre prĂ©cĂ©demment il est mĂȘme assez remar- quable, qu'en dĂ©crivant les portions d'intestins ren- dues par les selles , les auteurs se sont servis d'ex- pressions analogues, quoiqu'ils aient Ă©crit Ă  une grande distance les uns des autres , et qu'ils ne se soient pas connus rĂ©ciproquement. Il faut donc ad- mettre qu'il s'est passĂ© dans les deux hernies la mĂȘme chose que chez les six individus qui ont Ă©prouvĂ© les symptĂŽmes de Y ilĂ©us sans hernie; c'est- Ă -dire que , dans tous ces cas, une portion du canal intestinal a Ă©tĂ© sĂ©parĂ©e par la gangrĂšne, et entraĂź- nĂ©e au-dehors avec les dĂ©jections alvines. Par quel artifice la nature a-t-elle pu opĂ©rer de semblables guĂ©risons? comment est-il arrivĂ© qu'aprĂšs la sĂ©pa- ration de Panse d'intestin gangrenĂ©e, les matiĂšres fĂ©cales ne se soient pas Ă©panchĂ©es dans le ventre? DE LĂ  GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 449 comment cette anse elle-mĂȘme a-t-elle pu s'intro- duire dans le bout infĂ©rieur de l'intestin^ pour^ĂȘtre progressivement conduite au-dehors? J'ai dĂ©jĂ  dit qu'on ne peut concevoir tout cela autrement que par V invagination de la portion d'intestin gan- grenĂ©e. Mais ce n'est encore lĂ  qu'une conjec- ture 5 et quelque probable qu'elle soit , elle ne sauroit tenir lieu d'une dĂ©monstration complĂšte car, aprĂšs tout, la nature peut avoir des ressources qui nous soient inconnues j et de ce que nous ne pouvons concevoir la chose que de cette maniĂšre , il ne s'ensuit pas qu'elle ait dĂ» nĂ©cessairement arriver ainsi. Pour que l'opinion que j'ai Ă©mise fĂ»t prouvĂ©e jusqu'Ă  l'Ă©vidence, il faudroit pou- voir mettre sous les yeux du lecteur des iiĂŻva^ ginations du canal intestinal , dans lesquelles la' portion d'intestin invaginĂ©e fĂ»t manifestement Ă©tranglĂ©e , d'un rouge livide, ou mĂȘme dĂ©jĂ  gan- grenĂ©e. Or , je crois que les observations sui- vantes rempliront parfaitement cet objet. Je rap- porterai en premier lieu la plus complĂšte et la mieux rĂ©digĂ©e; elle m'a Ă©tĂ© communiquĂ©e par M. Mou- tard-Martin , docteur en mĂ©decine de la facultĂ© de Paris. Un enfant d'un an environ , fort et bien constituĂ©, appartenant Ă  des parens fort riches, et allaitĂ© par sa mĂšre, avoit joui constamment d'une bonne santĂ© , lorsque , sans autre cause connue que le travail de la dentition , il fut pris de tran- chĂ©es, qui furent suivies de diarrhĂ©e et de vomis- semens. Le lait Ă©toit rejetĂ© trĂšs-peu de temps aprĂšs ju'on avoit retirĂ© l'enfant du sein ; les autres ali- 29 45d TERMINAISON PARTICULIÈRE mens par lesquels on voulut remplacer le laĂźt^ furent Ă©galement vomis. Pendant le premier Jour, on espĂ©ra modĂ©rer ces accidens par de lĂ©gers anti- spasmodiques et des lavemens caĂŻmans. La nuit fut trĂšs-mauvaise il n'y eut point de sommeil ; Tagitation, les cris^ les tranchĂ©es et les autres ac- cidens augmentĂšrent. Le jour suivant, la diarrhĂ©e cessa ; mais l'enfant rendit par le fondement une grande quantitĂ© de sang pur , aprĂšs des redouble- mens de colique. Cependant le ventre resta souple, quoiqu'il fĂ»t plus volumineux que la veille. Gomme rkĂ©morrhagie devenoit de plus en plus abondante, et qu'on avoit donnĂ© Ă  l'enfant des lavemens avant qu'elle eĂ»t eu lieu , on pensa qu'il Ă©toit possible qu'on eĂ»t blessĂ© le rectum avec la canule de la seringue , dans les mouvemens qu'avoit pu faira l'enfant. L'hĂ©morrhagie Ă©toit d'ailleurs si abon- dante, qu'on jugea nĂ©cessaire de tamponner; ce qui fut fait vers dix heures du matin. Environ une heure aprĂšs, le tampon fut chassĂ© au-dehors, et il fut suivi d'une quantitĂ© de sang qu'on put Ă©valuer Ă  six onces. Alors, en palpant le ventre, on reconnut vers l'hypoi-hondre gauche une tu- meur qui n'avoit pas encore Ă©tĂ© remarquĂ©e. Du- rant la journĂ©e, les voniissemens continuĂšrent, et toutes les boissons, sans exception, furent reje- tĂ©es, quoique l'enfant les prĂźt avec une sorte d'avi- ditĂ©. L'hĂ©morrtiat^ie continua Ă  avoir lieu par l'a- nus , le ventre se mĂ©tĂ©orisa , les forces diminuĂšrent rapidement, et Fcnfaat mourut dans la soirĂ©e. » » Pendant celte courte maladie, il n'y eut pa* d convulsions. » DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 45Ăź » L'ouverture du. cadavre fut faite par MM. Mou- tard-Martin pĂšre et fils^ en prĂ©sence de M. le profes- seur Baudelocque et de M. Jeanroi le neveu. L'ex- tĂ©rieur du corps ne prĂ©senta rien autre chose de re- marquable qu'une pĂąleur extrĂȘme et un mĂ©tĂ©orisme considĂ©rable du ventre. On procĂ©da Ă  l'ouverture de cette cavitĂ©, la seule oĂč l'on pĂ»t soupçonner l'existence de la cause de la mort, d'aprĂšs les symp- tĂŽmes observĂ©s pendant le cours de la maladie. Le pĂ©ritoine Ă©toit dans l'Ă©tat naturel j il n'y avoit point d'Ă©panchement de sĂ©rositĂ©. Les intestins grĂȘles^ distendus par une grande quantitĂ© de gaz, Ă©toient lĂ©gĂšrement phlogosĂ©s. En les soulevant du cĂŽtĂ© droit, on fut Ă©!onnĂ© de ne point trouver le cƓ- cum, ni la portion ascendante du colon; mais on observa une espĂšce de bride blanche, trĂšs-mince, fortement tendue, formĂ©e par un repli du pĂ©ri- toine. Cette bride Ă©toit recouverte par les circon- volutions des intestins grĂȘles elle s'Ă©tendoit depuis la fosse iliaque droite jusque vers la grande cour- bure de l'estomac elle avoit, dans la fosse iliaque, environ un pouce et demi de largeur , et Ă  peu prĂšs un quart de pouce dans le milieu de son Ă©tendue. En suivant cette bride , on vit qu'elle finissoit par se confondre avec une tumeur qui, comme nous l'avons dit, avoit Ă©tĂ© palpĂ©e Ă  travers les parois abdominales, du vivant du malade. Cette tumeur, situĂ©e dans l'hypochondre gauche , au-dessous du cul- de-sac de l'estomac, devant la rate et derriĂšre les intestins grĂȘles , avoit le volume d'un Ɠuf de poule. Elle Ă©toit Ă©videmment formĂ©e par un pa- qu^ d'intestins tellement entortillĂ©s et invaglnĂ©s 29- 452 TERMINAISON PARTICULIÈRE les uils dans les autres , qu^on ne parvint Ă  les dĂ©- velopper qu'en partie, et encore avec beaucoup de peine , attendu qu'ils avoient dĂ©jĂ  contractĂ© des adhĂ©rences enlr'eux voici quels Ă©toient les rap- ports dans lesquels ils se trouvoient. L'invagination Ă©toit double, c'est-Ă -dire que Je cƓcuin, qui avoit quittĂ© la rĂ©gion illaque et a voit reçu dans son in- tĂ©rieur les portions ascendante et transversale du colon, s'Ă©toit invaginĂ© Ă  son tour, avec toute la masse intestinale qu'il contenoit, daus le com- mencement de la portion descendante du colon. Ce qui fit distinguer cette disposition, ce fut, d'une part , la continuitĂ© de la couche extĂ©rieure de la tumeur avec le colon descendant j et de l'autre, la portion de l'ilĂ©on continue au cƓcum, qui faisoit aussi partie du volvulus , et l'avoit ac- compagnĂ© dans son dĂ©placement. En suivant cette portion de l'ilĂ©on, nous arrivĂąmes Ă  l'union de cet intestin avec le cƓcum, aprĂšs que nous eĂ»mes isolĂ© , non sans peine , la portion du colon qui le recouvroit. Au premier aspect, nous crĂ»mes que le cƓcum formoit la couche extĂ©rieure de la tu- meur, et renfermoit seul tous les \iscĂšr es invagi^ nĂ©s j attendu que l'ilĂ©on paroissoit se continuer avec la couche extĂ©rieure. Mais cette continuitĂ© apparente n'Ă©toit due qu'aux fortes adhĂ©rences qui s'Ă©toient formĂ©es entre le colon et cette partie dĂ© l'ilĂ©on. Lorsque nous voulĂ»mes chercher l'appen- dice vermiculaire , nous reconnĂ»mes la continuitĂ© de la couche extĂ©rieure de la tumeur avec la por- tion descendante du colon j nous dĂ©truisĂźmes alors les adhĂ©rences qui uiiissoiçnt le colon Ă  l'ilĂ©on , DE LA GANGRÈNE DANS LES HEKNIES. 455 et nous dĂ©couvrĂźmes^ d'une maniĂšre Ă©vidente, la continuitĂ© de l'ilĂ©on avec le cƓcum, immĂ©diate- ment an-dessous d'une double Ă©paisseur du colon. Les adhĂ©rences devenant ensuite de plus en plus fortes, nous ne pĂ»mes dĂ©velopper davantage le ^olvulus '^ nous GroupĂąmes en travers cette tumeur, et nous trouvĂąmes, d'un commun accord, qu'elle avoit, tant par sa consistance que par sa texture, la plus grande ressemblance avec une andouille; la couleur en Ă©tait cepejidant beaucoup plus rouge. Toutes les portions d'intestin invaginĂ©es € toi manifestement enflammĂ©es . La portion de l'ilĂ©on avoisinant le volvulus, Ă©toil tellement Ă©troite, que, dans l'Ă©tendue de deux Ă  trois pouces , elle n'a- voit pas plus du calibre d'un uretĂšre. La membrane muqueuse du colon descendant Ă©toit fortement rougie, outre qu'elle Ă©toit recouverte de sang en-, core liquide. » Ce fait nous offre l'exemple d'une invagination des plus considĂ©rables qui aient jamais Ă©tĂ© observĂ©es. On conçoit qu'en pareil cas , lors mĂȘme que la por- tion d'intestin invaginĂ©e seroit exclusivement frappĂ©e de gangrĂšne, et qu'elle se sĂ©pareroit de la maniĂšre la plus complĂšte, il iij auroit aucune guĂ©- rison Ă  attendre, parce que cette portion seroit beaucoup trop considĂ©rable pour ĂȘtre expulsĂ©e par la voie des selles ,‱ et d'un autre cotĂ©, les dĂ©pla- cemens considĂ©rables de plusieurs parties du canal intestinal, et leur entortillement ne permeltroient pas d'espĂ©rer le rĂ©tablissement du cours des ma- tiĂšres fĂ©cales. Mais, relativement Ă  notre objet, on peut remarquer^ dans l'observation prĂ©cĂ©dente. 454 TERMINAISON PARTICULIÈRE que toutes les portions d'intestin invaginĂ©es Ă©toient manifestement enflammĂ©es , et qu'elles l'Ă©toient plus que tout le reste du canal digestif or, comme un intestin enflammĂ© est, plus que toute autre partie , exposĂ© Ă  la gangrĂšne , on doit prĂ©sumer que, si l'inflammation eut fait de nouveaux progrĂšs , les portions invaginĂ©es seroient tombĂ©es en morti- fication^ et se seroient sĂ©parĂ©es des autres. M. le professeur DumĂ©ril a vu, conjointement avec M. de Laroche j un cas analogue au prĂ©- cĂ©dent , mais dans lequel la nature Ă©toit bien plus sur la voie de la guĂ©rison. En effet, la portion d'in- testin invaginĂ©e n'avoit qu'environ deux pouces de longueur, et elle Ă©toit dĂ©jĂ  complĂštement gan- grenĂ©e, La mortification Ă©toit si bien circonscrite qu'on ne l'aperçut qu'aprĂšs avoir dĂ©veloppĂ© toute la portion imaginĂ©e. Le sujet de cette observation Ă©toit un enfant de quinze mois , qui Ă©toit mort avec tous les symptĂŽmes du volvulus. Enfin, voici un fait qui me semble encore plus concluant que tous les autres, quoiqu'il ne soit pas dĂ©crit avec toute l'exactitude qu'on pourroit dĂ©sirer. Il a Ă©tĂ© publiĂ© par M. Thomas Blizard , chirurgien d'un des principaux hĂŽpitaux de Londres, Un enfant de cinq mois i, ayant vĂ©cu jusqu'Ă  cet Ăąge dans une parfaite santĂ© , fut pris tout Ă  coup de vomissemens i ses selles se supprimĂšrent, et il ne rendit plus qu'un peu de matiĂšre mu- i Transactions mĂ©dico-chirurgicales ; par la sociĂ©tĂ© de IHodecine et de chirurgie de Londres , etc. end. cit. DE LA GANGRÈNE DANS LES HEKNIES. 455 qiieuse par Taniis. Il avoit de plus , ajoule-t-on^ d'autres symptĂŽmes qui indiquoient un dĂ©ran^ gement notable des fonctions intestinales. Le lendemain^ au lieu des matiĂšres muqueuses, il rendit par les selles du sang presque pur; Tabdo- anen devint tendu, et^ en le palpant, on sentit dans le cĂŽtĂ© gauche une tumeur du volume d'un Ɠuf. Le troisiĂšme jour, le hoquet se manifesta ; il continua jusqu'Ă  la mort, qui arriva le cinquiĂšme jour, vers le soir. A l'ouverture du cadavre, on vit que la tumeur qu'on avoit sentie dans le cĂŽtĂ© gauche , Ă  travers Ăźes parois de l'abdomen , Ă©toit produite par une intussusception. Environ six pouces de l'intestin ilĂ©on, le cƓcum avec son appendice, le colon as- cendant, et sa portion transverse , Ă©toient conte- nus dans la courbure sigmoĂŻde du colon , et se prolongeoient jusque dans le rectum. Toutes les » parties invaginĂšes Ă©toient dans un Ă©tat de » strangulation complĂšte , et absolument noires, La partie infĂ©rieure de l'ilĂ©on , dans une Ă©ten- due d'environ dix ou douze pouces au-dessous » de Xintussusception y Ă©toit un peu enflammĂ©e ; >i mais les effets de la gangrĂšne Ă©toient si stricle- ment bornĂ©s Ă  l'intestin invaginĂ© , que, si la » constitution de l'enfant avoit Ă©tĂ© assez forts pour rĂ©sister Ă  la sĂ©paration des parties morti- » fiĂ©es, rinflammation qui accompagne toujours j cette sĂ©paration auroit sans doute produit une » union de l'ilĂ©on avec la partie infĂ©rieure du co- » Ion ; la continuitĂ© du canal intestinal auroit ^ Ă©tĂ© maintenue, la partie sĂ©parĂ©e seroit inĂ©vita- 456 TERMINAISON PARTICULIERE w blement sortie ;, et Tenfant se seroit rĂ©tabli. » On voit que M. Thomas Biizard n'Ă©lĂšve aiicuiĂŻ doute sur un point de pathologie que je me suis proposĂ© de confirmer dans ce mĂ©moire; savoir, que y dans le cas d'invagination d'un intestin ^ la portion invaglnĂ©e peut ĂȘtre frappĂ©e de gan- grĂšne, se sĂ©parer complĂštement , et sortir par la voie des selles y sans que la continuitĂ© du canal intestinal soit interrompue. Cette propo- sition paroit d'abord si extraordinaire ;, qu'elle n'a dĂ» mĂ©riter aucune confiance lorsqu'elle n'Ă©toit fon- dĂ©e que sur une observation isolĂ©e aussi j'ai cru faire une chose utile en rĂ©unissant une suite de faits qui m'ont paru propres Ă  la dĂ©montrer complĂš-' tement. DĂ©jĂ  HĂ© vin i ^ en traitant des diffĂ©- rentes causes de la passion iliaque y avoit rap- portĂ© deux ou trois exemples de cette maladie , dans lesquels une portion plus ou moins consi- dĂ©rable du canal intestinal avoit Ă©tĂ© rendue par les selles. Ces faits ayant Ă©tĂ© admis par l'Aca- dĂ©mie, il Ă©toit sans doute difficile d'en nier l'au- thenticitĂ© 5 mais on pouvoit craindre qu'ils n'eus- sent Ă©tĂ© mal interprĂ©tĂ©s, comme tant d'autres phĂ©- nomĂšnes pathologiques qui en ont imposĂ©, pendant fort long -temps, aux plus habiles observateurs. Pour les mettre Ă  l'abri de toute contestation , il falloit suivre , en quelque sorte, pas Ă  pas la marche de la nature dans ces singuliĂšres mala- dies ; il falloit montrer successivement une por- tion d'intestin invag'niĂ©e et Ă©tranglĂ©e, puis ma- i MĂ©moires de FAcad. roj. de chir. Loc. cit> DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 457 Ăźiifestement gangrenĂ©e dans cet Ă©tat Ă ^'nwagina- tion y et enfin tout Ă  fait sĂ©parĂ©e, et entraĂźnĂ©e avec les matiĂšres fĂ©cales j il falioit y de plus , recon- noĂźtre sur le cadavre les traces de la destruction de cette partie du canal intestinal c'est ce qu'on n'avoit point encore fait ^ et ce que j'ai essayĂ© de faire. Au reste ^ ce n'Ă©toitlĂ  qu'une partie accessoire de mon travail, le but principal que je me suis pro- posĂ© a Ă©tĂ© de rapprocher des volvulus avec gan- grĂšne les deux cas de hernie qui sont exposĂ©s au commencement de ce MĂ©moire j'ai voulu prou- ver par ces rapprochemens , quhinĂš anse d'intes- tin renfermĂ©e dans le sac herniaire ^ peut , coTUTite toutes les autres parties du canal intes- tinal qui sont libres et Jlottantes dans la cavitĂ© abdominoJe , former une invagination ; et que cet accident est quelquefois suivi d'un Ă©trangle- ment qui donne lieu Ă  la gangrĂšne de la portion invaginĂ©e ^ Ă  sa sĂ©paration , et Ă  sa sortie par les selles ; observation neuve, de laquelle il rĂ©sulte un mode de guĂ©rison des hernies avec gangrĂšne qui n'avoit pas Ă©tĂ© soupçonnĂ© jusqu'Ă  ce jour. FIN. TABLE DES MATIERES CONTENUES DANS CE VOLUME. DU TRADUCTEUR. Pag. V PrĂ©face de l'Auteur. i PREMIER MÉMOIRE. De la hernie inguinale et serotale. Objet et division gĂ©nĂ©rale de ce mĂ©moire. i5 Du muscle oblique externe. 18 Du prolongement de l'aponĂ©vrose fascia-lata qui recouvre l'arcade crurale et l'anneau inguinal. 20. Du muscle oblique interne. 23 Du muscle transverse. ^4 De l'anneau inguinal. 26 Du pĂ©ritoine. 28 Rapports du pĂ©ritoine avec les muscles abdominaux. 3o De quelques replis du pĂ©ritoine. 32 Du tissu cellulaire qui revĂȘt l'extĂ©rieur du pĂ©ritoine. 33 Du tissu cellulaire du cordon spermatique. 34 De l'artĂšre Ă©pigastrique. 35 De la cause immĂ©diate des hernies. 37 — RĂ©futation de l'hypothĂšse de quelques auteurs qui ad- mettent un relĂąchement partiel du mĂ©sentĂšre. Ibid. — Du mĂ©oanisme de la formation des hernies. 38 Faits pathologiques Ă  l'appui de la doctrine prĂ©cĂ©dente, ^i Formation et progrĂšs du sac herniaire. 4^ Faits pathologiques Ă  l'appui de la description prĂ©cĂ©- dente. 4^ Rapports du sac herniaire avec le cordon spermatique dans les divers degrĂ©s de la maladie. ^6 Des changemens que subissentles fibres du muscle crĂ©master dans les hernies anciennes. 4^ Rapports du muscle crĂ©master avec le sac herniaire. 49 — Rapports du mĂȘme muscle avec les enveloppes del'hj- difocĂšle. 5i 46o TABLE DES MATIÈRES. Cliangemens qu'Ă©prouve l'anneau inguinal par les pro- grĂšs de la hernie. Si Changemens qu'on observe dans le sac herniaire et dans le tissu cellulaire environnant. 53 — RĂ©futation de l'opinion gĂ©nĂ©i^alement admise sur TĂ©pais- sissement du sac herniaire. 54 De la rĂ©duction du sac herniaire. ĂŽy — RĂ©futation de l'opinion de Louis k ce sujet. 58 Des changemens qui surviennent dans la disposition des vaisseaux spermatiques , par l'effet du dĂ©veloppement de la hernie. ^ 6i — DĂ©placement des vaisseaux spermatiques dans l'hydro- cĂšle. 64 — Observation particuliĂšre sur l'ouverture de l'artĂšre spermatique dans la ponction d'une hydrocĂšle. 65 Des changemens de situation de l'artĂšre Ă©pigastrique , par rapport Ă  l'anneau inguinal et au col du sac her- niaire. 6B Division de la hernie inguinale en externe et interne, yi — Signes diagnostiques de ces deux espĂšces de hernies. ']'% De la hernie inguinale congĂ©nitale. "jS Comparaison de la conge'nitale avec la hernie scro- tale ordinaire. * 76 De la hernie inguinale double du mĂȘme cĂŽtĂ©. 78 — Observations particuliĂšres Ă  ce sujet. 7g Changemens que la hernie dĂ©termine dans la situation et la texture des viscĂšres. 81 — AltĂ©rations du mĂ©sentĂšre. Ibid. — AltĂ©rations de TĂ©piploon. 82 Moj'ens de distinguer la hernie inguinale Ă©piploĂŻque d'avec l'hydrocĂšle par iiiflltration du cordon sperma- tique. 84 Du bandage herniaire. — RĂšgles Ă  observer dans sa cons- truction et dans son application. 86 ‱— Bandage ordinaire ou en demi-cercle. 89 — Bandage proposĂ© par Camper. 90 — Figure reprĂ©sentant ce dernier bandage. 94 — Forme que doit avoir la peloUe dans les cas de hernie inguinale interne. 98 TABLE DES MATIERES. 461 SECOND MÉMOIRE. Des complications de la hernie inguinale et scrotale. Objet de ce mĂ©moire. 99 De rincision des tĂ©gumens dans l'opĂ©raiion de la hernie scrotale ancienne et volumineuse. Ibid. — Piapports de l'incision des tĂ©gumens avec celle du sac herniaire. 100 — Danger de l'excision des cotĂ©s du sac. Ibid» — Lieu d'Ă©lection pour V ouverture du sac de la hernie scrotale ancienne et volumineuse. loi — Observation particuliĂšre Ă  ce sujet. Ibid. De la maniĂšre d'ouvrir le sac herniaire. 102 — Opinions diverses des praticiens Ă  ce sujet. lo3 Du dĂ©bridement de l'anneau et du coi du sac herniaire. io5 — - DifficultĂ© d'Ă©viter VartĂšre Ă©pigastrique. 106 — Insuffisance de tous les moyens qui ont Ă©tĂ© proposĂ©s pour remĂ©dier Ă  la lĂ©sion de cette artĂšre. io8 Direction qu'il faut donner Ă  l'incision de l'anneau et du col du sacherniairepour Ă©viter l'artĂšre Ă©pigastrique. Ibid. ,— Remarque de Desault et Chopart Ă  ce sujet. 110 Des causes de l'Ă©tranglement de la hernie inguinale et scro- tale. m État du col du sac herniaire qui prĂ©dispose Ă  l'Ă©trangle- ment. , ii3 Resserrement du col du sac herniaire. 11^ Resserrement du col de la tunique vaginale dans la hernie congĂ©nitale. 117 DesrĂ©trĂ©cissemensqui se forment quelque fois dans le corps du sac herniaire. 119 — Observations particuliĂšres Ă  ce sujet, Ibid. — Causes de ces rĂ©trĂ©cissemens. 120 Signes de l'Ă©tranglement causĂ© par le col du sac her- niaire. 121 De la maniĂšre de dĂ©brider le col du sac herniaire. i23 Signes des rĂ©trĂ©cissemens du corps du sac herniaire. 125 De l'Ă©tranglement causĂ© parl'entortillem'ent de l'intestin. 126 De l'Ă©tranglement de l'intesĂčii par l'Ă©pi plooft. t^J 463r ' TABLE DES MATIÈRES. — PremiĂšre variĂ©tĂ© de cette espĂšce d'Ă©tranglement. 127 — Mo ven d'y remĂ©dier. i3o Seconde variĂ©tĂ©. Ibid. — Observation de Baudelocque. i3o — Observation de l'auteur. Ibid. — Observation d'Arnaud. i33 — Observation de Callisen. i34 — Moyen de remĂ©dier h. cette variĂ©tĂ© de [l'Ă©trangle- ment. i36 TroisiĂšme variĂ©tĂ©. Ibid. — Moyen d'y remĂ©dier. 137 QuatriĂšme variĂ©tĂ©. i38 — Observation particuliĂšre, Ibid, RĂ©flexions sur le fait prĂ©cĂ©dent. i4i — Moyen de remĂ©dier aux Ă©tranglemens intĂ©rieurs. i43 De l'Ă©tranglement de l'intestin ilĂ©on par l'appendice ver- miforme du cƓcum. Ibid. ‱— Observation particuliĂšre Ă  ce sujet. i44 De l'Ă©tranglement dĂ©terminĂ© par la rupture du sac her- niaire. 146 '— Observation, de J. L. Petit. Ibid, — Observation de M. KĂ©mond. i47 — RĂ©flexions sur ces observations. i4B De l'Ă©tranglemen t nommĂ© par Richter spasmodique. Ibid. — Complication^» de la hernie avec diverses espĂšces de co- liques. i5o Cause dĂ©terminanite de l'Ă©tranglement dans toutes les espĂšces de hernies. iSĂź — De l'angle que? forme l'anse d'intestin Ă©tranglĂ©e avec la suite dĂ» canal iintestinaL ĂŻ53 Des adhĂ©rences enii gĂ©nĂ©ral. i54 De l'adhĂ©rence gĂ©latineuse. Ibid. De l'adhĂ©rence fllctmenteuse ou membraneuse. i55 — De la nature dĂź cette espĂšce d'adhĂ©rence. i56 "— Son existence dans la hernie congĂ©nitale. 167 Moyen de dĂ©truire les deux espĂšces d'adhĂ©rences prĂ©cĂ© demment dĂ©crites. i58 De l'adhĂ©rence Gha,vnue non naturelle* iSj TABLE DES MATIERES. 463 Ce qu'il faut faire lorsque cette espĂšce d'adhĂ©rence existe — 1°. entre TĂ©piploon et le sac herniaire. 160 — 2". entre l'intestin et le sac herniaire. i6t — Observation particuliĂšre Ă  ce sujet. i63 -— Autre observation tirĂ©e de Richter. 1 6^ De l'adhĂ©rence charnue naturelle. 166 De l'adhĂ©rence charnue naturelle dans la hernie scrolale du cotĂ© droit. 167 Marche de la nature dans la formation des hernies du cƓ- cum et du colon droit — Premier et second degrĂ©-ir 168 — TroisiĂšme degrĂ©. 169 De l'adhĂ©rence charnue naturelle dans la hernie scrotale du cotĂ© gauche. 170 Causes de la hernie du cƓcum. 17 1 — Hernie congĂ©nitale du cƓcum avec adhĂ©rence de cet intestin au testicule dans la tunique vaginale. ij'X — Observations de Wrisberg et de Sandifort Ă  ce sujet. 1 ^5 Des hernies dĂ©pourvues de sac herniaire que quelques chirurgiens disent avoir observĂ©es. 1 74 — - Observation particuliĂšre. 175 Pourquoi certaines hernies du cƓcum sont rĂ©ductibles , tandis que d'autres ne le sont point. 176 AdhĂ©rence charnue naturelle mĂ©connue par J. L. Petit , et nĂ©anmoins traitĂ©e de la maniĂšre la plus convenable . par cet habile chirurgien. 1 78 — RĂ©flexions sur ce fait de pratique. 180 Exemples de hernies du colon lombaire gauche , compli- quĂ©es d'adhĂ©rence charnue naturelle. 181 Observation d'Arnaud sur une hernie du cƓcum compli- quĂ©e d'adhĂ©rence et de gangrĂšne. 182 Ce qu'il faut faire lorsque pareille compHcation existe. i84 Signes diagnostiques de la hernie du cƓcum. 186 — Des coliques d'irrzYafto/t qui simulent l'Ă©tranglement. 187 — ProcĂ©dĂ© opĂ©ratoire qui convient Ă  la hernie du cƓcum^ et en gĂ©nĂ©ral aux hernies scrotales irrĂ©ductibles. 188^ Ressources de la nature pour remĂ©dier Ă  la perte du cƓcum. 189 r^ Observation particuliĂšre 1^ ce sujet» 190 464 TABLE DES MATIERES. De la ligaturĂ© d'une portion d'Ă©piploon irrĂ©ductible. 191 — De sa destruction par le moyen des escarrotiques 194 De l'hydropisie du sac herniaire et de ThydrocĂšle , consi- dĂ©rĂ©es comme complications de la hernie scrotale. 196 ‱— Observation sur une hernie scrolale compliquĂ©e d'hy- drocĂšle enkystĂ©e du cordon spermatique. 197 — Hernie scrotale comphquĂ©e d'hydropisie du sac. 198 TÏIOISIÊME MÉMOIRE. De la liernie crurale chez l'homme. Objet de ce mĂ©mo^'e. 200 — RaretĂ© de la hernie crurale chez l'homme. Ihid. Description des parties intĂ©ressĂ©es dans cette espĂšce de hernie. 2o3 Signes auxquels on peut la reconnoĂźtre. 206 Comparaison de cette hernie avec la hernie inguinale dans l'un et l'autre sexe. 207 Du tissu cellulaire sous-cutanĂ© qui forme la seconde enve- loppe de la hernie crurale. 209 De l'expansion aponĂ©vrotique du fascia-lata. 210 Du sac herniaire et du tissu cellulaire qui l'enveloppe. 211 — Pourquoi la hernie crurale est Ă  une moindre profon- deur que la hernie inguinale. 2i3 — De l'Ă©panchement sĂ©reux qui se forme dans le sac herniaire. 2i4 Hapports de l'artĂšre Ă©pigastrique avec le col de la hernie crurale chez l'homme. 21 3 Rapports de l'artĂšre et des veines speriiiatiquesr avec le col de la hernie crurale. 216 — sur la planche qui reprĂ©sente ces vais- seaux. 217 De la formation de la hernie crurale. 21B — Elle commence Ă dMsXdifosse supĂ©rieure Ă vL-^Ă©xitom^. Ihid. — TrĂšs-rarement dans Xd^ fosse infĂ©rieure. 219 DifficultĂ© d'Ă©viter l'artĂšre spermatique en opĂ©rant le dĂ©- bridement de l'arcade crurale. Ihid. — ExpĂ©riences d'Arnaud Ă  ce sujet. 220 RĂ©futation des prĂ©ceptes donnĂ©s par Giinz, a^J TABLE DES MATIERES. 465 Des moyens proposĂ©s par divers auteurs pour prĂ©venir riiĂ©morrliagie , ou pour y remĂ©dier. niS — ImpossibilitĂ© de lier l'artĂšre Ă©pigastrique. Jbid. Du dĂ©bridement de V a^onĂ©yrose fascia-lata. 226 — ‱ Direction qu'il faut donner a l'incision des tĂ©gumens pour bien dĂ©brider cette aponĂ©vrose. 227 — DifficultĂ© de sĂ©parer le sac herniaire d'avec son enve- loppe graisseuse. 228 — - De la rĂ©duction des viscĂšres. Ibid, ProcĂ©dĂ© de Bell pour dĂ©brider l'arcade crurale. 229 Du dilatatoire de Leblanc- 23 1 - — ParallĂšle de cetinstrument avec le crochet d'Arnaud. Tbid» De la hernie crurale Ă©tranglĂ©e avec complication d'adhĂ©- rence charnue. 233 Ce qu'il faut faire lorsque cette adhĂ©rence est de nature Ă  rendre impossible la dilatation du col du sac her- niaire. 284 " — Nouveau procĂ©dĂ© proposĂ© par l'auteur pour inciser le col de la hernie crurale , chez l'homme. 235 — - ExpĂ©riences qui confirment les avantages de ce pro- cĂ©dĂ©. 236 Ce qu'il faut faire lorsque l'intestin Ă©tranglĂ© adhĂšre intimement Ă  toute la chconfĂ©rence du col du sac her- niaire. 238 '. — ProcĂ©dĂ© d'Arnaud, applicable seulement Ă  la femme. Ibid. — Modification proposĂ©e par l'auteur pour le rendre applicable Ă  l'homme. , 23 Rapports du ligament rond de la matrice avec le col de la hernie crurale , et comparaison de ces rapports avec ceux des vaisseaux spermatiques chez l'homme. 240 Du bandage le plus convenable pour la hernie crurale. 24^ Modifications qu'il faut donner au bandage de Camper pour le rendre propre Ă  cette espĂšce de hernie. 242 QUATRIÈME MÉMOIRE. Des hernies avec gangrenĂ© , et des moyens que la nature emploie pour rĂ©tablir la continuitĂ© du canal intestinal. Dts causes de la gangrĂšne dans les hernies. ^44 3o ^fS TABLE DES MATIERES. ,-^ Des moyens qu'on doit employer avant d'en venir Ă  l'ope'ration du taxis. n/^S Des symptĂŽmes de l'Ă©tranglement. 34? 1°. Etranglement chronique ou lent. i^S 2°. Etranglement aigu on prompt. Ibid. . — Signes de la gangrĂšne. 2 49 — En quoi V Ă©tranglement diffĂšre de V incarcĂ©ration. 25 1 .— Explication des phĂ©nomĂšnes de l'Ă©tranglement , d'aprĂšs les rĂ©sultais des ouvertures de cadavres. 25'a De la guĂ©rison des anus contre nature. 253 , PiĂ©iulation de la thĂ©orie gĂ©nĂ©ralement adoptĂ©e pour expliquer ces guĂ©risons. ^^54 KouveUe thĂ©orie proposĂ©e par l'auteur. — PremiĂšre obser- vation. ^^^ Description des parties qui mettent en communication les deux extrĂ©mitĂ©s de l'intestin divisĂ©. iSj — Note du Traductenr sur V entonnoir membraneux , ex- pression souvent employĂ©e dans cet ouvrage. sSg DeuxiĂšme observation. Ibid. TroisiĂšme observation qui fait voir comment la nature dis-» pose d'avance les parties pour rĂ©tablir la continuitĂ© de l'intestin divisĂ©. ^63 ExpĂ©riences qui confirment les consĂ©quencesjdĂ©duites des observations prĂ©cĂ©dentes. Ibid. Formation de Ventonnoir membraneux qui met en com-^ munication les deux orifices de l'intestin divisĂ©. 266 Causes qui peuvent faciliter le rĂ©tablissement du canal intestinal , ou le retarder. - 269 NĂ©cessitĂ© de Ventonnoir membraneux pour supplĂ©er Ă  la portion d'intestin qui a Ă©tĂ© dĂ©truite par la gangrĂšne. 2^0 Comparaison de l'anus contre nature qui est la suite d'une hernie gangrenĂ©e , avec celui qui est le rĂ©sultat d'une plaie pĂ©nĂ©trante de l'abdomen. — Pourquoi l'anus contre nature est presque toujours incurable , lorsqu'il est le rĂ©sultat d'une hernie de l'om- bilic ou de la ligne blanche. 274 InutilitĂ© et autres inconvĂ©niens du fil qu'on a coutume de passer Ă  travers le mĂ©sentĂšre pour fixer l'intestin Stupres de la plaie. Ibia, TABLE DES MATIÈRES. 467 ConiDaraison des plaies du canal intestinal avec celles des autres parties du corps. 276 — Les premiĂšres ne se rĂ©unissent jamais immĂ©diatement. 277 InconvĂ©niens d'une diĂšte trop rigoureuse dans le traite- ment de l'anus contre nature. -278 — Opinion de Louis Ă  ce sujet. Ibid. JS^Ă©cessitĂ© d'une nourriture abondante pour seconder les efforts de la nature qui tendent Ă  rĂ©tablir la continuitĂ© de l'intestin. 280 Observations particuliĂšres Ă  l'appui de la doctrine prĂ©cĂ©- demment Ă©tablie. 282 — Observation de Pipelet. Ibid. — Observation de Mauchart. Ibid. — Observation de J. L. Petit. 284 — Observation tirĂ©e du bulletin des sciences mĂ©di- cales. Ibid. Des prĂ©cautions qu'exige la guĂ©rison de l'anus contre nature. ^85 — Signes qui indiquent le rĂ©tablissement de la continuitĂ© du canal intestinal. 286 — Des cas oĂč il seroit dangereux de laisser fermer l'anus contre nature. Ibid* *— Moyens de le dilater et de l'entretenir. 288 Du renversement de Tintes lin dans l'anus contre na- ture. 289 — Observation particuliĂšre Ăą ce sujet. IbuL — Moyen de prĂ©venir cet accident et d'y remĂ©dier, agi De l'engorgement de la cavitĂ© intermĂ©diaire aux deux orifices de l'intestin divisĂ©. 29^ — Moyens de remĂ©dier Ă  ce fĂącheux accident. 293 — I*. Dilater l'anus contre nature. Ibid. — 2°. Fendre dans toute sa longueur le trajet fis- tuleux. 294 — Observation de M. Renaud Ă  ce sujet. 295 De l'infiltration des matiĂšres fĂ©cales et des fistulfes ster- coraires qui se forment aux environs de Panus arti- ficiel. 29-7 — Observation particuliĂšre propre Ă  l'auteur, Ibid, — . RĂ©flexions sur cette observation. 299^ 468 TABLE DES MATIÈRES. Des di^Ă©rens moyens qui ont Ă©tĂ© proposĂ©s pour rĂ©unir un intestin divisĂ©. 3oo — 1°. Du procĂ©dĂ© de PiamdliDr. Ibid. — 1°. Des autres espĂšces de sutures. 3oi — Comparaison de ces procĂ©dĂ©s avec ceux de la na- ture. ' 3o3 Du traitement des plaies pĂ©nĂ©trantes de l'abdomen avec lĂ©sion de l'intestin. 3o4 — Des plaies du gros intestin. 3o5 — Comparaison de ces plaies avec celles de l'intestin grĂȘle. 3o6 — PossibilitĂ© de guĂ©rir ces derniĂšres sans avoir recours Ă  la suture. 3o'7 — Observation particuliĂšre propre Ă  l'auteur. Ibid. Comparaison des plaies pĂ©nĂ©trantes de l'abdomen avec celles de la poitrine. 3o6 De la rupture de l'intestin dans la hernie. 3io — Observation particuliĂšre , communiquĂ©e par M. La- vĂ©rine. Ibid. "— PlĂ©ilexions sur cette observation. 3i3 CINQUIÈME MÉMOIRE. De la hernie ombilicale , et de celles de la ligne blanche de l'abdomen. Des diffĂ©rentes ouvertures qui donnent passage Ă  la hernie ombilicale , chez le foetus et chez l'adulte. 3i5 Description de la ligne blanche et de l'anneau ombilical chez le fƓtus. 3i6 Etat de l'anneau ombilical quelques mois aprĂšs la nais- sance. 3i8 Disposition des ligamens ombilicaux et de l'ouraquedans la cicatrice de l'ombilic. 3iC Division de la hernie ombilicale en deux espĂšces 32o — DelĂ  hernie ombilicale congĂ©nitale. oi\ — Ses rapports avec les vaisseaux ombilicaux. Ibid. " — Ses diA?^erses enveloppes. 322 — Parties contenues dans le sac herniaire. 323 — Erreur de MĂ©rj et de Ruysch au sujet de cette espĂšce de hernie. 324 TABLE DES MATIÈRES. 4^9 Des causes de la hernie omLilicale congĂ©nitale. 3^4 Be la hernie ombilicale accidentelle ou poste'rieure Ă  la naissance. 3!20 — De ses enveloppes et des parties qu'elle renferme. 827 — Elle a toujours un sac herniaire , quoi qu'en aient dit plusieurs auteurs. Ibid. — De la perforation de l'Ă©piploon par une anse d'intestin , dans cette espĂšce de hernie. 3^9 — Hernie ombilicale formĂ©e par la vessie. 33o — Observation de Cabrole. Ibia, Causes de la hernie ombilicale postĂ©rieure Ă  la naissance. 33 1 Du dĂ©veloppement irrĂ©gulier de la hernie ombilicale. 333 Des hernies de la ligne blanche. 333 Description gĂ©nĂ©rale des hernies de la ligne blanche. 335 Moyens de distinguer la hernie ombilicale proprement dite d'avec les hernies de la ligne blanche qui se dĂ©veloppent aux environs de l'ombilic. 336 Des hernies graisseuses de la ligne blanche. SSy — Leur ressemblance avec les petites Ă©piplocĂšles de la ligne blanche. ^38 — MĂ©prises auxquelles cette ressemblance peut donner lieu. 339 — Observation propre Ă  l'auteur. Ibid. Comparaison de la hernie de l'ombilic avec celles de la ligne blanche, sous le rapport des symptĂŽmes et du traitement. 34o Du traitement de la hernie ombilicale des enfans. 34 1 — Du bandage le plus commode pour les enfans en bas Ăąge. 342 ..— > Moyen de l'appliquer aux enfans plus ĂągĂ©s. 343 De l'opĂ©ration de la hernie ombilicale par la ligature. Ibid, — Graves inconvĂ©niens de cette opĂ©ration. 344 — Remarque de M. Paletta sur rinilammation qui en est la suite. ^40 — La compression seule est prĂ©fĂ©rable. 34B — Note du traducteur au sujet de quelques Ă©crits publiĂ©s rĂ©cemment sur la hernie ombilicale. 349 Des moyens de contenir la hernie ombilicale chez les adultes. 3ja 470 TABLE DES MATIÈRES. — Bandage commode et Ă©conomique pour contenir les hernies ombilicales d'un volume mĂ©diocre. 35^ — Bandage pour les hernies ombilicales volumineuses. 353 — Forme que doit avoir en gĂ©nĂ©ral la pelotte. 354 Corset pour contenir les hernies de la partie supĂ©rieure de la ligne blanche. 355 — Bandage d'Arnaud pour les Ă©piplocĂšles ombilicales qui ne peuvent ĂȘtre rĂ©duites par le taxis. 356 *— Observation particuliĂšre de cet auteur. 357 Du suspensoire de Fabrice de Hilden , pour les hernies ombihcales anciennes et volumineuses. 309 De l'Ă©tranglement de Texomphale et des hernies de la ligne blanche. 361 ManiĂšre d'opĂ©rer ces hernies lorsqu'elles sont volumineuses et irrĂ©ductibles. 362 De l'incision des tĂ©guraens et du col du sac herniaire. 364 Ce qu'il faut faire lorsqu'on trouve l'Ă©piploon adhĂ©rent au sac herniaire dans une grande Ă©tendue. 366 De la gangrĂšne d'une anse toute entiĂšre du canal intes- tinal. 367 Des cas oĂč la gang/Ăšne n'a dĂ©truit qu'une partie de la cir- confĂ©rence de l'intestin. 368 Exemples de guĂ©rison dans ces divers cas. Ibid. — PremiĂšre observation propre Ă  l'auteur. 369 — Seconde obser\-ation ; par Amyand. 370 TroisiĂšme obsers^ation -, par le mĂȘme. 372 QuatriĂšme observation; par Teichmajer. 378 *— CinquiĂšme et sixiĂšme observations propres Ă  l'auteur. 374 et 376 B-Ă©flexions sur les faits prĂ©cĂ©dens. 377 SeptiĂšme observation 3 par M. Chemery-HavĂ©. 379 RĂ©flexions sur l'observation prĂ©cĂ©dente. 385 De la rupture spontanĂ©e d'une veine du mĂ©sentĂšre dans la hernie. 387 — Observation propre Ă  l'auteur. 388 — RĂ©flexions sur cette observation, et sur le fĂącheux ac- cident qui en est l'objet. — Moyen d'y remĂ©dier , etc. 39^ FIN DE LA. TABLE DES MÉMOIRES DE M. SCARPA. TABLE DES MATIERES. 471 NOTE Sur une nouvelle espĂšce de hernie qu'on pourroit appeler extra-pĂ©ritonĂ©ale 5 par M. Laennec. 887 — CaractĂšre anatomijue de l'intlammation des membranes sĂ©veuses. 899 — Tumeur graisseuse simulant une hernie. 4^5 — Accroissement de nutrition des intestins dans les hernies anciennes. 4^* MÉMOIRE Sur une terminaison particuliĂšre de la gangrĂšne dans les hernies j par M. Cayol. 4^^» — Opinion deRichter sur les divers procĂ©dĂ©s qui ont Ă©tĂ© in- ventĂ©s pour rĂ©unir un intestin divisĂ© par la gangrĂšne. 4^4 — Observation sur une hernie scrotale guĂ©rie aprĂšs la destruction d'une anse d'intestin qui paroĂźt avoir Ă©tĂ© rejetĂ©e par la voie des selles. 4^^ ' — RĂ©flexions sur ce fait extraordinaire. 4*^4 — Rerriarque sur les divers degrĂ©s de la consomption en gĂ©nĂ©ral. 4^^ — Observation de M. Bourienne sur une tumĂ©faction chro- nique du scrotum, qm parut formĂ©e par des matiĂšres fĂ© cales. 43^ — Observation de M. MuUot sur une portion d'intestin, qui, ayant Ă©tĂ© frappĂ©e de gangrĂšne dans une hernie ombilicale^ fut rendue par la voie des selles. 4^5 RĂ©flexions sur l'observation prĂ©cĂ©dente. 4% ^ Observation de M. John Bower sur une intussusception avec gangrĂšne. 44^ Extrait de quelques faits analogues observĂ©s par le docteur Baillie. 444 Observation de M. Sobaux sur un volvulus dans lequel une portion du colon , longue de
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Les dĂ©fis swaps icĂŽnes font leur retour cette annĂ©e une nouvelle fois ! Pour rappel, en rĂ©alisant certains dĂ©fis, vous pouvez obtenir des jetons que vous Ă©changez ensuite contre une icĂŽne ou un pack. Vous trouverez ci dessous le rĂ©sumĂ© de tous les objectifs Ă  faire pour obtenir les cartes tant convoitĂ©es. Les objectifs sont Ă  rĂ©aliser dans 3 modes de jeu diffĂ©rents Clash Ă©quipe pour les dĂ©fis hors amical > En Ligne > Un championnat pour les matchs en Champions pour les 13 matchs Cette premiĂšre vague de dĂ©fis, permettant de rĂ©cupĂ©rer 9 joueurs Ă©changes, est valable jusqu’au 21 mars 202. Les joueurs sont eux a rĂ©cupĂ©rĂ©s pendant Clashs Ă©quipes 5 dĂ©fis sont Ă  rĂ©aliser en clashs d’équipes. Pour cela, il faut remporter 6 matchs, difficultĂ© Champion, avec une Ă©quipe composĂ© d’un championnat, d’une nationalitĂ© ou d’un mĂȘme type Ă  chaque fois. Astuce ! Pour vous faciliter la tĂąche, sachez qu’il est possible de faire des changements en tout dĂ©but de rencontre afin de faire rentrer 3 bons joueurs dans votre Ă©quipe, sans que cela ne perturbe le dĂ©fi il faut que le onze soit actif au lancement du match, et le dĂ©fi est pris en compte. GrĂące Ă  ces dĂ©fis, vous obtenez les joueurs Ă©changes pour obtenir au choix, icĂŽne ou packs. Il est possible, pour gagner du temps, de cumuler plusieurs dĂ©fis pour rĂ©duire le nombre de matchs Composer une Ă©quipe de 11 joueurs Argents, soit tous Allemands, soit tous d’Eredivisie soit tous de Liga Nos. Vous validez ainsi 2 dĂ©fis en un. Si vous parvenez Ă  faire ces dĂ©fis avec en mĂȘme temps les 11 joueurs en premier dĂ©tenteurs, vous validez donc 3 dĂ©fis en 6 est mĂȘme possible de faire 4 dĂ©fis en 1, en mixant 11 Argents, Allemands jouant en Eredivisie et 1er mix d’équipes permettent donc de rĂ©duire le total Ă  18 matchs au lieu de 30, un bon gain de temps pour les joueurs non fans du mode Clash Voir Ă  12 si vous pouvez mixer 4 dĂ©fis.Pour vous simplifier la tĂąche, vous pouvez Ă©galement n’affronter que les 2 premiĂšres Ă©quipes sur les 4 proposĂ©es, les 2 premiĂšres Ă©tant souvent composĂ©es de joueurs faibles et sans collectif. A vous de voir selon votre niveau. Matchs amicaux FUT Live 3 dĂ©fis sont Ă  rĂ©aliser en match amical FUT Live. Pour cela, vous devez Ă  chaque fois remporter 6 matchs avec une Ă©quipe d’un mĂȘme championnat onze et banc compris, dont 8 joueurs parmi les titulaires sont 1er dĂ©tenteurs. Avantage ou non par rapport Ă  ses dĂ©buts, tout ce passe en amical et non en Rivals donc ça ne viendra pas impacter votre classement, mais par contre, vous pouvez tomber contre un adversaire de n’importe quel niveau. GrĂące Ă  ces dĂ©fis, vous obtiendrez 3 jetons Ă©changes, pour rĂ©cupĂ©rer des packs ou des icĂŽnes. Selon les dĂ©fis, faites bien attention Ă  forcer en prioritĂ© les buts / passes liĂ©s aux dĂ©fis, c’est Ă  dire des centres dĂ©cisifs pour le dĂ©fi Ligue 1, faire des passes en profondeur pour les dĂ©fis Liga et SĂ©rie A 
 Ligue Week-End Un seul dĂ©fi est Ă  faire dans ce mode, et il vous faudra remporter 13 matchs pour le valider. Les rĂ©compenses Une fois que avez rĂ©cupĂ©rĂ© vos jetons, rendez vous dans Jouer > dĂ©fis crĂ©ations Ă©quipes > Ă©changes. Vous avez ici le choix entre plusieurs rĂ©compenses. Pas d’inquiĂ©tude si vous n’avez pas tous les jetons pour dĂ©bloquer de plus gros paliers, ceux ci arriveront lors d’une deuxiĂšme vague, Ă  partir du 21 Mars. Nombre de jetonsRĂ©compenses2Un pack 25 joueurs 81+3Un pack 25 joueurs 82 +5Un pack 25 joueurs 83 +6Thierry Henry Moyenne 907 Xavi Prime 938Pack icĂŽne Prime9Stoichkov Prime 9210Pack icĂŽne moyenne / Prime 91+10Gerrard Moment11Cafu Prime 9312Player Pick Icone Moyenne / Prime13Pack icone Prime 92+14Cannavaro Moments 15Player Pick Icone Prime16Pack icĂŽne Prime / Moment 92+17Garrincha Prime 94 Bon courage Ă  toutes et Ă  tous pour rĂ©aliser tous les dĂ©fis, il va falloir du temps et du mental, surtout si vous souhaitez les paliers les plus hauts Ă  atteindre. Retrouvez nous sur Twitter, afin d’ĂȘtre tenu au courant de toutes les nouveautĂ©s concernant FIFA 22. Navigation des articles
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Joueur hĂ©ros FIFA 23Contents1 Joueur hĂ©ros FIFA Qu’est-ce qu’une carte hĂ©ros FIFA 23 ? Les hĂ©ros FUT 22 sont de retour ! Est-ce que Juninho est dans FIFA 23 ? HĂ©ros FUT 23 Premier Yaya TourĂ©, milieu de terrain de Manchester Un hĂ©ros FUT de Liverpool Dirk Peter Crouch, un hĂ©ros Une attaque corĂ©enne Park Ji-Sung – Heung Un ailier australien Harry Ricardo Carvalho, un dĂ©fenseur central rapide HĂ©ros FUT 23 Diego Forlan, lĂ©gende de l’Atletico Un joueur de Villarreal et du Deportivo La Corogne Joan Rafael Marquez, dĂ©fenseur central mexicain du FC Un joueur de Villarreal et du Deportivo La Corogne Joan HĂ©ros FUT Serie Hidetoshi Nakata n’est plus une icone sur Claudio Marchisio, milieu de terrain Hidetoshi Nakata n’est plus une icone sur Un joueur passĂ© par Rome, Leverkusen et Marseille Rudi Voller HĂ©ros FUT Ligue Jean-Pierre Papin est une icone de l’Olympique de Jay-Jay Okocha, une carte avec cinq Ă©toiles de gestes Sidney Govou, un meneur de jeu HĂ©ros FUT Un defenseur central bresilien HĂ©ros FUT WƂodzimierz Smolarek est un attaquant du championnat HĂ©ros FUT Major League Le milieu offensif de MLS Landon Donovan est dans FIFA HĂ©ros FUT Saudi Professional Un duo d’Arabie Saoudite Al-Owairan – Liste hĂ©ros FIFA Attaquants Qu’est-ce qu’une carte hĂ©ros FIFA 23 ? Introduits dans FIFA 22, les cartes hĂ©ros FUT cĂ©lĂšbrent des joueurs qui ont marquĂ© l’histoire de leur club ou de leur championnat. Elles s’apparentent aux icones FIFA 23 mais restent tout de mĂȘme moins compĂ©titives et populaires que ces derniĂšres. Les Ă©lĂ©ments hĂ©ros ne sont donc que des versions icones low cost mais ne sont toutefois pas totalement dĂ©nuĂ©es d’intĂ©rĂȘt. En effet, certaines cartes trĂšs mĂ©tas comme David Ginola HĂ©ros FUT et Antonio Di Natale HĂ©ros FUT ont Ă©tĂ© trĂšs vites adoptĂ©es par la communautĂ©. La promotion FUT Captains FIFA 22 a ensuite relancĂ© l’intĂ©rĂȘt autour de ces cartes en mettant Ă  disposition des versions amĂ©liorĂ©es. Pour rappel, voici les rĂšgles du collectif des heros FUT Lien vert si le hĂ©ros est liĂ© avec un joueur du mĂȘme championnat. Lien vert si le hĂ©ros est liĂ© avec une icĂŽne de la mĂȘme nationalitĂ©. Lien orange si le hĂ©ros est liĂ© avec un joueur de la mĂȘme nationalitĂ© mais de championnat diffĂ©rent. Lien orange si le hĂ©ros est liĂ© avec une icĂŽne de nationalitĂ© diffĂ©rente. Lien rouge si le hĂ©ros est liĂ© avec un joueur de championnat et de nationalitĂ© diffĂ©rente. Les hĂ©ros FUT 22 sont de retour ! Bonne nouvelle, les cartes hĂ©ros FIFA 22 font leur grand retour et sont disponibles dans les packs de FIFA 23 ! MĂȘme si nous n’avons toujours pas d’informations sur de potentiels changements de statistiques, de poste ou de championnat, les joueurs ont bel et bien Ă©tĂ© reconduits pour une annĂ©e supplĂ©mentaire. PrĂ©cision importante, le russe Aleksandr Mostovoi n’a pas Ă©tĂ© retirĂ© du jeu en raison du conflit qui oppose la Russie Ă  l’Ukraine. En revanche, Ginola FIFA 23 est bel et bien dans le jeu pour le plus grand bonheur des joueurs ! Est-ce que Juninho est dans FIFA 23 ? Les Ă©lĂ©ments HĂ©ros FUT ont assez bien Ă©tĂ© reçus par la communautĂ© sur FIFA 22. Logique marketing oblige, EA Sports s’est attachĂ© les droits de nouveaux joueurs pour ce nouvel opus. Nous vous proposons donc de dĂ©couvrir en avant-premiĂšre les leaks heros FIFA 23 dans cet article. Vous pouvez vous Ă©galement suivre SB Zone sur Twitter pour suivre l’actualitĂ© FIFA 23. Un Ă©lĂ©ment risque de faire rĂ©agir la communautĂ© hormis Yaya TourĂ©, aucun joueur francophone français, suisse, belge ou africain ni de Ligue 1 n’a Ă©tĂ© annoncĂ© en date du 16 Juin 2022. Il faudra donc attendre encore un peu pour voir Juninho hĂ©ros FUT ou un hĂ©ros FUT Belgique pointer le bout de son nez dans FIFA. Illustration fournie par FUT Zone. HĂ©ros FUT 23 Premier League Yaya TourĂ©, milieu de terrain de Manchester City Cela fait plusieurs annĂ©es que la communautĂ© rĂ©clame le retour de Yaya TourĂ© dans FIFA Ultimate Team. Absent de la licence depuis son dĂ©part Ă  la retraite en 2019, le milieu de terrain ivoirien aurait pu obtenir une carte icone mais devra se contenter d’une version hĂ©ros. Le natif de BouakĂ© a Ă©voluĂ© en GrĂšce, en Ukraine, en France, en Espagne ou encore en Chine mais c’est son passage en Premier League qui a marquĂ© les esprits des supporters. En effet, il a remportĂ© trois championnats et trois coupes nationales lors de son passage chez les Citizens. Au vu de sa popularitĂ©, de son championnat et de son positionnement au cƓur du jeu, Yaya TourĂ© devrait couter un petit pactole en dĂ©but de saison. Liens forts Wilfried Zaha Crystal Palace, Didier Drogba icone, Ole-Gunnar Solskjaer hĂ©ros Un hĂ©ros FUT de Liverpool Dirk Kuyt Harry Kewell n’est pas le seul joueur de Liverpool Ă  se faire une place dans les hĂ©ros FIFA 23. Ainsi, on retrouve Ă©galement l’attaquant nĂ©erlandais Dirk Kuyt. MalgrĂ© ses glorieuses annĂ©es avec le club de la Mersey, Kuyt devrait rejoindre la longue liste des attaquants hollandais non mĂ©tas du jeu. A noter, il peut aussi Ă©voluer sur l’aile. Le batave a perdu la finale de la Ligue des Champions 2006-2007 mais a laissĂ© des souvenirs impĂ©rissables dans la mĂ©moire des supporters de Liverpool et du Feyenoord Rotterdam. Liens forts Martin Odegaard Arsenal, Ruud Gullit icone et Robbie Keane hĂ©ros Peter Crouch, un hĂ©ros anglais Les joueurs anglais ne bĂ©nĂ©ficient pas d’une incroyable cote de popularitĂ© sur FIFA 23. Pourtant, EA Sports a fait le choix de satisfaire la communautĂ© britannique qui est la plus grande et la plus active du jeu. C’est pourquoi un nouvel attaquant anglais vient garnir les rangs des hĂ©ros Peter Crouch qui a connu pas moins de treize clubs diffĂ©rents et a pris sa retraite trois ans auparavant. Outre-manche, ce nom ne fait pas franchement rĂȘver. Pourtant, le longiline attaquant britannique passĂ© par Stoke City, Southampton et Tottenham Ă  des arguments Ă  faire valoir avec son profil trĂšs atypique. Mesurant m pour un poids de 75 kg, Crouch est un OVNI dans le monde du football. Toutefois, son body type et son manque d’équilibre devraient grandement pĂ©naliser le joueur sur les terrains virtuels. Liens forts Declan Rice West Ham, Steven Gerrard icone, Joe Cole hĂ©ros. Une attaque corĂ©enne Park Ji-Sung – Heung Min-Son Plusieurs joueurs sud-corĂ©ens ont marquĂ© l’histoire du ballon rond Cha Bum-Geun, Kim Joo-Sung
. Quelques annĂ©es avant Heung-Min Son, un autre corĂ©en s’est fait un nom dans le Royaume et il s’agit bien Ă©videmment de Park Ji-Sung. Souvent considĂ©rĂ© comme un remplaçant de luxe, le milieu latĂ©ral a disputĂ© plus de deux cents matchs avec Manchester United et a remportĂ© quatre Premier League et une Ligue des Champions, il est le premier joueur asiatique Ă  avoir gagnĂ© la prestigieuse compĂ©tition. Il a mĂȘme disputĂ© les demi-finales de la Coupe du Monde 2002 avec la sĂ©lection sud-corĂ©enne! Dans la catĂ©gorie des joueurs sous-cotĂ©s, difficile de faire mieux que Park Ji-Sung. Liens forts Hwang Hee-Chan Wolverhampton, Heung Min-Son Tottenham, Robbie Keane hĂ©ros. Un ailier australien Harry Kewell Les plus jeunes ne se souviennent pas forcement de Harry Kewell. Pourtant, le virevoltant ailier australien a marquĂ© les annĂ©es 2000 de son empreinte et a disputĂ© la finale de la Ligue des Champions 2004-2005 en tant que titulaire. Un match que lui et ses coĂ©quipiers ont finalement remportĂ© aprĂšs avoir Ă©tĂ© menĂ© 3-0 Ă  la mi-temps. A noter l’hyperlien qu’il va former avec son compatriote Tim Cahill ex Everton. Le Socceroos aura donc remportĂ© la prestigieuse Coupe aux grandes oreilles mais la suite de sa carriĂšre fut moins glorieuse aprs des passages en demi-teinte Ă  Galatasaray et dans les clubs de Melbourne. Liens forts Declan Rice West Ham, Steven Gerrard icone, Tim Cahill hĂ©ros. Ricardo Carvalho, un dĂ©fenseur central rapide Voici un nom qui devrait rappeler des souvenirs auprĂšs des fans de Chelsea ! Imperturbable, mĂȘme face aux attaquants les plus fĂ©roces, Ricardo Carvalho Ă©tait comme un dĂ©fenseur trĂšs Ă©lĂ©gant qui dominait ses adversaires du haut de son 1,83 cm. Tout au long de sa riche carriĂšre, le lusitanien a utilisĂ© son QI footballistique autant que ses attributs physiques pour se hisser au sommet. GrĂące Ă  son sens de l’anticipation et Ă  son timing parfait, il Ă©tait presque impossible de le surprendre par la ruse, la vitesse ou la force. Le natif d’Amarante s’est ainsi forgĂ© un palmarĂšs exceptionnel avec une Ligue des Champions avec le FC Porto, trois championnats d’Angleterre avec Chelsea et un championnat d’Espagne avec le Real Madrid. Cerise sur le gĂąteau, Carvalho a remportĂ© l’Euro 2016 avec le Portugal pour son chant du cygne. Liens forts Joao Cancelo Manchester City, Rui Costa icone, Jerzy Dudek hĂ©ros. HĂ©ros FUT 23 Liga Diego Forlan, lĂ©gende de l’Atletico Madrid Meilleur joueur de la Coupe du Monde 2010, Diego Forlan est selon nous plus une icĂŽne de la sĂ©lection uruguayenne qu’un vĂ©ritable hĂ©ros de club. Certes, l’attaquant a gagnĂ© la Ligue Europa avec l’Atletico Madrid mais il aura surtout performĂ© avec la Celeste en atteignant les demi-finales du Mondial 2010. Il a notamment marquĂ© le but de l’égalisation contre le Ghana au tour prĂ©cĂ©dent. Par ailleurs, Forlan a remportĂ© la Copa America 2011 en inscrivant un sompteux doublĂ© contre le Paraguay en finale. En club, l’attaquant sud-amĂ©ricain a gagnĂ© une Coupe Intertoto avec Villarreal et une Ligue Europa avec les Colchoneros. Quoiqu’on en dise, l’uruguayen aura marquĂ© les annĂ©es 2000 de son empreinte avant de prendre une retraite bien mĂ©ritĂ©e en Asie. Liens forts Joao Felix Atletico Madrid, Marcos Acuña FC SĂ©ville, Aleksandr Mostovoi hĂ©ros Un joueur de Villarreal et du Deportivo La Corogne Joan Capdevila Lorsque l’on dresse la liste des joueurs ayant remportĂ© la Coupe du Monde 2010 avec l’Espagne, le nom de Joan Capdevila ressort pourtant trĂšs rarement. Pourtant, le dĂ©fenseur gauche espagnol a bel et bien ajoutĂ© la plus prestigieuse des compĂ©titions Ă  son palmarĂšs et a Ă©tĂ© titularisĂ© en finale contre les Pays-Bas. Le catalan n’est peut-ĂȘtre pas le joueur le plus glamour de la liste mais il mĂ©rite amplement sa place. En attendant de connaitre les statistiques avancĂ©es du joueur, la carte hĂ©ros de Capdevila apporte une solution fiable et de la diversitĂ© Ă  un poste assez peu reprĂ©sentĂ© en Liga. Liens forts Pedri FC Barcelone, Carles Puyol icone, Rafael Marquez hĂ©ros. Rafael Marquez, dĂ©fenseur central mexicain du FC Barcelone Apres Jorge Campos, un autre mexicain fait son apparition dans FIFA 23 et il s’agit de Rafael Marquez. Le dĂ©fenseur central n’est pas le nom le plus connu de l’armada catalane qui a marchĂ© sur l’Europe dans les annĂ©es 2000. Rafael Marquez, c’est avant tout un palmarĂšs impressionnant deux Gold Cup avec le Mexique, deux Ligue des Champions, quatre championnats d’Espagne, une Copa del Rey et un Mondial des Clubs. Autre fait notable, le mexicain peut aussi jouer au poste de milieu dĂ©fensif. MalgrĂ© son implication dans un vaste rĂ©seau de trafic de drogue au Mexique, le champion de France 2000 avec l’AS Monaco est bel et bien present dans FIFA 23. Liens forts Jesus Corona FC SĂ©ville, Hugo Sanchez icone, Jorge Campos hĂ©ros Un joueur de Villarreal et du Deportivo La Corogne Joan Capdevila Lorsque l’on dresse la liste des joueurs ayant remportĂ© la Coupe du Monde 2010 avec l’Espagne, le nom de Joan Capdevila ressort pourtant trĂšs rarement. Pourtant, le dĂ©fenseur gauche espagnol a bel et bien ajoutĂ© la plus prestigieuse des compĂ©titions Ă  son palmarĂšs et a Ă©tĂ© titularisĂ© en finale contre les Pays-Bas. Le catalan n’est peut-ĂȘtre pas le joueur le plus glamour de la liste mais il mĂ©rite amplement sa place. En attendant de connaitre les statistiques avancĂ©es du joueur, la carte hĂ©ros de Capdevila apporte une solution fiable et de la diversitĂ© Ă  un poste assez peu reprĂ©sentĂ© en Liga. Liens forts Pedri FC Barcelone, Carles Puyol icone, Rafael Marquez hĂ©ros. HĂ©ros FUT Serie A Hidetoshi Nakata n’est plus une icone sur FIFA Hidetoshi Nakata a longtemps Ă©tĂ© le pire cauchemar de la communautĂ© Ultimate Team. En effet, le drapeau japonais a hĂ©rissĂ© le poil de plus d’un joueur lors de l’ouverture d’un pack icone garanti. Avec sa note de 88 pour sa version prime et ses statistiques trĂšs moyennes, le nippon a souvent Ă©tĂ© conspuĂ©. Pourtant, Hidetoshi Nakata mĂ©rite un peu plus de respect au vu de sa carriĂšre trĂšs respectable en Europe. Premier joueur japonais Ă  s’imposer dans le championnat italien, il a Ă©voluĂ© sous les couleurs de Parme et de la Fiorentina. Mais c’est avec l’AS Rome que Nakata a Ă©crit les plus belles lignes de sa carriĂšre. Avec la Louve, il a Ă©tĂ© sacrĂ© champion d’Italie en 2001 et est devenu un vĂ©ritable exemple dans son pays natal. Liens forts Rafael Leao AC Milan, Takumi Minamino AS Monaco, Antonio Di Natale hĂ©ros Claudio Marchisio, milieu de terrain italien Claudio Marchisio n’aura connu que trois clubs tout au long de sa carriĂšre Empoli, le ZĂ©nith Saint-PĂ©tersbourg et surtout la Juventus Turin. Vice-capitaine du club piĂ©montais au pic de sa carriĂšre, le milieu italien aura disputĂ© prĂšs de 400 matchs avec les Bianconeri. Moins populaire que Giorgio Chiellini et Gianluigi Buffon, ses coĂ©quipiers en club et en sĂ©lection, Marchisio aura pourtant Ă©tĂ© l’ñme et la plaque d’une equipe qui a outrageusement dominĂ© le championnat italien pendant une dĂ©cennie. En effet, il a remportĂ© sept Scudetti et quatre Coppa Italia avec la Vieille Dame et disputĂ© deux finales de Ligue des Champions. Fort physiquement et dotĂ© d’une bonne vision du jeu, le transalpin a souvent Ă©tĂ© comparĂ© Ă  Steven Gerrard et Marco Tardelli. Liens forts Nicolo Barella Inter Milan, Gianluca Zambrotta icone, Ivan Cordoba hĂ©ros. Hidetoshi Nakata n’est plus une icone sur FIFA Hidetoshi Nakata a longtemps Ă©tĂ© le pire cauchemar de la communautĂ© Ultimate Team. En effet, le drapeau japonais a hĂ©rissĂ© le poil de plus d’un joueur lors de l’ouverture d’un pack icone garanti. Avec sa note de 88 pour sa version prime et ses statistiques trĂšs moyennes, le nippon a souvent Ă©tĂ© conspuĂ©. Pourtant, Hidetoshi Nakata mĂ©rite un peu plus de respect au vu de sa carriĂšre trĂšs respectable en Europe. Premier joueur japonais Ă  s’imposer dans le championnat italien, il a Ă©voluĂ© sous les couleurs de Parme et de la Fiorentina. Mais c’est avec l’AS Rome que Nakata a Ă©crit les plus belles lignes de sa carriĂšre. Avec la Louve, il a Ă©tĂ© sacrĂ© champion d’Italie en 2001 et est devenu un vĂ©ritable exemple dans son pays natal. Liens forts Rafael Leao AC Milan, Takumi Minamino AS Monaco, Antonio Di Natale hĂ©ros Un joueur passĂ© par Rome, Leverkusen et Marseille Rudi Voller SĂ©lection phare du football, l’Allemagne manque pourtant cruellement de reprĂ©sentants dans FIFA. EA Sports corrige lĂ©gĂšrement le tir en annonçant l’ajout de Rudi Voller dans l’equipe des HĂ©ros. Certes, le directeur sportif du Bayer Leverkusen n’est pas Franz Beckenbauer, Gerd Muller ou Karl-Heinz Rummenigge mais il a tout de mĂȘme eu une sacrĂ©e carriĂšre de joueur. Cadre majeur de l’Allemagne de l’Ouest championne du monde en 1990, Rudi Voller Ă©tait l’archĂ©type mĂȘme du renard des surfaces. Des buts, le buteur allemand en a inscrit Ă  la pelle mĂȘme si son armoire a trophĂ©es est assez vide une coupe d’Italie avec la Roma, une Ligue des Champions avec l’Olympique de Marseille et c’est Ă  peu prĂšs tout. EspĂ©rons que Voller soit un peu plus jouable que Miroslav Klose. Liens forts Robin Gosens Inter Milan, Miroslav Klose icone, Diego Milito hĂ©ros. HĂ©ros FUT Ligue 1 Jean-Pierre Papin est une icone de l’Olympique de Marseille Il ne manquerait plus que Chris Waddle pour reconstituer la glorieuse attaque phocĂ©enne du dĂ©but des annĂ©es 90. Jean-Pierre Papin, c’est avant tout un nom qui Ă©voque la nostalgie de nos pĂšres, un gĂ©nie qui a Ă©claboussĂ© les pelouses du championnat de France de sa grande classe et ce bien avant Ronaldinho et Lionel Messi. VĂ©ritable gĂ©nie du ballon rond, JPP a rĂ©galĂ© les supporters de l’OM par ses fameuses papinades, une spectaculaire reprise de volĂ©e dont seul le natif de Boulogne sur mer avait le secret. Excellent tireur de coup-franc et finisseur hors-pair, Jean-Pierre Papin est l’un des tous meilleurs footballeurs que la France ait connus et il aurait mĂ©ritĂ© d’obtenir une carte icone. Mais qu’importe, le vainqueur du Ballon d’or 1991 est enfin disponible dans FIFA 23 et devrait en toute logique figurer parmi les meilleurs hĂ©ros FUT du jeu. Une juste rĂ©compense pour un joueur qui est assez peu connu de la nouvelle gĂ©nĂ©ration. Liens forts Kylian MbappĂ© Paris Saint-Germain, Thierry Henry icone, David Ginola hĂ©ros Jay-Jay Okocha, une carte avec cinq Ă©toiles de gestes techniques DĂ©cidĂ©ment, les pelouses du championnat de France auront Ă©tĂ© foulĂ©es par de nombreux virtuoses de notre sport prĂ©fĂ©rĂ©. Jay-Jay Okocha est un des tous meilleurs footballeurs africains de l’histoire. Coup du foulard, virgules, feintes de frappes, arc en ciel
 Le nigĂ©rian fait partie de cette caste de magiciens pour lequel on est prĂȘt Ă  payer un abonnement au stade pour le voir jouer une semaine sur deux. Un joueur unique et pĂ©tris de talent capable de crĂ©er un geste technique et de faire lever les foules. Alors oui, Okocha n’a pas forcĂ©ment eu une carriĂšre Ă  la hauteur de son immense talent mais il aura tout de mĂȘme ajoutĂ© quelques trophĂ©es Ă  son palmarĂšs une Coupe d’Afrique des Nations et les Jeux Olympiques avec le Nigeria ainsi qu’une Coupe Intertoto avec le PSG. PrĂ©cision importante, la carte hĂ©ros du nigĂ©rian remplace sa version icone. Liens forts Jonathan Clauss OM, Wilfried Ndidi Leicester City, Abedi PelĂ© hĂ©ros. Sidney Govou, un meneur de jeu français Les supporters de l’Olympique Lyonnais souhaitait ardemment obtenir une carte spĂ©ciale pour Juninho, c’est finalement Sidney Govou qui a Ă©tĂ© choisi par le dĂ©veloppeur amĂ©ricano-canadien. Il faudra donc attendre encore un peu pour voir l’artificier brĂ©silien apparaitre dans un opus de FIFA ou plutĂŽt, d’EA Sports FC. Toutefois, ne dĂ©valorisons pas les performances de Sidney Govou qui est le seul rhodanien Ă  avoir Ă©tĂ© sacrĂ© Ă  sept reprises avec l’OL. Sidney Govou est donc l’ñme d’une equipe qui a outrageusement dominĂ© l’Hexagone dans les annĂ©es 2000. Il compte plus de quatre cents matchs au compteur avec Lyon et a atteint la finale de la Coupe du Monde 2006 avec les Bleus. Un joueur trop sous cotĂ© Ă  nos yeux qui a brillĂ© tantĂŽt dans un couloir, tantĂŽt au poste de meneur de jeu. Liens forts Alexandre Lacazette OL, Patrick Vieira icone, Jean-Pierre Papin hĂ©ros HĂ©ros FUT Bundesliga Un defenseur central bresilien Lucio La Bundesliga est le parent pauvre sur ce FIFA 23 car un seul et unique joueur intĂšgre les FUT Heros mais quel joueur ! Lucimar da Silva Ferreira, plus connu sous le nom de Lucio, est rĂ©guliĂšrement citĂ© parmi les meilleurs dĂ©fenseurs centraux de sa gĂ©nĂ©ration. RĂ©vĂ©lĂ© en Europe sous les couleurs du Bayer Leverkusen, le brĂ©silien a ensuite explosĂ© avec la tunique du Bayern Munich. Rigoureux dans le marquage, rapide et puissant, Lucio disposait aussi d’un excellent jeu de tĂȘte qui lui a permis d’inscrire plusieurs buts sur phase de jeu arrĂȘtĂ©. O Cavalo Ă©tait l’un des dĂ©fenseurs les plus complets qu’ait connu le BrĂ©sil avec qui il totalise cent cinq sĂ©lections. Et que dire de son palmarĂšs tout simplement exceptionnel
 L’Auriverde est champion du monde 2002, vainqueur de la Ligue des Champions 2010 et triple champion de la Bundesliga. En voilĂ  un joueur qui aurait mĂ©ritĂ© de recevoir une carte lĂ©gende. Liens forts Joshua Kimmich Bayern Munich, Roberto Carlos icone, Jurgen Kohler hĂ©ros. HĂ©ros FUT Ekstraklasa WƂodzimierz Smolarek est un attaquant du championnat polonais Soyons honnĂȘte, personne ou presque n’a jamais entendu parler de WƂodzimierz Smolarek. Pourtant, la Pologne ne manque pas de talents avec des joueurs tels que Kazimierz Deyna, Gregorz Lato et Zbigniew Boniek. Joueur emblĂ©matique du Widzew Lodz dans les annĂ©es 80, l’attaquant a Ă©tĂ© champion de Pologne en 1981 et 1982. Il a Ă©galement gagnĂ© la coupe d’Allemagne avec l’Eintracht Francfort en 1988. Le double footballeur polonais de l’annĂ©e aura toutefois connu ses plus belles heures avec la Pologne lors de la Coupe du Monde 1982 en Espagne. En effet, les BiaƂo-czerwoni ont obtenu une trĂšs belle troisiĂšme place en battant l’equipe de France pour le match de classement. La carte de Smolarek arbore l’écusson du championnat polonais de football, une ligue tout aussi mĂ©connue du grand public. AprĂšs tout, un peu de variĂ©tĂ© ne fait pas de mal. Liens forts Kamil Grosicki Pogon Szczecin, Robert Lewandowski FC Barcelone, Piotr Zielinski Naples HĂ©ros FUT Major League Soccer Le milieu offensif de MLS Landon Donovan est dans FIFA 23 Landon Donovan a Ă©tĂ© l’ambassadeur du soccer aux Etats-Unis pendant prĂšs de deux dĂ©cennies. Le natif d’Ontario en Californie a disputĂ© quelques matchs en Europe avec Everton et le Bayer Leverkusen mais c’est en MLS que le milieu offensif a créé sa lĂ©gende. A une Ă©poque oĂč le football Ă©tait encore un sport mineur au pays du baseball et du basketball, Landon Donovan a grandement contribuĂ© a dĂ©veloppĂ© l’image de son sport Ă  l’international et a ouvert la voie aux Giovanni Reyna, Christian Pulisic et autres Tyler Adams. Donovan possĂšde l’un des plus palmarĂšs du soccer avec quatre Gold Cup avec les Etats-Unis et six Coupes MLS avec ses clubs de toujours, le San Jose Earthquakes et le Los Angeles Galaxy. Le californien est d’ailleurs le co-meilleur buteur de la sĂ©lection amĂ©ricaine avec Clint Dempsey, l’autre figure de proue du soccer de ces deux derniĂšres dĂ©cennies. Liens forts Gareth Bale LAFC, Weston McKennie Juventus Turin, Clint Dempsey hĂ©ros. HĂ©ros FUT Saudi Professional League Un duo d’Arabie Saoudite Al-Owairan – Al-Jaber Il existe plusieurs hommes d’un seul club qui sont devenus de vĂ©ritables lĂ©gendes Francesco Totti AS Rome, Ryan Giggs Manchester United ou encore Tony Adams Arsenal. Saeed Al-Owairan est l’un de ces footballeurs qui a portĂ© la mĂȘme tunique tout au long de sa carriĂšre. En effet, le saoudien a disputĂ© toute sa carriĂšre avec les couleurs d’Al Shabab Riyad, un club situĂ© dans la capitale de l’Arabie Saoudite. Le milieu de terrain a ainsi disputĂ© prĂšs de six cents matchs avec son club de toujours et a tout gagnĂ© sur la scĂšne nationale. VĂ©ritable lĂ©gende du football asiatique, al-Owairan est notamment connu pour son but d’anthologie contre la Belgique lors du Mondial 1994. Liens forts Ever Banega Al Shabab, Moussa Marega Al Hilal, Sami Al-Jaber hĂ©ros Liste hĂ©ros FIFA 23 Gardiens Joueur NationalitĂ© Championnat Jorge Campos Mexique Liga BBVA Mexico Jerzy Dudek Pologne Premier League DĂ©fenseurs Joueur NationalitĂ© Championnat Joan Capdevila Espagne LaLiga Ivan Cordoba Colombie Serie A Lucio BrĂ©sil Bundesliga JĂŒrgen Köhler Allemagne Bundesliga Rafael Marquez Mexique LaLiga Ricardo Carvalho Portugal Premier League Milieux Joueur NationalitĂ© Championnat Tomas Brolin SuĂšde Serie A Yaya TourĂ© Cote d’Ivoire Premier League Claudio Marchisio Italie Serie A Freddie Ljungberg SuĂšde Premier League Hidetoshi Nakata Japon Serie A David Ginola France Ligue 1 Harry Kewell Australie Premier League Ji-Sung Park CorĂ©e du Sud Premier League Clint Dempsey Etats-Unis Major League Soccer Lars Ricken Allemagne Bundesliga Aleksandr Mostovoi Russie LaLiga Javier Mascherano Argentine LaLiga Abedi PelĂ© Ghana Ligue 1 Jay-Jay Okocha NigĂ©ria Ligue 1 Saeed Al-Owairan Arabie Saoudite Saudi Professional League Sidney Govou France Ligue 1 Attaquants Joueur NationalitĂ© Championnat Dirk Kuyt Pays-Bas Premier League Joe Cole Angleterre Premier League Jean-Pierre Papin France Ligue 1 Tim Cahill Australie Premier League Wlodzimierz Smolarek Pologne Ekstraklasa Robbie Keane RĂ©publique d’Irlande Premier League Ole-Gunnar Solskjaer NorvĂšge Premier League Sami Al-Jaber Arabie Saoudite Saudi Professional League Landon Donovan Etats-Unis Major League Soccer Mario Gomez Allemagne Bundesliga Fernando Morientes Espagne LaLiga Diego Forlan Uruguay LaLiga Antonio Di Natale Italie Serie A Diego Milito Argentine Serie A Peter Crouch Angleterre Premier League Rudi Voller Allemagne Serie A
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AprĂšs avoir ouvert le pack, les joueurs recevront au hasard l’une des six jeunes superstars de FIFA 22. Quel avantage Twitch prime ? Twitch Prime comprend des jeux bonus, du contenu exclusif dans le jeu, et plus encore. Pour de nombreuses personnes, l’avantage le plus prĂ©cieux d’un abonnement Prime est l’abonnement gratuit Ă  la chaĂźne Twitch qui l’accompagne. Cet avantage prend directement en charge votre streamer prĂ©fĂ©rĂ©. Comment s’abonner Ă  une chaĂźne Twitch avec Prime Gaming ? Comment s’abonner avec Prime Lorsque vous cliquez sur le bouton S’abonner » sur la chaĂźne d’un partenaire, le premier onglet vous indique si vous avez la possibilitĂ© de vous abonner si vous ĂȘtes abonnĂ© Ă  Prime. Choisissez simplement S’abonner gratuitement pour activer votre abonnement Prime. Comment resilier Amazon Prime gratuit ? Il est facile de mettre fin Ă  votre inscription Amazon Prime ou d’annuler votre essai gratuit. Pour annuler l’inscription Amazon Prime AccĂ©dez Ă  Votre compte Amazon Prime. SĂ©lectionnez Mettre Ă  jour, Annuler, etc., puis suivez les instructions Ă  l’écran. Comment se dĂ©sabonner d’Amazon Prime Ligue 1 ? Comment puis- je annuler mon abonnement au Pass Ligue 1 ? AccĂ©dez Ă  Compte et paramĂštres et sĂ©lectionnez ChaĂźnes dans le menu supĂ©rieur. et sĂ©lectionnez ChaĂźnes dans le menu supĂ©rieur. Recherchez l’abonnement que vous souhaitez annuler. SĂ©lectionnez Annuler la chaĂźne et confirmez. Comment annuler Amazon Prime et se faire rembourser ? Amazon Prime voici comment faire pour se dĂ©sabonner et se faire rembourser Allez dans vos ParamĂštres en cliquant sur ce lien. Cliquez sur Fin d’adhĂ©sion, puis une fois encore sur Fin d’adhĂ©sion et optez finalement pour Terminer maintenant. Comment avoir des crĂ©dits gratuits sur FIFA 22 ? FIFA 22 Entrez votre nom d’utilisateur FIFA 22 , choisissez votre plate-forme prĂ©fĂ©rĂ©e et cliquez sur Se connecter ». Vous pouvez aussi le faire avec le compte d’un ami ! Choisissez le montant de Points FIFA & CrĂ©dits FUT que vous souhaitez recevoir. Continuez et patientez quelques minutes. TerminĂ© ! Comment avoir un pack Totw ? Le pack premium TOTW contient des cartes Ă©changeables tandis que les choix de joueurs ne le sont pas. De plus, la division elite en Rivals permet Ă©galement d’obtenir un pack choix joueurs TOTW chaque jeudi matin. Cette carte est non-Ă©changeable. Comment avoir de la chance sur FIFA ? Autre solution, vous orientez vers le DCE Renfort PL. Ce dĂ©fi de crĂ©ation d’équipe est certes moins rĂ©munĂ©rateur en Or rare mais il donne droit Ă  des joueurs exclusivement de Premier League avec un peu de chance vous pouvez tomber sur le gros lot ! Comment avoir une icĂŽne fut 22 ? Le principe est simple, vous devrez rĂ©aliser une sĂ©rie de dĂ©fis dans les modes FUT afin de dĂ©bloquer des jetons » qui sont en fait des cartes de joueurs. Vous pourrez ensuite Ă©changer ces jetons dans des DCE prĂ©vus Ă  cet effet, vous obtiendrez une icĂŽne par DCE complĂ©tĂ©. C’est quoi Twitch prime ? Twitch Prime est une sorte d’abonnement qui offre de nombreux avantages. Pour en bĂ©nĂ©ficier, il suffit de souscrire Ă  un abonnement Amazon Prime. Avec Twitch Prime, vous pouvez obtenir des jeux gratuitement ainsi que des contenus relatifs Ă  des jeux skins ou loots, mais aussi des vidĂ©os en live. Comment s’abonner Ă  une chaĂźne Twitch sans payer ? Comment s’abonner gratuitement Ă  une chaĂźne Twitch ? Il n’est pas possible de s’abonner Ă  une chaĂźne Ă  partir de l’app IOS Twitch . Chaque mois, vous devez revenir sur la chaĂźne pour vous rĂ©abonner pour 30 jours supplĂ©mentaires. Vous pouvez vous abonner mĂȘme quand la chaĂźne ne diffuse pas. Comment activer les abonnement twitch ? AdmissibilitĂ© Ă  l’affiliation Au moins 500 minutes de diffusion au total au cours des 30 derniers jours. Au moins 7 jours uniques de diffusion au cours des 30 derniers jours. Une moyenne de 3 spectateurs simultanĂ©s ou plus au cours des 30 derniers jours. Au moins 50 followers. Comment avoir le Twitch prime gratuit ? Il est possible de demander un rappel pour dĂ©sactiver l’abonnement avant de payer les 24€. Vous avez reçu un mail, il suffit d’aller sur le mail et de copier/coller le lien reçu, normalement vous avez maintenant 3 mois d’amazon prime gratuit ! et donc de 3 mois de Prime Gaming Twitch prime gratuit. 1Z72.
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